عنکبوتها - Spiders

گونه های مختلف عنکبوتها و چرخه زندگی آنها - زهر شناسی - Spiders life cycle

جهت اطلاع و مطالعه بیشتر

جهت اطلاع و مطالعه بیشتر

 

جهت دريافت فايل PDF مقاله زير

اسباب تسمم خیلی زیاد است. تسمم میتواند در
ساحات ملکی یا غیر نظامی و یا ساحات صنعتی بطور
تصادفی و یا قصدی واقع شود. تقریبا یک تعداد قابل
ملاحظه مواد سمی بصورت مستقیم یا غیر مستقیم سالانه
مسئول اضافه تر از یک میلیون مشکلات صحی در تمام
جهان میباشد.
از آنجائیکه یک تعداد زیاد واقعات تسمم مخصوصا در
کشور های جهان سوم راپور داده نمیشود بنا اسنادیکه
در مورد وقوع تسممات در دست است شبیه منظره یک کوه
شناور یخ درمیان بحر است(یعنی صرف یک تعداد کم از
واقعات تسمم راپور داده شده و احصائیه گیری
میگردد). این منظره زمانی بطور بد تر تظاهر میکند
که انکشافات در ساحاتِ تولیدِ مواد کیمیاوی سریع
بوده و ادویه جدید وسیعا تولید میگردد.
امروزه اضافه تر از 9000,000 مواد کیمیاوی با
منشأ طبیعی و مصنوعی در طبیعت وجود دارد که
موجودیت این لِست خود نشان دهنده یک مشکل جدی در
مورد شناخت مواد سمی میباشد.
به هر حال کمتر از 3000 مواد سمی به تنهایی مسئول
اضافه تر از % 95 واقعات تسممی میباشد که راپور
داده شده اند.
معمولترین مستحضرات سمی در هندوستان عبارتند از:
ها یا حشره کش ها، ارگانوفاسفیت ها، Pesticide
کاربامیت ها، هایدروکاربن های کلورین دار،
محصول مصنوعی یک نوع گُل دارای خواص ) Pyrothroide
زهری)، ادویه آرامش بخش،مواد کیمیاوی مشتمل بر
(تیزابها یا اسید های خورنده، و سلفات مس)، الکول،
زهر الحمار یا ،(Datura) توکسین های نباتات مثل داتوره
یک نوع لوبیای زهر آگین)، )Oleander strychnos خرزهره یا
زهر های خانگی(اکثرا مواد پاک کننده که در خانه
ها مورد استفاده قرار میگیرد).
در ابتدأ مورد Aluminum Phosphide زمانیکه
شناسایی قرار گرفت این ماده منحیث یک بازیگر مهم
در ساحه توکسیکولوژی نقش ایفا نمود. مخصوصا در بعضی
ایالات شمالی کشور هندوستان.
از جمله زهر هایی که در تسممات اطفال بیشتر متهم
یا نفت(تیل چراغ) مانند Kerosin میباشند میتوان از
دیزل، پطرول و تیل خاک، همچنان مواد زهری قابل
دسترس در خانه ها مانند ادویه، مواد حشره کش و
2
نباتات زهری که در باغ ها و مزرعه ها موجود است
نام برد.
مرکز معلومات در مورد زهر ها:
صرف نظر ازازدیاد روز افزون ظهور واقعات تسمم که
در سطح جهانی حایز اهمیت است یکی از نکات مهم دیگری
که با ازدیاد واقعات تسمم ارتباط دارد پائین بودن
سطح آگاهی مردم در مورد جدی بودن خطرات زهر ها
میباشد.
سرویس خدمات معلوماتی در مورد زهر ها برای بار اول
درسال 1949 در کشور هالند بوجود آمد. متعاقبا در
سال 1961 سرویس جواب به تیلیفون ها در لندن ایجاد
گردید، که این سرویس در مورد خصوصیات توکسیک یا سمی
مرکبات مستعمل در خانه ها، ساحات زراعتی و
مستحضرات قابل استفاده در تداوی ها، برای کارکنان
صحی و سایر مردم معلومات ارائه مینمود.
در دوم سپتمبر سال 1863 مرکز خدمات ملی دررابطه با
واقع در شهر لندن تأ سیس Guy's سمیات در شفاخانه
گردید. در همین سال در شیکاگو شعبه ساحوی مرکز
معلوماتی در مورد تسممات در یک اکادمی امریکایی
برای اطفال افتتاح شد.
چندی بعد در هرطرف دنیا مراکز همسان بوجود آمد که
هرکدام خدمات با ارزشی را در متابعت با ساختار
جوامع مربوطه با ارائه آگاهی در مورد زهرها وخطرات
مربوط به آا انجام میدادند. این خدمات در بر
گیرنده تأ مین ضروریات بسیار عمده و مهم
توکسیکولوژیک مبنی بر تشخیص و معاونت در عرصه
تداوی مریضان مسموم برای دوکتوران و کارکنان صحی
نیز بود.
در حال حاضر تنها در ایالات متحده امریکا 75 مرکز
راجستر شده و ستندرد در این رابطه موجود است، که
این مراکز هر نوع معلومات را مطابق به سؤالات
مطروحه در مورد تسممات، موضوعات بغرنج
توکسیکولوژیک و محصولات زهری در کمترین زمان تهیه
مینماید.
ناوقت تر از سایر کشور ها پس از یک فاجعهٔ تسمم،
درسال 1994 مرکز معلومات در مورد زهر ها در
واقع در دهلی جدید تأسیس All India انستتیوت علوم طبی
Soft نرم افزار یا (WHO) گردید و سازمان صحی جهان
کمپیوتری را جهت ارائه معلومات در مورد Ware
به منظور استفاده، در (INTOX) زهر ها تحت عنوان
این مرکز تدارک نمود. متعاقبا دو مین مرکز
3
ارائه معلومات در مورد تسممات در انستتیوت
احمد آباد باز شد. (Occupational Health Institute) صحت شغلی
تا اکنون در این رابطه مراکز متعددی در سایر بخش
. های کشور هندوستان تأسیس گریده است 3
در ایرلند، هسپانیا و هالند مراکز تسمم در
انضمام با لابراتوار تشخیصیه وجود دارد حالانکه در
امریکا این خدمات بصورت غیر وابسته یا مجزا از
لابراتوار تشخیصیه فعالیت مینمایند.
در انگلستان، فرانسه و جرمنی این مراکز
بطور وابسته با یونت های تداوی تسممات حاد و همچنان
لابراتوار های تشخیصیه فعالیت مینمایند.
در عصر حاضر بر علاوه هندوستان یکتعداد دیگر
کشور های آسیایی مانند کشورهای واقع در بحرآرام
مانند؛ آسترالیا، زیلاند جدید، اندونیزیا، سنگاپور،
فلیپین، هانگ کانگ، سریلانکا، همچنان کشور هایی چون
پاکستان، ایران و ترکیه نیز مراکز ارائه معلومات
درباره تسممات را تأسیس نموده اند.
از جمله ممالک امریکای لاتین کشور برازیل
دارای 30 مرکز، تحت این عنوان بوده که مصروف ارائه
خدمات در این رابطه میباشند. در حالیکه یوروگوای
صرف یک مرکز خوب و مجهز به این منظور ایجاد کرده
است.
قابل ذکر است که تعداد محدودی از کشور های
افریقایی به جزٔ ازیک تعداد کشور های واقع در جنوب
و کینیا، دارای مراکز ذکر Zimbabwe افریقا، مانند
شده میباشند.
ممالکی مانند روسیه، چین وبعضی از ممالک اروپای
شرقی تا هنوز به نبود چنین مراکز روبرو هستند. اما
این ممالک نیز در تلاش ایجاد و تأسیس مراکز ارائه
معلومات در مورد زهر ها و تسممات میباشند.
ایجاد به موقع مراکز عاجل و تداوی تسممات و ارائه
معلومات و توصیه ها از طریق تماس تیلیفونی در مورد
تمام انواع زهر ها برای تمام کسانیکه در نتیجه مصرف
یک ماده سمی( در هر سنی که قرار دارند)، متأثر
گردیده اند خیلی مفید واقع گردیده است و کمک و
تداوی به موقع را دراین عرصه انسجام بخشیده است.
این سمیات شامل زهر های قابل بلع، محصولات زهر آگین
موجود در خانه ها، ومصرف دوز ها یا مقادیر بلند
ادویه که جهت تداوی ها بکار میروند، ادویه غیرمجاز
یا غیر قانونی ، ادویه مستعمل در ساحات وترنری،
مواد کیمیاوی زهر آگین موجود در ساحه کار یا سایر
مکاایی که شخص با آن در تماس است، صنایع آمیخته با
4
خطر، مار گزیدگی، عنکبوت گزیدگی و یا گزش سایر
خزندگان زهری، نباتات و سمارق های زهری میباشد.
هنگامیکه یک تماس تیلفونی در مورد یک واقعه تسمم در
یافت گردید متخصصی که درمورد زهر یا تسمم باید
معلومات ارائه نماید با اخذ یک تاریخچه از زبان
تیلفون کننده معلومات لازمه را مبنی بر جلوگیری از
پیشرفت ووخامت تسمم فراهم نموده و تداوی را در
محدوده امکانات توصیه مینماید و در صورتی که لازم
بداند بخاطر ارائه کمک های حمایوی و توجه طبی، مریض
را به مرکز تداوی تسممات رهنمایی نموده و ریفر
مینماید.
راجع ساختن مریض مسموم به مراکز دارای امکانات خوب
حمایوی یا حفاظتی زمانی صورت میپذیرد که تیلیفون
ناوقت تر صورت گرفته باشد، و نیز بخاطر تعقیب یا
مریض توسط تیلیفون برای ارزیابی پیشرفت Follow up
تسمم، کمک های حمایوی ادامه داده میشود. همچنان
توصیه های اضافی کمک کننده تا وقتی که تمام مشکلات
طبی مرتبط با تسمم در نزد مریض رفع گردد تدارک
گردیده و معلومات حاصله از زمان آغاز تماس تیلیفونی
الی نتیجه ایی آن در اوراق ثبت واقعات که بصورت
ستندرد قبلاً تهیه گردیده است یادداشت میگردد، و
اسنادیکه از نظر کمیت خانه پری گردیده است جمع آوری
میگردد.
این کاغذ شکل یک پرسشنامه را داشته و خانه
های آن که هر کدام در رابطه به سوالات مشخص تهیه
گردیده است توسط رنگ سیاه نشانی میشود. اسناد تهیه
شده بصورت پریودیک یا دوره یی توسط متخصصین مربوطه
تحلیل، و همچنان از نظر کیفیت جهت کسب اطمینان توسط
متخصصین مربوطه کنترول میگردد.
یک مرکز تیپیک تسمم ساحوی که در یک پوهنتون
طبی یا شفاخانه تدریسی قرار دارد و برای یک اجتماع
چهار میلیون نفری خدمت میکند سالانه در حدود 35000
واقعات معروضیت انساا را به سمیات مختلف ثبت نموده
است.
تشکیل یک مرکز تیپیک تسمم قرار ذیل است:
اداره کننده یا دایرکتر). )Physician - یک نفر داکتر یا
- حد متوسط 10 نفر متخصص معلومات دهنده در مورد
تسممات.
- یک نفر سکرتر.
- تعدادی از افراد گماشته شده از طرف دایرکتر اداره
جهت تبلیغ و تدریس در بین مردم.
متخصص ارائه کننده معلومات در باره
تسممات همه روزه با والدین، والدین والدین، تنظیم
5
کننده محافظت اطفال، فارمسست ها، امبولانس ها،
مسئولین تصدی های صنعتی آگنده از خطرات شایع، نرس
Neonatology ها و پرسونل تمام ساحات پرکتیکی طبی از
الی مسایل مربوط به پیری و طبابت کلینیکی وتا به
مذاکره نموده و به آا در (ICU) یونت مراقبت جدی
زمینه های مختلف مربوط به توکسیکولوژی مشوره داده و
تبادل نظر مینماید.
نزدیک به % 75 از واقعات تسممی راپور داده
شده به مراکز تسممات، توسط مشوره های تیلیفونی
بدون داشتن کدام مصرف اضافی و غیر ضروری برای سیستم
مراقبت های صحی بطور کلی و مؤثر تداوی گردیده است
که این خود نقش مثبت ایجاد همچو یک سیستم را در
ساختار جامعه طبی هر کشور نشان میدهد.
مرگ و میر از سبب تسمم:
این پدیده، نظر به زهر های قابل دسترس و
مواجه شدن آا از یک کشور تا کشور دیگری متفاوت
است و همچنان میتواند مرتبط به سطح آگاهی مردم در
مورد تسممات، دسترسی به سهولت های تداوی و موجودیت
یا عدم موجودیت اشخاص با کیفیت در عرصه تشخیص و
تداوی تسممات باشد، چنانچه مرگ و میر از باعث
تأثیرات ناگوار مواد زهری در کشور های انکشاف
1 میباشد در حالیکه - یافته معادل یا پائینتر از % 2
اختلاف با ارقام ذکر شده در کشور هندوستان تکان
دهنده است، یعنی به مراتب بالا تراز رقم فوق
15 فیصد 4 قربانیان تسممات را اطفال - الذکراست، که 35
زیر 15 سال تشکیل میدهد و اکثر این تسممات بطور
تصادفی بوقوع میپیوندد. اما خوشبختانه مرگ و میر
کمتری را در قبال دارد. از طرف دیگر بیشترین واقعات
را تسمم به منظور خود کشی در افراد بالاتر از 15
ساله تشکیل میدهد که توأم با مرگ و میر وفنا پذیری
نسبتا بالاتری میباشد.
در واقعات تسمم هنگامیکه طبیب حضور می یابد،
باید در مورد وضعیت شعوری قربانی استجواب نماید.
اما بدبختانه در واقعات متعدد تسمم پیش بینی نمودن
انذار یک واقعه تسممی خیلی دشوار میباشد که علل
متعددی در این رابطه وجود دارد.
در یک تعداد قابل ملاحظه واقعات، طبیب در مورد
طبیعت حقیقی زهر مصرف شده توسط مریض آگاهی نمیداشته
باشد. همچنان دریکتعداد دیگر واقعات امکان دارد
چندین نوع ادویه یا مواد زهری درمسمومیت دخیل بوده
وبصورت اشتراکی باعث تسمم شده باشد. در این واقعات
نزد طبیب حتی اگر طبیعت حقیقی یک نوع واحدی از
مجموع مواد زهری مصرف شده و دوز یا مقدار آن نیز
6
معلوم باشد با آم طبیب قادر به ابراز نظر در مورد
سمیت آن بوده نمیتواند، اما داشتن معلومات در مورد
انواع مختلف زهرهایی که بصورت اشتراکی در یک واقعه
تسممی ذیدخل اند میتواند وضع را به ترتیب، بهبود
بخشد. داشتن نظریات و دانش وسیع در مورد خواص مواد
زهری، به طبیبان کمک میکند تا برای معالجه مریضان
مسموم گام های مثمری بردارند.
چون تا اندازه یی در مورد طبیعت خطرناک مواد سمی
مختلف معلومات قابل دسترس است، یک سیستم تعین درجه
در تسممات شایع وجود دارد. بلند ( Toxicity Rating ) سمیت
ترین درجه سمیت برای یک بخش خاصی از مستحضرات سمی در
یک محدوده یی ازدرجه 1 الی 6 دارای بیشترین قدرت زهری
1) توضیح گردیده است. - میباشد. این مطلب در جدول( 1
این سیستم تعین درجه قدرت سمیات یا در
موارد مرگ و میر از باعث مصرف زهر هایی که باعث
تسممات حاد میشوند و به دوز واحد از طریق فمی به
مصرف رسیده باشند نیز قابل تطبیق است.
در واقعات تسمم با محصولات کیمیاوی تجارتی
که یک مغلقی از چندین ماده توکسیک بوده میتواند،
نیز ممکن است انواع متعدد مستحضرات زهری در پروسه
تسمم شامل باشد. بنا ضرورت است تا در قدم اول حد
اقل در مورد درجه سمیت یکی از مواد شامل در این
مغلق معلومات تهیه گردد سپس در مورد درجه سمیت هر یک
از مواد شامل در آن تحقیق صورت گیرد و قدرت زهری آن
تعین شود و دراین میان بالای نوع خاصی از سمیات
موجود در مرکب ذکر شده که دارای در جه سمیت قوی تر
است توجه خاص مبذول گردد.
Toxicity Rating 1 درجه سمیت یا - جدول 1
مقدار کشنده معمولی
(Usual fatal dose)
درجه سمیت
کمتراز 5 ملی گرام فی
کیلوگرام وزن بدن
Super 6 (فوق العاده سمی یا
(toxic
5 الی 50 ملی گرام فی
کیلوگرام وزن بدن
Extremely 5 (شدیدا سمی یا
(toxic
51 الی 500 ملی گرام فی
کیلوگرام وزن بدن
(Very toxic 4 (بسیار سمی یا
501 ملی گرام الی 5 گرام فی
کیلوگرام وزن بدن
Moderately 3 (نسبتا سمی یا
(toxic
1 الی 15 گرام فی کیلو
گرام وزن بدن
Slightly 2 (خفیفا سمی یا
(toxic
7
اضافه تراز 15 گرام فی
کیلو گرام وزن بدن
1 (عملا غیر سمی یا
(Practically non toxic
Usual در جه سمی بودن یک دوا را دوز معمول مهلک یا
میگویند، و این مقدار یا دوز را به (UFD)Fatal Dose
اساس تظاهراتی که بعد از تجویز آن در حیوانات تجربوی
بوجود می آید و نیز شواهدی که از احصائیه گیری
وقوعات مسمومیت های انسانی بواسطه ادویه استعمال
شده بوجود می آید تعین مینماید.
یا دوز کشنده معمولی ادویه به اساس مصرف (UFD)
مقدار مهلک یا کشنده آن که معمولا مصرف این مقدار
خیلی ها جزئی میباشد تحریر میگردد. مثلا در صورتی
(Lethal Dose) که مصرف مقدارمهلک یا کشنده یک دوا
باعث مسمومیت % 50 حیواناتی که تحت تجربه قرار دارند
تحریر میشود. قابل ذکر است (LD گردیده باشد بشکل ( 50
سمیات یا دوا های ذکر شده UFD که دوز های کشنده یا
در این کتاب به همین ترتیب تحریر گردیده است.
ملاحظات تشخیصیه:
یک واقعه تسمم میتواند توسط طبیب ویادر شفاخانه با
در نظر داشت تظاهرات آن به طریقه های مختلف ارائه
گردد.
عمدتا چهارنوع تظاهرات برای ارائه تسمم در نظر
گرفته شده است:
بوسیله یک میزان بزرگ :Fulminant -1 شکل صاعقوی یا
مواد زهری بمیان آمده و مرگ به سرعت رُخ میدهد. در
بعضی مواقع بدون ظهور اعراض قبلی دفعتا نزد
تظاهر مینماید. (Collaps) مریض کولاپس
بوسیله مصرف یک دوز واحد ویا :Acute -2 شکل حاد یا
مقادیر کشنده مواد زهری در یک مدت زمان کوتاه
تولید میشود. شروع اعراض اکثرا ناگهانی میباشد.
1 یک منبع خوب برای دریافت عاجل دوز های - جدول 2
مستحضرات معمول سمی میباشد. UFD معمول کشنده یا
اسیتایل سالیسیلیک
(Aspirin) اسید
15 الی 20 گرام
نمک سیاناید 200 تا 300
ملی گرام
میتانول 60 تا 250 ملی
لیتر
Acid - ( اسید(منرال
(menral)
10 الی 15 ملی لیتر
50 تا (Datura) داتوره
75 دانه
مورفین 200 ملی گرام
یا ریشه Aconite(Root)
زهری- تاج الملوک(
1- ملی (aconitum napelus
گرام.
15 الی 30 ملی -DDT
گرام
نیکوتین 60 ملی گرام
الومینیم فوسفاید
3 (Aluminum Phosphide)
گرام
5 تا (Oleander) یک گرام خر زهره Diazinon
15 برگ ویا 15 ملی گرام
ریشه آن
8
ارسینیک ترای اوکساید
250 ملی گرام
ایتانول 5 الی 8 گرام
فی کیلو گرام وزن بدن
500 ملی ( Opium) تریاک
گرام
Ethylene glycol اتروپین 10 ملی گرام ضد یخ یا
100 ملی لیتر
کلورین های عضوی بجز از
-DDT و Lindane زیزفون
2تا 6 ملی گرام
باربیتورات های دارای
تأثیرات طولانی- 3 گرام
فورم الدیهاید- 30 تا
60 ملی لیتر
اوکزالیک اسید- 15 تا
20 ملی گرام
باربیتورات های دارای
تأثیرات کوتاه 1 الی 2
گرام
هیروئین 50 ملی گرام پاراستامول 12 الی 20
گرام
بنزین – 15 تا 20 ملی
لیتر
آهن- 200 ملی گرام فی
کیلو گرام وزن بدن
100 ملی گرام Parathion
کاربولیک اسید(فینول)
15 الی 20 ملی لیتر
ایزوپروپانول 200 تا
250 ملی لیتر
فاسفورس 60 تا 120 ملی
گرام
5 الی 10 (Castor) کرچک
تخم یا دانه
10 گرام سترکنین 50 تا 100 ملی - Lead acetate
گرام
کوکائین 1 تا 2 گرام
100 ملی گرام TEPP 15 تا 30 کرام Lindane
Thallium (salt) 1 گرام نمک تالیوم - Malathion سلفات مس 30 گرام
1گرام
60 ملی (curare) کیورار
گرام
1 تا 2 Mercuric acid
گرام
به تعقیب مصرف مقادیریا : Chronic -3 شکل مزمن یا
دوز های کوچک برای مدت طولانی تولید میشود. در
این شکل شروع اعراض تسمم غافلگیرانه است.
در این شکل اعراض تسمم : Sub acute -4 شکل تحت الحاد یا
حاد و مزمن مشترکا موجود میباشد.
در اکثر واقعات نزد مریض مسموم یکی یا بیشتر از
حالات ذیل موجود میباشد:
ضیاع شعور. 􀂃
انحطاط تنفسی/ قلبی وعایی 􀂃
تفریط حرارت 􀂃
اختلاج 􀂃
بی نظمی های قلبی 􀂃
مصرف زهر های مختلف و ادویه جات مختلف
بالای حدقات چشم ها تأثیر گذار بوده و یکی از دو
یا تنگ شدن و دیگری (Miosis) پدیده ذیل را که یکی آن
یا توسع بیش از حد حدقات را بار می آورد. Mydriasis
یا Nystagmus یکتعداد دیگر از مواد سمی باعث ایجاد
حرکات غیر ارادی چشم ها گردیده که ین مطلب در جدول
1 توضیح داده شده. -3
1 تأثیرات سموم بالای حدقات چشم ها. - جدول 3
Miosis Mydriasis Nystagmus
الکول
باربیتورات
الکول(منحصر با
حالات کوما) باربیتورات ها
بنزودیازیپین ها
9
ها
کاربامازیپین
فین سیکلیدین
فینیتوئین
امفیتامین
ادویه ضد
هستامین
کاربن مونو
اکساید
کوکائین
سیاناید
داتوره(
اتروپین)
ایفیدرین
کافیئین
کاربامیت ها
کاربولیک اسید
(فینول)
کلونیدین
میتایل دوپا
نیکوتین
اوپیات ها
اورگانو فاسفیت ها
یا Para sympato mimetic
ادویه وابسته به سیستم
پارا سیمپاتیک
بعضی از زهر ها دارای بوی مشخص میباشند که ممکن است
در اطراف مریض مسموم قابل استشمام باشد، بخصوص در
تنفس مریض میتواند حس گردد. مثال های مهم این نوع
1 توضیح گردیده است. - زهرها در جدول 4
1 بوی های مخصوصی که از باعث سموم تولید میشود. - جدول 4
ماده زهری (Odour) بوی
بوی اسیتون یا مشبه به
بوی سیب
کلوروفورم، ایتانول،
ایزوپروپانول، لاک
.(Lacquer) والکول
بوی تند و سوزاننده،
مانند بوی سیب و امرود
کلورال هایدریت و
پارالدیهاید
بوی بادام تلخ سیاناید
بوی ریسمان سوخته چرس( ماری جوانا)
بوی گاز ذغال کاربن مونو اکساید
بوی مواد ضد عفونی یا
بوی شفاخانه
کاربولیک اسید، کریزوت
(Cresote)
بوی سیر ارسینیک، دای میتایل
سلفوکساید، ارگانوفاسفیت
ها، فاسفورس، سیلینیوم،
تیلوریوم، تالیوم
گلوله های
نفتالین(درکمود ها از
آن برای از بین بردن
تعفن استفاده میشود)
کامفور، نفتالین
بوی پوسیدگی یا بوی
ماهی خام(خام بوی)
الومونیوم فوسفاید،
فوسفاید جست یا
مرگ موش). )ZincPhosphid
10
بوی تخم گندیده کاربن دای سلفاید، دای
هایدروجن ،(disulfiram) سلفیرم
N- ، سلفاید، مرکپتان
.Acethylcysteine
بوی رنگ یا پالش بوت نایتروبنزین
بوی سرکه اسیتیک اسید
(بوی یک نوع گل که در
امریکای جنوبی میروید
و از آن روغن استحصال
میشود که بنام
یاد میگردد. Wintegreen
میتایل سالیسیلات
مراقبت عمومی تسمم:
یا ثبات بخشیدن: در بررسی مقدماتی یا Stabilization
مشاهده ابتدائی در صورتیکه پرابلم ها یا مشکلات
تهدید کننده حیات موجود باشد جهت اصلاح آن اقدام
،(Air way) صورت گرفته و باید توجه خاص به طرق هوائی
و انحطاط سیستم (Circulation) دوران خون ،(Breathing) تنفس
صورت گیرد. احیا سازی ،(Depression of CNS ) عصبی مرکزی
نشان (ABCD) و توجه در موارد فوق را بطور مخفف به
میدهند.
اگر وضعیت عمومی مریض بحرانی :Evaluation ارزیابی یا
نباشد، همچنان دارای شعور کامل وبیدار بوده، طرز
تکلم طبیعی داشته و نبض وی نارمل باشد، معاینات
فزیکی نزدش تکمیل گردد.
با در نظر داشت وضعیت عمومی و سلوک مریض تأکید
بیشتر باید برای اجرای تداوی حماویوی یا محافظه
کارانه صورت گیرد.
منظور اصلی :Decontamination پاک کردن از آلودگی یا
از این پاکسازی شستشو و پاکسازی چشم ها وجلد از
ملوثیت با مواد زهر آگین که به تماس نواحی
مذکورآمده است و همچنان خارج ساخت محتوی معده و
میباشد. Active Charcoal تطبیق کاربن فعال یا
برطرف ساختن زهر: این عملیه ارتباط به وضعیت عمومی
مریض دارد که بوسیله انجام دادن تنبیه دیوریزس یا
ازدیاد بخشیدن اطراح ادرار، اجرای دیالیز پریتوانی
ونیز هیمودیالیز و پروفیوژن دموی و غیره صورت
میگیرد.
تطبیق انتی دوت: بد بختانه برای کمتر از % 5 زهر ها
انتی دوت قابل دسترس است که این خود یک چالش بزرگ
در عرصه تداوی ونجات مریضان مسموم میباشد.
11
مراقبت های روانی و نرسنگ: مراقبت عمومی نرسنگ در
احیای مجدد یک واقعه تسمم فوق العاده حایزاهمیت است،
خاصتا برای مریضانی که در حالت کوماتوز قرار
دارند و یا آنعده اشخاصیکه بوسیله تأثیرات مواد
زهری ناتوان گردیده اند. از آنجائیکه بعضی واقعات،
تسمم یک فکتور زمینه ساز برای بروز امراض روانی
نزد شخص میباشد، با در نظر داشت این موضوع ضرورت
دوامدار و Follow up است تا مریض مورد پیگیری یا
منظم طبی قرار گیرد. چنانچه بعضی اوقات پس از
حادثه مسمومیت واقعات خودکشی، بوسیله گرفتن مقدار
بلند ادویه بملاحظه رسیده است.
یکی از :Stabilization & Evaluation ثبات بخشیدن و ازریابی
فوریت های کلینیکی نیاز به تهویه میباشد که باید
فورا و بطور عاجل نزد مریض انجام پذیرد، اما
مؤثریت مطلق تهویه میخانیکی میتواند پس از ارزیابی
و اندازه نمودن گاز های خون تعین گردد. بطورمثال در
صورتیکه کاربن دای اوکساید زیاد تر از 45 ملی متر
6) و هایپوکسیا کمتر Kpa یا PaCo2>45mmHg) ستون سیماب
( 9.3Kpa یا PaO2<70mmHg) از 70 ملی متر ستون سیماب
Face باشد شروع تطبیق اکسیجن به فشار معین بوسیله
برای اجرای تهویه میخانیکی کمک کننده است. mask
یک میتود ساده جهت حمایه وضعیت سیستم تنفسی
عبارت از تعین حجم اصغری تنفسی فی دقیقه بوسیله
میباشد. اگر حجم اضافه تر از 4 لیتر فی Spiro meter
دقیقه باشد مریض به تهویه میخانیکی نیاز ندارد.
به هر ترتیب، باید خاطر نشان ساخت که
وظایف تنفسی میتواند هر لحظه به اختلال مواجه شده و
یا دفعتا وخیم تر گردد.
1 یکتعداد مستحضراتی که علل - در جدول 5
واضح انحطاط تنفسی را تشکیل میدهد لست گردیده که در
این لست یکتعداد ادویه مانند؛ اتروپین، آمفتامین،
کوکائین وسالیسلات ها که میتوانند مرکز تنفسی را
تنبیه نماید نیز شامل میباشد، قرار ذیل:
1 انحطاط دهندگان توکسیک یا زهری سیستم تنفسی - جدول 5
عدم کفایه مرکزتنفس عدم کفایه عضلات تنفسی
ادویه ضد
انحطاط
دماغی.
ادویه انتی سایکوتیک.
ایتانول.
اوپیات ها.
ادویه آرامش بخش.
مستحضرات ی کننده
عصبی عضلی مانند
نیکوتین
اورگانوفاسفیت ها.
تسمم با حلزون ها.
ماز گزیدگی(خصوصا مار
کبرا).
12
سترکنین.
تعداد زیادی از ادویه تغیرات در تعداد
1 ذکر - نبض و فشار خون را باعث میشود که در جدول 6
گردیده است.
1 دوا هایی که تشوشات نبض و فشار خون را در - جدول 6
بال دارند.
تسریع حرکات
قلبی با فشار
نارمل
Tachycardia&
Normotension
تسریع
حرکات قلبی
با تفریط
فشارخون
Tachycardia&
Hypotension
تسریع
حرکات قلبی
و فرط فشار
خون
Tachycardia&
Hypertension
بطائت
حرکات قلبی
و تفریط
فشارخون
Bradycardia&
Hypotension
بطائت
حرکات قلبی
و فرط
فشارخون
Bradycardia&
Hypertension
ادویه ضد
هستامین، چرس،
اتروپین ،Lomotil
و دایفینوکسیلات،
تایروکسین
کاربن مونو
،Co اکساید
سیاناید،فنوت
یازین،
تیوفیلین
افتامین،
کوکائین،
فین
سیکلیدین،
فینایل
پروپانول
امین
کلونیدین،
،Livodopa
،(MAOIs)
فاسفیتهای
عضوی،
اوپیات ها،
ادویه ضد
انحطاطی سه
حلقوی
فینایل
پرووپانول
امین
کوما یکی از اختلاطات بسیار مهم در حالت
تسمم حاد است که توسط یک تعداد از مستحضرات بوجود
1 مراجعه نمائید). - آمده میتواند (به جدول 7
1 نشاندهنده علل توکسیک حالت کوما میباشد - جدول 7
-1 عدم کفایه اکسیجن.
تشوش نصب اکسیحن ر خون و انساج، که توسط مستحضرات ذیل بوجود می -A
آید:
کاربن مونو اکساید، مستحضراتی که باعث تشکل میت هیموگلوبین میشود،
نایتریت ها. ،Chlorates ،Anylin dyes ، اسیتانیلید
تشوش در مقدار اکسیجن اتمسفیر که توسط مستحضرات ذیل بوجود می آید: -B
کاربن دای اکساید، بیتان، پروپان، میتان، دای نایتروفینول.
:(Acidosis) -2 اسیدوزس
ضد یخ یا انتی فریز( ایتایلین گلایکول)، ایزو پروپانول، میتانول،
پارالدیهاید، سالیسیلات ها.
-3 انحطاط سیستم عصبی مرکزی:
- الکول ها(ایتانول، میتانول، ایزوپروپانول)
- ادویه ضد اختلاج
13
- ادویه ضد انحطاطدماغی
- ادویه ضد هستامین
- باربیتورات ها
- بنزودیازیپین ها
- بروماید ها
- کلورال هایدریت
- اوپیات ها
- فینوتیازین
:(Hypoglycemia ) -4 تنقیص سویه گلوکوز خون
- ایتانول
- ادویه پائین آورنده سویه گلوکوزخون مانند انسولین
- ایزونیازید
- سالیسیلات
:Enzyme inhibition -5 ﻧﻬی انزایم ها
- سیاناید
- فلزات ثقیل
- اورگانو فاسفیت ها
Post-ictal -6
- امفتامین
- کوکائین
- هایدرو کاربن های کلورین دار
- مواد برسام آور
- اعراض بعد از قطع الکول(ترک الکول)، ادویه آرامش بخش وغیره
-7 سائر اسباب
- تسمم غذایی
- سمارق ها، حلزون ها وغیره
- مار گزیدگی
Modified from Ellenhorn MJ.Medial Toxicology: Diagnosis and Treatment of human poisoning 2nd
p18., Baltimore USA, Williams an Wilkins,1997,Edn
دونویسنده) اسناد ونتایج ) Goldfrank و Hoffman
تداوی های مریضان مسموم کوماتوز را که طی سالهای
1966 الی 1994 جمع آوری گردیده بود مورد مطالعه قرار
دادند. بالاخره به یک نتیجه عاقلانه یا منطقی دستیاب
گردیدند که دراکثریت واقعات تسمم در حقیقت ماده
مسئول که باعث تسمم گردیده است نا شناخته میماند
(شناسائی شده نمیتواند).
یا پادزهرذیل بنام (Anti dote) سه انتی دوت
یاد میگردد که مشتمل بر Coma cocktail محلول کوما یا
اجزای ذیل میباشد:
-1 محلول دِکستروز % 5 به مقدار 100 ملی لیتر
بمقدار 100 ملی گرام B -2 تیامین یا ویتامین 1
الی 2 ملی گرام Naloxane -3
که تمام آا بشکل وریدی داده میشود.
توصیه Thiamin یا B برای اطفاال ویتامین 1
نمیشود، همچنان درصورت تطبیق دکستروز برای اطفال باید
.(20% - دقیق بود(% 25
14
درصورتیکه درتطبیق وریدی محلول فوق مشکلی
موجود باشد نالوکسان را میتوان بصورت داخل عضلی
وحتی داخل شزنی تطبیق نمود.
برای یک Coma cocktail دلیل قطعی تطبیق
مریض مسموم که در حالت کوماتوز قرار دارد زمانی
منطقی است که هوئیت زهر مصرف شده توسط شخص مسموم
نا شناخته باشد. این واقعات شامل گرفتن مقدار بلند
اوپیات ها، الکول وموادی که باعث هایپوگلایسیمیا
میگردند میباشد. در یکتعداد از واقعات مشخصا مواد فوق الذکر با وجودیکه حتی در حادثه تسمم
ذیدخل نباشند با آم تطبیق هریک از انتی دوت های
جهت تداوی نسبتا بی Coma cocktail ذکر شده در محلول
ضرر است.
Coma نبایدجزٔ محلول ( Physiostagmin) فزیوستگمین
باشد. زیرا با وجودیکه فزیوستگمین انتی دوت cocktail
مستحضرات انتی کولینرجیک است. با آم تطبیق آن در
مریضانیکه از باعث مصرف مقادیر زیاد ادویه انتی
کولینرجیک، به کوما معروض گردیده اند مؤثر نبوده،
بر علاوه مؤلد عوارض جانبی زیاد بخصوص اختلاج بوده
میتواند.
در واقعاتی که علایم واضح تسمم ناشی از مصرف
مقدار بلند ادویه انتی کولینرجیک موجود باشد،
2 از mg تطبیق فزیوستگمین بصورت جداگانه، بمقدار
0.25 برای اطفال mg طریق وریدی برای کاهلان و بمقدار
استطباب دارد.
در واقعات اسیدوزس میتابولیک دریافت حاصل
عبارت است anion gap» . ضروری شمرده میشود anion gap جمع
از حاصل تفریق حاصل جمع آیون های مثبت سودیم
وپوتاشیم و حاصل جمع آیون های منفی کلوراید و بای
کاربونات، در صورتیکه این آیون ها به ملی ایکولانت
.« فی لیتر اندازه گیری شده باشد
قرار ذیل جمع میشود: Anion gap
Na+ + K+ – (HCo3 + Cl)
فرضا اگرغلظت یون کلوراید 110 ملی ایکولانت فی لیتر
وغلظت بای کاربونات 22 ملی ایکولانت فی لیتر است،
همچنان غلظت یون سودیم 148 ملی ایکولانت فی لیتر و
غلظت یون پوتاسیم 6 ملی ایکولانت فی لیتر در یک محلول
قرار ذیل محاسبه anion gap باشد، به اساس فورمول فوق
میگردد.
15
(6 + 148) – (110 + 22) = 154 – 132 = 22 anion gap
محلول فوق ملی مول فی لیتر میباشد. anion gap پس
قرار ذیل میاشد: anion gap ارزیابی طبیعی یا نارمل
140 – (24 + 104) = 12 mmol/lit
در خون 12 الی 16 ملی مول فی anion gap اندازه طبیعی
لیتر میباشد.
بزرگتر از 20 ملی مول فی anion gap در صورتیکه
سیروم و تراکم بای PH لیتر باشد بدون توجه به
کاربونات در آن، اسیدوز میتابولیک موجود است.
توأم anion gap واقعات زیاد تسمم با افزایش
یاد میشود، Gap acidosis است که این واقعات بنام
بدون تغیر anion gap درحالیکه در یکتعداد دیگر تسممات
یا anion gap باقی میماند که بنام اسیدوز بدون تغیر
یاد میشود. Non gap acidosis
1 نشان - اسباب معمول تشوشات اسید و بیز در جدول 8
داده شده است.
میباشد Base و Acid 1 نشاندهنده اسباب اختلالات - جدول 8
Type of نوع اختلال
disorder
Causes اسباب
الکلوز حاد تنفسی
اظطراب، هایپوکسی، امراض ریوی، امراض
سیستم عصبی مرکزی، حاملکی، انسفالوپاتی
کبدی، ادویه مانند؛ سالیسیلات ها،
ها، پروجسترون وغیره. Catecholamine
اسیدوز حاد تنفسی
انحطاط سیستم عصبی مرکزی، انسداد حاد
طرق تنفسی، نقیصه های عصبی عضلی(میوپتی
ها ونیوروپتی ها)، پنومونیای وخیم ویا
ادیمای ریوی، محدود شدن حرکات تنفسی (در
نتیجه تراکم هوا در جوف پلورا یا
پنوموتوراکس ویا تراکم خون در جوف
پلورا یا هیموتوراکس.
اسیدوز مزمن
میتابولیک توأم با
زیان میتابولیک
امراض مزمن ریوی، نقیصه های مزمن عصبی
عضلی و انحطاط مرکز تنفسی.
الکلوز میتابولیک با مقدارنارمل با مقدار پائین
16
بلند کلوراید
Cushing’s بولی
، disease
،Conn’syndrome
مصرف ستروئید ها،
مصرف دیوریتیک
ها و مصرف مقدار
بلند قلوی ها.
کلوراید بولی
استفراغاات، سابقه
استفاده از دیوریتیک،
بعد از یک حادثه
افزایش مقدار کاربن
دای اوکساید درخون
شریانی یا
postHypercapnia
اسیدوز میتابولیک
s
Non gap
اسهالات، اسیدوز
تیوبولیر کلیوی،
ی کننده های
انزایم کاربونیک
اایدراز ، بعد
از یک حادثه
تفریط مقدار
کاربن دای
اوکساید درخون
شریانی یا
،Post Hypocapnia
و Iodism ،Bromism
Hyperkalemia
ثانوی.
Gap*
میتانول، افزایش سویه
یوریای خون، مرض شکر،
پارالدیهاید،
فینورامین، لکتیک
اسیدوزس با منشأ نا
معلوم، آهن،
ایزونیازید
ایتانول، سالیسیلات
ها، مایعات حل کننده
فاقگی.
به حافظه سپرد MUDPIES - *اسباب مهم را میتوان با مخفف
رفع آلودگی از زهر یا از بین بردن ملوثیت
:(decontamination)
میتود های متعددی جهت رفع آلودگی از زهر یا پاک
کردن ملوثیت از طرق معدی معایی وجود دارد قرار
ذیل:
-1 تنبیه استفراغ.
-2 شستشوی معده.
-3 تخلیه نمودن.
-4 تطبیق کاربن فعال.
-5 جاری ساختن آب بطور وسیع ویا آبیاری امعأ.
(Emesis) تنبیه استفراغ -I
یگانه میتود قابل توصیه برای یک مریض مسموم
syrup- ) ipecacuanha جهت تنبیه استفراغ، تطبیق شربت
میباشد، اما متأسفانه تولید یا استحصال این (ipecac
شربت به آسانی صورت گرفته نمیتواند، بنا کمتر قابل
دسترس است.
17
ریشه های یک نوع Ipicac منابع بدست آرودن
یاد میشود، Shurb درخت توت(توت فرنگی) که بنام
acuminata و Cephalis ipecacuanha میباشد. نام لاتین آن
میباشد و در بنگال غربی(یک ایالت از کشور Cephalis
هندوستان) میروید.
emetine ،Cephaeline مواد فعال در این شربت عبارتند از
میباشد. psychotrine و مشتقات
استطبابات
مریضان مسمومی که دارای وضعیت شعوری کامل
6 ساعت - بوده و از بلع مواد زهری مدت بیشتراز 4
باید زود تر از 4 ipecac نگذشته باشد. یعنی تطبیق
الی 6 ساعت پس از بلع مواد زهری صورت گیرد.
میکانیزم تأثیر
تأثیر موضعی بالای آخذه های حسی محیطی درطرق معدی -a
معایی دارد.
Trigger zone باعث تنبیه مرکزی آخذه های کیمیاوی -b
بوسیله فعال ساختن نوه یاهسته اصلی مرکزاستفراغ
میگردد.
مقدار
برای کاهلان 30 ملی لیتر وبرای اطفال 15 ملی
یک اونس معادل 0.029 ) ounces لیتر متعاقبا 8 الی 16
پوند میباشد) تطبیق میشود. برا علاوه بمقدار اعظمی
ipecac 250 الی 500 ملی لیتر آب داده میشود. هنگامیکه
تطبیق میشود باید مریض باید بوضعیت نشسته قرار
داشته باشد. اگراستفراغ در ظرف 30 دقیقه بوقوع
نپیوست مقدار فوق الذکر را یکبار دیگر میتوان
هنوز ipecac تکرار کرد. در صورتیکه با تطبیق دوباره
استفراغ رُخ نداد معده باید لواژ گردد. باید خاطر
زهری که هضم گردیده بر ipecac نشان ساخت که با تطبیق
طرف نمی گردد بلکه مواد زهری هضم ناشده را منسجم
ساخته و بوسیله استفراغ از معده خارج مینماید.
به هر ترتیب مقدار فوق الذکر از شربت
را میتوان تطیق نمود اما باید بخاطر داشت که ipecac
میتواند در یکتعداد از واقعات مؤثر نباشد. ipecac
مضاد استطباب
بطور نسبی به حالات ذیل ارتباط دارد:
مریضان بسیر جوان(کوچکتر از یکسال) و یا مریضان 􀂃
مُسن.
حاملگی 􀂃
امراض قلبی 􀂃
مریضان مستعد به خونریزی ها 􀂃
18
Cardiotoxic ) بلع موادی که باعث سمیت قلبی میگردند 􀂃
(poisons
سپری شدن 4 الی 6 ساعت پس از بلع مواد سمی. 􀂃
مضاد استطباب مطلق
موجودیت اختلاجات نزد مسموم و یا بلع مواد اختلاج 􀂃
آور
Impaired gag reflex تضعیف عکسات 􀂃
coma کوما 􀂃
بلع جسم اجنبی 􀂃
و یا ادویه که باعث ماؤفیت Petroleum distillates بلع 􀂃
روانی شخص میشود، مانند؛ فینوتیازین، ادویه ضد
هستامین، اوپیات ها، ایتانول، بنزودیازیپین های
سه حلقوی وغیره.
بلع تمام مستحضرات سمی که طبیعیتا استفراغ آور 􀂃
میباشند.
تنقیص ضربان قلب یا )Cardiotoxicity سمیت قلبی یا 􀂃
فبریلیشن اذینی و التهاب عضله قلب یا ،Bradycardia
.(Myocaditis
Aspiration pneumonia. پنومونیای انشاقی یا 􀂃
بخصوص ) Mallory Weiss tears پاره شدن عضلات مری ویا 􀂃
زمانیکه استفراغات به طول بیانجامد.
:Gastric Lavage شستشوی معده یا
استطبابات:
لواژ معده عمدتا برای مریضانیکه دو زتهدید
کننده حیات مواد سمی را بلعیده اند ویا آنانیکه طی
یک الی دو ساعت بعد از بلعیدن زهر به مرکز صحی
مراجعه مینمایند و تشوش صحی شدید در نزد شان موجود
است توصیه میشود. لواژ معده بعد از یک الی دو ساعت
ممکن است تنها در مواردیکه معده به تصلب معروض شده
باشد(معده سخت شده باشد) ویا بلع مستحضرات سمی که
در داخل معده به آهستگی آزاد میشوند ویا جذب آا
بطی میباشد مفید باشد. بعضی از طبیبان صاحبنظر ،
شستشو یا لواژ معده را حتی 6 الی 12 ساعت بعد از
مصرف موادی مانند؛ سالیسلات ها، مستحضرات بنزو
دیازیپین سه حلقوی، کاربامازیپین و باربیتورات ها
توصیه مینمایند.
احتیاط:
الف- لواژ معده را هیچگاهی برای مریضانیکه از
مستحضرات غیر سمی استفاده نموده ویا مقادیر غیر
توکسیک مواد سمی را بلع نموده اند اجرا ننمائید.
(Placebo) ب- هیچگاهی لواژ معده را بمنظور ترسانیدن
اشخاصیکه دست به انتحار زده اند جهت جلو گیری از
19
مصرف دوباره مواد زهری درآینده، اجرا نکنید. زیرا
حتی داشتن چنین یک تصور برعلاوه اینکه نادر ست است
یک عمل وحشیانه بوده، خلاف معیارات اخلاقی طبابت نیز
میباشد.
مضاد استطباب
لواژ معده در حالات ذیل بطور نسبی مضاد استطباب
است:
تمایل به نذف، واریس های مری، موجودیت عملیات های
جراحی که از آن مدت کوتاهی سپری شده باشد، حمل به
معیاد، بلع مواد قلوی و کوما.
مضاد استباب مطلق
Marked در موارد سقوط واضح حرارت بدن یا
در صورتیکه قبلا مریض به اندازهٔ قابل ،Hypothermia
ملاحظه استفراغ نموده باشد، در صورتیکه طرق هوایی
درست مراقبت نشده باشد، در حالات کوماتوز و در
موارد بلع تیزابها، مواد اختلاج آور،
و اشیای تیز و ( Petroleum distillate ) مستحضرات نفت یا
برنده ا(مانند پنبه شیشه)، اجرای لواژ معده مضاد
استطباب است.
طریقه اجرأ یا پروسیجر لواژ معده
هنگام اجرای لواژ معده به نکات ذیل
باید توجه داشت:
1. چگونگی طریقه اجرای لواژ معده را دقیقا برای
مریض توضیح داده و موافقه تحریری وی را بدست آورید.
در صورتیکه مریض به اجرای لواژ معده موفقه ننماید
بهتر است لواژ اجرأ نگردد، زیرا اجرای آن بصورت جبری
باعث بروز خشونت و ایجاد جروحات شده میتواند.
علاوتا به دلیل عدم همکاری فعالانه مریض اختلاطات
ناشی از لواژ معده ازدیاد کسب نموده میتواند.
2. در مریضان کوماتوز انتیوبیشن داخل شزنی، قبل از
لواژ معده باید اجرأ گردد.
3. رأس مریض را بطرف پائین و کمی به جهت چپ وضعیت
20 را بالای میز اختیار نماید). º بدهید(طوریکه زاویه
4. در طول تیوب، مفداری از آنرا که باید داخل
نمائید نشانی کنید( در حدود 50 سانتی متر برای یک
شخص کاهل و 20 سانتی متر برای اطفال).
5. بهترین تیوب برای لواژ عبارت از تیوب شستشو
است. این تیوب یک تیوب پلاستیکی شفاف است Lavcuatore
که بمنظور شستشوی معده از آن استفاده میشود. در
بیشتر مورد استفاده قرار Ewald هندوستان تیوب
میگیرد. این تیوب یک تیوب نرم رابری است که در یک
20
ایت خود دارای یک ساختمان قیف مانند است. هر گونه
تیوبی که برای لواژ معده استفاده میشود نخست باید
مطمئن شد که قطر داخلی آن معادل سایز فرانسوی 30 یا
40 باشد.
که برای (NG Tube) تیوب انفی معدوی یا
اسپریشن محتوی معده ویا تغذیه از طریق انفی بکار
میرود برای لواژ معده مناسب نبوده، و نباید به این
منظور از آن استفاده بعمل آید.
قطر داخلی تیوب لواژ معدوی برای
28 - اطفال حد اقل باید معادل سایز فرانسوی 22
ممکن کافی باشد). Ryle (تیوب
6. تطبیق تیوب جهت لواژ از طریق فمی ترجیح داده
میشود. تطبیق تیوب از طریق انفی میتواند غشای مخاطی
انف را بطور قابل ملاحظه مصدوم ساخته وممکن باعث
رعاف یا خون بینی شدید گردد.
7. ایت دخولی تیوب را با واسلین یا گلیسرین لشم
ساخته و تا طول مورد نظر آنرا داخل نمایید. یک دهان
را برای اینکه مریض تیوب را نجود (mouth gag) باز کن
استفاده کنید.
8. به مجردی که تیوب تطبیق شد، رسیدن آن به موقعیت
مناسب باید چک گردد که به این منظور از دمیدن هوا
در تیوب(پُف کردن) ودر همان هنگام اصغا نمودن ونیز
آن استفاده میگردد. PH بذل کردن محتوی معده و تعین
اسیدی بود تیوب در موقعیت مناسب رسیده است. PH اگر
9. لواژ با استفاده از پیمانه ها یا مقادیر کوچک
مایع اجرا می شود. در یک فرد کاهل، پیمانه 200 تا
300 میلی لیتر سالین گرم (به حرارت 38 درجه سانتی
گراد) یا آب آشامیدنی استفاده می شود و در اطفال
به مقدار 10 تا 15 میلی گرام فی کیلوگرام وزن بدن
از سالین گرم در هر مرتبه استفاده می شود. از آب
در نزد اطفال کوچک به علت خطر تفریط اندازه سودیم
یا تسمم با آب باید ترجیحاً اجتناب (Hyponatrimia)
شود. توصیه می شود که اولین پیمانه مایع شستشو
بعد از بذل دوباره برای تجزیه کمیاوی نگهداری شود.
10 .در بعضی انواع خاص تسممات ، مایعات مخصوص به جای
آب یا سالین می تواند استفاده شود.
جدول 1.9 محلولات برای لواژ معده
زهر مایع لواژ مخصوص
اکثریت سمیات ( شناخته
شده یا ناشناخته)
آب یا سالین
21
سموم قابل تحمض (
آلکالویید ها، سالیسلات
ها و غیره)
پتاشیم پر منگنات (
( 1:5000 یا 1:10000
کاربولیک اسید (فنول) کستر آیل(پارافین مایع) و
( آب گرم ( 1:2
اوکزالات ها کلسیم گلوکونات
آهن دیسفروکسامین
دو گرام در )Desferrioxamine
یک لتر آب)
11 . لواژ باید تا زمانی ادامه داده شود که در مایع
خارج شده از معده کدام ماده یا ذرهٔ دیگری دیده
نشده و محلول خروجی لواژ شفاف شود. در اخیر لواژ یک
، (1gr/kg) در آب (Active charcoal) محلول رقیق ذغال فعال
و همچنان دوز مناسب مسهل آیونی را در معده تطبیق
نموده و تیوب را خارج نمایید.
اختلاطات
Aspiration pneumonia -1 پنومونیای انشاقی یا
-2 سپزم حنجره
ECG در ST -3 برادی کاردیای سینوسی و بالارفتن قطعه
-4 تثقب معده یا مری (نادرا )
شکل 1.1 تیوپ معدوی
3. مسهلات:
دو گروپ عمده مسهلاتی که در سم شناسی به کار می
روند مشتمل اند بر:
این مسهلات قوه های فیزیکی : Saline -1 آیونی یا نمکی
– کیمیاوی را در جوف امعأ تغیر داده که منتج به
احتباس آسموزی مایع می شود، که این خود عکسات
22
حرکتی را فعال نموده و دفع را افزایش می دهد. در
عین زمان ، دوز های فوق العاده مسهلات مگنیزیمی می
تواند منتج به فرط میزان مگنیزیم درخون
شود که یک اختلاط جدی است. (Hypermagnesemia)
دوز های مسهلات توصیه شده قرار ذیل اند:
- مگنیزیم سیترات، 4 ملی گرام فی کیلو گرام وزن
بدن
- مگنیزیم سلفات ، 30 ملی گرام فی کیلو گرام وزن
بدن( 250 ملی گرام فی کیلو گرام در اطفال)
مگنیزیم سلفات 30 ملی گرام فی کیلو گرام وزن
بدن( 250 ملی گرام فی کیلو گرام در اطفال)
سوربیتول یک مسهل :Saccharides -2 ساکارید ها
انتخابی در کاهلان به دلیل مؤثریت بیشتر آن نظر به
مسهلات نمکی می باشد، اما نباید تا حد ممکن در اطفال
کوچک به دلیل موجودیت خطر عدم توازن مایعات و
الکترولیت ها ( خصوصاًافزایش سویه سودیم خون) به کار
رود. این ماده به طور طبیعی در چندین نوع میوه نا
رسیده پیدا می شود و به طورمصنوعی از گلوکوز با
حفظ % 60 شیرینی آن تهیه می شود. سوربیتول به صفت یک
شیرین کننده در بعضی شربت های طبی به کار می رود،
با (Overdose ) و خطر اختلاطات در صورت دوز افراطی
چنین شربت ها، در صورتی که سوربیتول نیز به صفت
مسهل به کار برود افزایش می یابد.
دوز سوربیتول 50 میلی لیتر از محلول 70 فیصد (در
کاهلان ) است.
مؤثریت ایجاد اسهال: با وجودیکه مسهلات زمان
انتقال دارو ها را در جهاز معدی معایی کاهش می
دهند شواهد عینی مبنی بر اینکه این مواد میزان مرگ
و میر را در واقعات تسممات کاهش می دهند وجود
ندارد.
ذغال فعال یک پودر نرم، :Active charcoal 4. ذغال فعال
سیاه رنگ، بی بو، بی مزه است که از چوب، نارگیل یا
چهار مغز هندی، صدف، استخوان، سکروز، یا نشایسته و
برنج سوخته به تعقیب تعامل با یک ماده فعال کننده
( بخار، کاربن دای اکساید و غیره ) حاصل می شود.
ذرات حاصله فوق العاده کوچک اند، اما سطع فوق
العاده وسیعی دارند. سطع هر گرام ذغال فعال معادل
یک هزار متر مربع است. اخیراً در امریکا، یک ذغال
جدید با یک مساحت super activated فوق العاده فعال یا
سطع تقریباً دو برابر مستحتضرات فعلی معرفی گردیده
است.
23
نحوه تأثیر: جذب سمیات مختلف را با کشش و جذب شان بر
سطع خویش کاهش می دهد. ذغال فعال به درجات مختلف،
متناسب به خصوصیات ماده اخذ شده مؤثر است.
جدول 1.10 جذب سمیات به ذغال فعال
جذب ضعیف جذب متوسط جذب خوب
الکول ها
کاربامیت
ها
مواد مخرش
سیاناید
ایتایلین
گلایکول
فلزات ثقیل
هایدرو
کاربن ها
اورگانو
فاسفیت ها
ادویه انتی
بیوتیک
کیروزین یا
تیل خاک
پاراستامول
فینول
سالیسیلات ها
سیمیتیدین
داپسون
دیجیتال ها
NSAIDs
اوپیات ها
فینوتیازین
کوینین
سترکنین
تتراسیکلین
تیوفیلین
افلاتوکسین
امفیتامین
ادویه ضد
انحطاط
ادویه ضد
صرعه
ادویه ضد
هستامین
اتروپین
باربیتورات
ها
بنزو
دیازیپین ها
بیتا بلاکر
ها
کلوروکوین
ذغال فعال فمی در Neuvonen PJ, Olkolla KT. با تغیر از
تداوی تسمم: نقش دوز های منفرد و متکرر. سم شناسی
طبی 1998 : جلد سوم صفحه 33 تا 58
مقدار: 1 میلی گرام فی کیلوگرام وزن بدن ( معمولاً 50
تا صد گرام در یک فرد کاهل، 10 تا 30 گرام در یک
طفل).
طریقه تطبیق: به مقدار چهار تا هشت برابر
مقداردوز ذغال فعال محاسبه شده ، آب بر آن علاوه
ایجاد Suspension نمائید و تا زمانی که یک محلول یا
گردد آنرا مخلوط نمایید. این ماده به مریض بعد از
استفراغ یا لواژ و یا هم به عنوان یگانه مداخله
طبی تطبیق می گردد. محلول باید قبل از تطبیق خوب
تکان داده شود.
اضرار
1. مزه نا خوشایند.
2. تحریک استفراغ.
3. قبضیت/ اسهال.
4. اسپایریشن ریوی.
24
5. انسداد معایی ( بخصوص باتطبیق چندین دوز ذغال
فعال بصورت پیهم).
مضاد استطباب:
1. معدومیت آواز های معایی یا فلج امعأ یا پارا
لایتیک ایلیوس تثبیت شده.
2. انسداد امعای رقیقه.
3. بلع مواد سوزاننده (تیز).
4. بلع مشتقات نفت.
امحاء:
روش های متعد امحای سمیات جذب شده از بدن مشتمل اند
بر:
1. تقویه دیوریزس (تنبه فعل تبول)
Extracorporeal Techniques 2. روش های خارج بدنی
همو دیالیز (a
پروفیوژن دموی (b
دیالیز پریتوانی (c
فلتریشن دموی (d
تبدیل نمودن پلازما (e
پروفیوژن دموی پلازما (f
بای پاس نمودن قلبی ریوی (g
:Antidote تطبیق انتی دوت
انتی دوت ها به میکانیزم های مختلف عمل می
کنند. روش های متداول تأثیرات اا عبارتند
از:
-1 تشکیل یک مرکب بی تأثیر: بعضی انتی دوت ها
با زهر برای تشکیل یک مرکب بی اثر که بعداً از بدن
خارج می شود وارد تعامل می شوند. مثل، عوامل شیلات
Prossian Blue ، کننده یا چنگک کننده برای فلزات ثقیل
ذرات خاص انتی بادی برای ،Thallium برای تالیوم
سیاناید و غیره ،dicobalt edetate ، دیجوکسین
-2 بی اثر سازی (سم زدایی )تسریع شده : بعضی از
انتی دوت ها سم زدایی سموم را تسریع می کنند. مثلاً
تیو سلفات تبدیل شدن سیاناید را به تیوسیانیت که
یک مرکب غیر سمی است تسریع می کند، اسیتایل
سیستیئین به عنوان یک گلوتاتیون عمل می کند که
با میتابولیت های هیپاتو توکسیک یا مسموم کننده
کبدی پاراستامول ترکیب شده و آا را بی اثر می
کند.
-3 کاهش تبدیلات سمی : بهترین مثال این طریق ایتانول
است که متابولیزم میتانول را با میتابولیت های سمی
25
آن ذریعه رقابت برای تعامل با عین انزایم(الکوا
دیهایدروجناز) ، مما نعت می کند.
-4 رقابت بر محل آخذه: بعضی انتی دوت ها سموم را از
محل های آخذه بیجا می کنند، و به این گونه تأثیرات
متضاد را وارد می کنند. بهترین مثال آا نالوکسان
است که تأثیرات اوپیات ها را در محل آخذه های وصفی
و مشخص آن انتاگونایز می نماید.
-5 بلاک محل آخذه: این نوع تأثیرات به بهترین نحوی توسط
اتروپین تمثیل می شود که تاثیرات عوامل ضد کولین
ایستراز مانند اورگانو فاسفیت ها را بر محل آخذه
های مو سکارینی بلاک می کند.
یا کنار گذاشتن) تأثیرات سمی : یک bypass) -6 دورزدن
مثال این نوع عمل انتی دوتیی با به کار بردن
اکسیجن صد فیصد در تسمم سیاناید ارائه می شود.
مراقبت های نرسنگ
این مراقبت ها خصوصا در مریضان کوماتوز مهم است و
مشتمل بر طریقه های ذیل است:
-1 توجه به نقاط تحت فشار برای جلوگیری اززخم بستر،
تغیر دادن وضعیت هریک ساعت بعد، قراردادن یک بالش
در بین دو پای، استفاده از یک دوشک مواج (بادی) در
صورت موجودیت و غیره
-2 در عدم موجودیت پلک زدن خودبخودی، جلوگیری از
التهاب وتقرح قرنیه در اثر معروضیت به هوا توسط
قطره های میتایل سلولوز، و اگر لازم باشد، پلک ها
را با لوکو پلاست محافظت کنید.
-3 روکش های بستر را مرتباً در صورتی که با ادار
مرطوب یا با مواد غایطه ملوث می شود تعویض نمایید.
-4 عدم اقتدار بولی در مردها به کمک بولدانی
اداره شده می تواند. اما در زن (Condom catether) غلافی
ها تطبیق یک کتتر سیلاستیک که با اهتمامات اسپتیک
تطبیق گردد ضروری است.
-5 انشاق محتویات معده یک مشکل متکرر است که می
تواند منجر به نومونیا شود. این مشکل می تواند با
وضعیت دادن مریض به یک لو که سرمریض اندکی معلق
و در صورت لزوم انتوبیشن جلوگیری شود.
-6 پاک کاری مناسب افرازات قصبی با سکشن نمودن منظم
امری لازمی است.
-7 فیزیوتراپی منفعله برای جلوگیری از ضمور عضلی و
شخی مفاصل قابل توصیه است.
-8 انتی بیوتیک های وقایوی در صورت لزوم تجویز
گردد.
26
جدول 1.11 لستی از انتی دوت های اصلی را که در دانش
زهر شناسی امروزه توصیه می شوند ارائه می نماید.
انتی دوت استطباب عمده سایر مواد قابل
تطبیق
اسیتایل سیستئین پاراستامول امانیتین
امایل نایتریت سیاناید هایدروجن سلفاید
اسکاربیک اسید اورگانیک پر
اوکسیداز(اوسیوم)
-----
اتروپین مستحضرات
کولینرجیک
-----
اورینتلی کاربولیک
(ATA) اسید
باریلیوم -----
بنزایل پنسلین امانیتین ها -----
بیتا
امینوپروپریونایترایل
اسید ها -----
نمک های کلسیم اوکزالات ها،
فلوراید ها
انتاگونست های
کلسیم
دانترولین فرط حرارت خبیث سندروم نیورولپتیک
خبیث
دیس فیروکسامین آهن، المونیم پارا کوات( یک نوع
ادویه ضد گیاه های
هرزه)
دیازیپم کلوروکوین -----
دای کوبالت ایدیتات سیاناید -----
بقایای وصفی انتی
بادی دیجوکسین
گلایکوزاید های
دیجیتالیس
-----
دای مرکپرول ارسینیک مس، طلا، سیماب
-4 دای میتایل
(4- DMAP) امینوفینول
سیاناید هایدروجن سلفاید
ایتانول میتانول، ایتیلین
گلایکول
-----
فلومازینیل بنزو دیازیپین ها -----
گلوکاگون بیتا بلاکر ها -----
گلوگوز انسولین -----
گوانیدین بوتولیزم -----
هایدروکسو کوبال
امین
سیاناید -----
ایزو پرینالین بیتا بلاکر ها -----
میتودین پاراستامول -----
-4 میتایل پایرازول ایتیلین گلایک.ل،
میتانول
دای سولفیرام،
کوپرین
اسیتایل - N
پینیسیلامین
سیماب -----
نالوکسان اوپیات ها -----
نیوستگمین انتی کولینرجیک
های محیطی
-----
اوکزیم ها اورگانو فاسفیت ها -----
27
اکسیجن سیاناید، کاربن
مونوکساید،
هایدروجن سلفاید.
-----
اکسیجن هاپیپر
باریک(باا فشار
بلند)
کاربن مونوکساید سیاناید، هایروجن
سلفاید، کاربن تترا
کلوراید
پینیسیلامین مس طلا، سرب، سیماب
پینتیتیک
(DTPA)، اسید
مواد رادیو اکتیف -----
فینتول امین الفا ادرینرجیک -----
فزیوستگمین انتی کولینرجیک
های مرکزی
-----
فایتو مینادیون(
(K ویتامین
مشتقات کومارین -----
پوتاشیم اکزو سیانو
(Prussian blue) فیرات
تالیوم -----
پروپرانولول بیتا ادرینرجیک -----
پروتامین سلفات هیپارین -----
پایریدوکسین ایزونیازید ایتیلین
گلایکول،گایرومترین،
هایدرا زین ها.
سودیم نایتریت سیاناید هایدروجن سلفات
سدویم نایترو
پاروساید
ارگوتیزم -----
سودیم سالیسلات بریلیوم -----
سودیم تیو سلفات سیاناید برومیت، کلوریت،
آیودین
یا (Succimers) سکسیمر
DMSA
سرب، سیماب -----
توکوفیرول کاربن مونوکساید تسمم با اکسیجن
تولویدین بلو تشکل میت هیمو
گلوبین در خون
-----
ترای اینتین( ترای
ایتلین تترا امین)
مس -----
یا (Unithiol) یونیتیول
DMPS
ارسینیک مس، نکل، سرب،
کادمیوم، سیماب
. Eds ، Berger JC ، Haines JA ، Jacobsen D ، Meredith TJ اقتباس از
پروگرام بین المللی مصؤنیت مواد کیمیاوی/ در نتیجه کار
جامعه اروپایی در مورد مجموعه انتی دوت ها. جلد اول و دوم،
. چاپ پوهنتون کامبرج 1993
:(Psychiatric Care) مراقبت های روانی
هر مریضی که یک دوز فوق العاده بلند موا
سمی را اخذ نموده و یا رفتار انتحاری از خودنشان می
دهد باید بررسی های روانی - اجتماعی را به زودترین
فرصت حاصل نماید. بررسی های اولیه می تواند قبل از
شفافیت کامل شعور مریض نیز انجام شود اما بررسی
ائی نباید قبل از اینکه مریض کاملاً هوشیار گردد
28
اجرا شود. درک اینکه مریض احتمالاً معروض به انتحار
است، همراه با تحلیل دقیق امکانات خودکشی امری ضروری
و اساسی میباشد. تحلیل محتاطانه وضعیت روانی مریض (
افسرده ، عدم همکاری، جواب ندادن به سوالات، مخرش،
مضطرب، خشن یا خشونت گرا، یا هم مجنون یا سایکوتیک)
، اجازه تعیین روش های بدیل روانی- اجتماعی را در
لوی تداوی کوتاه مدت و طویل المدت، تغیر مکان،
تعقیب متداوم یا مراقبت خارج بستر را خواهد داد.
وظایف عدلی طبی داکتر در واقعات مشکوک ویاواقعی
تسمم
-1 درصورتی که یک واقعه تسمم بطور قطع و بدون شک
طبیعت اتفاقی (غیر عمدی) یا انتحاری داشته باشد
داکتر در صورتی که در یک شفاخانه شخصی کار میکند
مکلفیت قانونی برای گزارش دادن آن به پولیس ندارد.
اما اگر مریض فوت می کند پولیس باید مطلع گردد.
میت نباید صادر شود. Dead certificate سند فوت یا
-2 دوکتورانی که در شفاخانه دولتی کار می کنند باید
هرواقعه تسمم را صرف نظر از ماهیت آن به پولیس
گزارش دهند.
-3 تمام واقعات تسمم به منظور قتل ( یقینی یا مشکوک)
باید جبراً به پولیس مطابق به ماده 39 قانون جرایم جنایی
(هند ) گزارش شوند. اجرا نکردن این امر داکتر را تحت
ماده 176 قانون جزای هند مجرم می سازد.
-4 اگر پولیس در مورد هر واقعه تسمم که ماهیت
انتحاری یا سؤقصد به منظور قتل داشته باشد،
معلومات بخواهد طبیبی که بر واقعه حاضر بوده باید
معلومات را ارائه نماید. هیچگونه جایی برای راز
داری مسلکی در این موارد وجود ندارد. (ماده 175 قانون
جرایم جنایی) اگر معلومات مخفی گردد یا معلومات غلط
ارائه شود، داکتر به اساس ماده 202 و 193 قانون جزای هند
، مقصر شناخته می شود.
-5 داکتر موظف باید تلاش همه جانبه برای جمع آوری شواهد
دال بر مسمومیت مبذول دارد. غفلت عمدی از اجرای
این امر می تواند منجر به مجازات وی طبق ماده 201
قانون جزای هند گردد.
-6 استفراغ، مواد غایطه و ادرار، محتویات شستشوی
معده، غذای ملوث ، ماده به وجود آورنده تسمم و
غیره جمع آوری شده و تمام شان به نزدیک ترین
لابراتوار طب عدلی جهت تجزیه کیمیاوی فرستاده شود.
-7 اگر یک مریض مسموم دارای شعور کامل است اما در
حال نزع می باشد، متناسب به شرایط یک اظهار نامه
یاعتراف وی را ثبت نمایید. ترجیح داده می شود که یک
څارنوال به این منظور خواسته شود اما در صورتی که
29
مرگ قریب الوقوع به نظر می رسد، یا احتمال تأخیر
در رسیدن څارنوال وجود داشته باشد، داکتر مؤظف خودش
باید مطابق ماده 32 بند 1 قانون شهادت هند اظهار نامه
را ثبت نماید. حتی زمانی که اظهار نامه توسط څارنوال
ثبت می شود، حضور یک داکتر برای اطمینان از اینکه
فردِ درحال مرگ، در وضعیت شعوری مناسب باشد زیرا
گاهی در لحضات ایی احتضار اتفاق می افتد با
وجودیکه قضاوت مریض مخدوش میشود کلام وی نا مربوط نمی
باشد.
-8 اگر مریض قبل از آنکه تشخیص دقیق وضع شود فوت
کند، یا به حالت فوت شده به شفاخانه آورده شود،
داکتر نوکریوال باید پولیس را ، که در هر صورت
دستور اتوپسی را خواهد داد، مطلع سازد و گواهی فوت
میت نباید صادر گردد.
-9 در مورد هر واقعه مسومیت اسناد تحریری با جزئیات
دقیق باید تهیه شده و در یک محل امن نگهداری شود.
-10 اگر داکتر به یک واقعه تسمم غذایی از یک محل
غذاخوری عام ( کانتین، قهوه خانه، رستورانت و
غیره) منشأ گرفته باشد، باید مسوولین مربوطه صحت
عامه را در جریان قرار دهد.
قوانین هند در مورد ادویه/سموم
قوانین متعدد برای تنظیم و اداره تولید،
فروش، توزیع، و مالکیت (نگهداری) ادویه و سموم
تصویب شده اند. اساسی ترین قوانین قرار ذیل اند:
-1 مصوبه سمیات ( 1919 ): این مصوبه در سال 1958 اصلاح و
در سال 1960 منسوخ شد. این مصوبه به وارد نمودن مواد
سمی به هند ، صدور اجازه نامه برای داشتن بعضی انواع
خاص سموم، و محدودیت در فروش این چنین مواد سمی (اغلب
کیمیاوی) ، که باید تحت اداره باشند، می پردازد.
-2 مصوبه ادویه و مواد آرایشی ( 1940 ): این مصوبه در
سال 1964 اصلاح گردید. این مصوبه به واردات، تولید،
توزیع و فروش همه نوع ادویه می پردازد. به موجب این
مصوبه، در هر مستحضر دوایی راجستر شده یا سنتی(
مواد دوایی محلی) باید در لیبل ظرف آن فورمول دقیق
یا لیست مرکبات آن ذکر شده باشد.
-3 قوانین ادویه و مواد آرایشی ( 1945 ): این یک اقتباس
از مصوبه ادویه و مواد آرایشی سال 1940 می باشد، و
به ستندرد و کیفیت ادویه ، برعلاوه اجرای کنترول بر
تولید، فروش یا توزیع ادویه و مواد آرایشی می
پردازد. تمام انواع ادویه که در تداوی کاربرد دارند
معالجوی، الو پتیک، نسخوی ، هومیو پاتیک، آیورودیک
شامل این قانون (Sidha) یونانی و سیدها ،(ayurvedic )
30
اند. تمام ادویه و مواد آرایشی باید به طور درست
برلیبل گذاری (نامگذاری، لیبل) و بسته بندی شوند.
قوانین ادویه و مواد آرایشی ادویه را به فهرست های
متفاوت قرار ذیل طبقه بندی کرده است:
محصولات بیولوژیکی، سیروم ها، واکسین ها : C - فهرست
و غیره
لست مواد زهری تحت سیستم های آیورودیک، : E - فهرست
یونانی و سیدها.
مستحضرات هورمونی، انتی هستامینیک ها، : G - فهرست
ادویه ضد سرطان
باربیتورات ها، امفتامین ها، ریزرپین، : H - فهرست
ارگوت، و بعضی سولفونامید ها.
ادویه یی که ادعا می شود، امراضی چون : J - فهرست
اپندیسیت، کوری، کترکت، سرطان، صرع، هایدروسل، و
غیره را وقایه یا تداوی می کنند که نباید تبلیغ یا
وارد شوند.
لست ادویه قابل نسخه ( که ادویه ای از : L - فهرست
را نیز دربر میگیرد). H فهرست
-4 مصوبه دواخانه ( 1948 ): هدف از این مصوبه اینست که
تنها به فارمسست ثبت و راجستر شده برای ترکیب، تهیه،
مخلوط کردن یا توزیع هر گونه دارو به اساس نسخه یک
کارمند طبی راجستر شده اجازه داده شود. مطابق این
مصوبه، یک انجمن تحت نام انجمن فارمسی هند تشکیل
گردیده که مطالعه امور فارمسی را در سراسر کشور
تنظیم می کند. هریک از ایالات دارای انجمن فارمسی
ایالتی برای ثبت فارمسست ها می باشند.
-5 مصوبه کنترول ادویه ( 1950 ) : این مصوبه تهیه و
توزیع ادیه را تنظیم می کند و همچنان تولیدکننده
گان و یا دست اندرکاران را برای تعیین حداکثر قیمت
برای هر دوا راهنمایی مینماید.
-6 مصوبه ادویه و تداوی های خرافاتی و سحر آمیز یا جادویی
(تبلیغات قابل اعتراض) ( 1954 ): هدف از این مصوبه تضمین
مراعات اصول اخلاقی در هنگام تبلیغ ادویه از طرف
تولید کننده گان است. تبلیغاتی که مخالف عفت واصول
اخلاقی باشند مطابق به این قانون ممنوع شده می
تواند. همچنان تبلیغاتی که ادعای قدرت جادویی برای
نوعی خاص از ادویه می کنند مثل افزایش قدرت، تداوی
برای امراض بدون علاج، و غیره، ممنوع اند. تداوی های
جادویی مشتمل اند بر استفاده از طلسم ها، یا افسون
های چون( منتر) یا " کاواکاس" و غیره.
The -7 مصوبه ادویه نارکوتیک و مواد روانگردان
1985 ): مصوبه )(NDPS Act) Narcotic Drugs and Psychotropic Act
31
درهند (NDPS Act) ادویه نارکوتیک و مواد روانگردان
ردسال 1985 به تصویب رسید و در سال 1988 اصلاح شد، تا
شرایط معاهده مواد روانگردان ( 1971 ) ، و معاهده ضد
ترافیک غیرقانونی ادویه نارکوتیک و مواد روانگردان
1988 ) را که هر دو دردومقطع زمانی مختلف به امضأ )
رسیده بود عملی سازد. این مصوبه سه مصوبه قبلا ذکر
شده – مصوبه تریاک ( 1857 )، مصوبه تریاک ( 1878 ) و
مصوبه ادویه خطرناک ( 1930 )- را منسوخ و، رد می کند.
استفاده ازاصطلاح "نارکوتیک" منحیث یک
اصطلاح حقوقی با استفاده آن در عرصه طبابت که
مفهوم خواب آور را ارائه می کند خیلی متفاوت است.
از نظر حقوقی، یک دوای نارکوتیک می تواند یک
اوپیات ( یک نارکوتیک واقعی)، چرس (یک غیر
نارکوتیک)، یا کوکایین ( یک ماده کاملاً ضد
نارکوتیک، زیرا محرک است) باشد. اصطلاح ماده
روانگردان اشاره به ادویه تغیر دهنده وضعیت روانی
فینسیکلیدین، امفتامین، باربیتورات ها، ،LSD چون
بنزودیازپین ها، ،methaqualone میتا کوالون
و ،psilocybin پسیلوسایبین ،mescaline مسکالین
وغیره دارد. (MDMA, DMT) ازدویهدیزاین شده چون
مصوبه ادویه نارکوتیک و مواد
روانگردان کشت گیاهان کوکا، تریاک، و چرس و
تولید، فروش، خرید، استفاده ، یا انتقال ادویه
نارکوتیک و مواد روانگردان را به استثنای مقاصد
طبی یا علمی به طور کامل ممنوع می کند.
حد اقل جزای ارتکاب هرگونه جرم تحت این
مصوبه ده سال حبس با اعمال شاقه و جریمه نقدی صد
هزار روپیه هندی و حد اکثر مجازات بیست سال حبس با
مشقت و جریمه نقدی دوصدهزار روپیه هندی است. همچنان
در بند های موادات مصوبه ادویه نارکوتیک و مواد
روانگردان افزایش مجازات به قدر کافی مد نظر
است به خصوص برای مجرمین متکرر، بعد از محکومیت های
قبلی که حتی محکومیت به مرگ را در قبال دارد. برای
اینکه در مرتبه اول فرد مدعی علیه قلمداد شود ، حد
اقل مواد ظبط شده باید معادل 250 میلی گرام برای
هرویین ، 5 گرام برای حشیش یا چرس، 5 گرام برای
تریاک، 125 میلی گرام برای کوکایین، و 500 گرام
ماده مخدر هندی). ) ganja برای گانجه
در حالیکه مصوبه ادویه نارکوتیک و مواد
روانگردان کشت گیاهانی مانند تریاک، بنگ و
کوکنار را ممنوع می سازد، یک ممنوعیت قطعی را مرعی
الاجرأ نمی سازد. زرع محدود این گیاهان تحت کنترول شدید
32
برای استفاده علمی و طبی مجاز است. اخذ اجازه
قبلی به شکل یک جواز نامه ( لایسنس) از دولت
مرکزی به این منظور لازمی است. به طور مثال، تریاک
تنها می تواند در مزارع خاص و مشخص در ایالت
راجستان، اوتار پرادیش، و مادهایا پرادیش در طی یک
دوره خاص،( که بنام سال تریاکیاد میشود ) و از
روز اول اوکتوبر هرسال شروع می شود و در روز سی ام
سپتمبر سال بعدی ختم می شود، زرع گردد.
زهر شناسی و قانون جنایی
مواد ذیل قانون جزای هندوستان مستقیماً با جرایم
مربوط به سمیات سروکار دارند.
ماده 284 : این قانون با غفلت یا بی احتیاطی در 􀂃
هرکسی » : مورد سمیات سرو کار دارد و ابراز می دارد
که به وسیله هر ماده سمی به هر طریقی عمدی یا از
روی غفلت عملی رامرتکب شود که حیات انسانی را به
خطر مواجه کند یا منجر به صدمه یا آسیب برای کسی
شودو یا بطورآگاهانه یا از روی غفلت و بی احتیاطی
از حفظ مواد سمی که در اختیار داشته به نحوی که باید
مانع از هر نوع خطرات احتمالی آن برای حیات انسان
ناشی از این مواد گردد، سرباز زند ، با حبس ( تا
شش ماه) یا جریمه (تا 1000 روپیه هندی ) یا هردو
.« مجازات خواهد شد
مطلب عمده از این جرم ارتکاب غفلت و بی احتیاطی در
مورد مواد سمی است. تفهیم حقیقتی که فرد مواد
خطرناک را حفظ می کند خود برای مؤظف کردن وی به
احتیاط کافی است.
ماده 328 : همانند ماده 284 ، این ماده بصورت 􀂃
»؛ مشخص با سمیات سروکار دارد. این ماده بیان می کند
هرکسی که هر نوع ماده زهری، یا هر ماده بیهوش
کننده، مسموم کننده یا موادضد سلامتی را برای هرکسی
به مقصد اینکه برای این فرد صدمه برساند تطبیق می
کند، با حبس ( تا ده سال) مجازات می شود و همچنان
مکلف به پرداخت جریمه می باشد.
بر علاوه مواد قانونی فوقا ذکر شده ،
مواد غیرمشخص قانون جزایی هندوستان که می توانند
در مورد واقعات تسمم به از آن استفاده گردد، وجود
. 324 و 326 ،320 ،302 ،300 ، دارند مانند؛ 299
معاینه بعد از مرگ در صورت تسمم:
طیبعتا واقعات تسمم در لوی اینکه
دارای ماهیت طبی است، جنبه های حقوقی و عدلی نیز
دارند، اگر مریض فوت می کند یک تحقیق مقدماتی باید
33
اجرأ گردیده و توسط معاینات بعد از مرگ بوسیله یک
پتالوژست طب عدلی پی گیری گردد. این به منظور
مطالعه
وبررسی
حالاتی
است که
در آن
تسمم رُخ
داده
است و
همچنان
برای
تعیین سیر و علت دقیق مرگ نیز می باشد.
روش عمومی معاینه مانند سایر اتوپسی های
طب عدلی است ،در این موارد به نکاتی که می تواند
شواهدی را برای کشف و تعیین ماده مسؤل سمی که تسمم
را بار آورده و باعث مرگ گردیده ارائه نماید، باید
توجه خاص مبذول گردد. ذیلا خلاصه ای از نکات مهمی
که باید به خاطر باشد آورده می شود:
معاینه خارجی:
1. علایم و نشانه های استفراغ، مواد مدفوع و غیره
بالای لباس یا بدن.
2. ممکن شواهد شاریدگی به شکل تغیر رنگ یا تفلس
خصوصاً در اطراف دهن ، در حالات بلع مواد سوزاننده (
تیزاب/ قلوی) موجود باشد.
3. موجودیت یرقان احتمال دخیل بودن یک ماده زهری
هیپاتوتوکسیک یا ماده زهری که کمخونی همولایتیک را
ایجاد می کند، در پروسه تسمم نشان می دهد.
4. بوی: انواع متعددی از سمیات داری بوی خاص اند که
ممکن در اطراف دهن قابل درک باشد. ( جدول 1.4 صفحه
.(280
5. رنگ لکه های میتی: سمیات خاص رنگ های خاص را
ایجا د می نمایند. به طور مثال:
کاربن مونوکساید 􀂃
گلابی آلبالویی
سیاناید سرخ 􀂃
خشتی
هایدروجن سلفاید 􀂃
آبی مایل به سبز
فاسفورس 􀂃
قهوه ای
نایترو بنزن ، انیلین، پتاسم کلوراید 􀂃
34
6.تغیرات تفسخی: گفته می شود که بعضی سموم سرعت
متلاشی شدن جسد را به تأخیر می اندازند. به طور
مثال آرسنیک و فاسفیت های عضوی.
7. علایم تزریق: بیشتر در نزد قربانی که در زمان
حیات معتاد به مواد مخدر بوده است قابل مشاهده
میباشد.
معاینه داخلی:
1. بوی: ترجیع داده می شود که جوف قحف در ابتدا باز
گردد، چون سمیات یک بوی خفیف را در مغز ایجاد می
کنند که ممکن است در موجودیت بوی هایی که از
صدر و بطن( در صورت باز شدن مقدم شان) خارج میشود،
به مشکل قابل استشمام باشد. مثال های از چنین سمیات
عبارتند از الکول، کلوروفرم، کریزول، سیاناید و
فینول میباشد.
2. شواهد التهاب : سموم بلعیده شده ممکن باعث نرم شدن
یا تلین، احمرار، شاریدگی و یا حتی تثقب سیستم معدی
معایی گردند. بعضی اوقات ماده سمی به شکل تابلیت،
پودر، اجزای گیاهی یا مایع ممکن هنوز موجود بوده که
ممکن مترافق با یک بوی باشد.
3. وضعیت سایر سیستم های عضویت: کبد و کلیه ها مطلقا
احتقانی اند. در بعضی حالات تظاهرات گروس ویا
مایکروسکوپیک، تغیرات استحالوی یا حتی نکروز وجود
میداشته باشد. دماغ ممکن احتقانی یا اذیمایی باشد،
مخصوصاً در واقعات تسمم با سموم نیوروتوکسیک. پتشیا
در ماده سفید دماغ در حالت تسمم با سموم اختناق آور
موجود بوده میتواند، ونیز این تغیر در (asphyxiant)
صورت تسمم با این گروپ زهر ها، اذیمای ریه که منتج
به ایجاد کف در طرق هوایی می شود به وجود می آید،
ممکن بملاحظه برسد. در صورت تسمم با سموم کاردیو
توکسیک قلب ممکن پتشیا یا تغیرات استحالوی را نشان
دهد. گفته می شود که انزفه تحت اندوکارد در تسمم
حاد با آرسنیک یک علامه وصفی است. ( اگرچه تشخیصیه
نیست). Pathogonomonic یا
جدول 1.12 : معرف احشأ و مایعات عضویت که باید در
واقعات مسمومیت مشکوک نگهداری شوند میباشد.
-1 احشأ و مایعات بدن که باید بصورت روتین در
پرکتیک روزمره برای مطالعه هرواقعه تسمم نگهداری
شوند.
مقدار Specimen نمونه
1. معده
تمام معده
تمام محتوی ( ترجیحاً)
35
2. محتویات معده
3. امعای رقیقه ( اثنا
عشر)
4. محتویات امعای رقیقه
5. کبد ( مخصوصا محتوی
کیسه صفرا)
6. کلیه
7. ادرار
8. خون
30 سانتی متر ( تمام طول
آن در نوزادان)
تا 100 گرام
500 گرام ( تمام کبد در
نوزادان)
یک نیمه ازهرکلیه ( هردو
کلیه در نوزادان)
50 میلی لیتر – 30
20 میلی لیتر – 10
-2 احشأ و مایعات مخصوص بدن - ( تمام یا بعضی از
اینها باید برعلاوه احشای روتین در واقعات خاص وصفی
نگهداری شوند).
نمونه مقدار سم
1. مایع دماغی نخاعی
2. دماغ
3. حبل نخاعی
4. ریه
5. جلد( همراه با نسج
تحت جلدی)
6. عظم طویله (
ترجیحاً فخذ)
7. اشعار رأس (
کشیده شده)
به هر اندازه که
استخراج شده بتواند
نیم ( یک نیمکره)
تمام طول
یک ریه
قسمت ماؤفه
طول 10 سانتی متر
20 تار -15
الکول
الکول، انستیتیک ها،
باربیتورات ها،
کاربن مونوکساید،
سیاناید، اوپیات ها،
استریکنین.
Gelsemine, strychnine
سموم انشاقی
سموم سوزاننده وسموم
زرقی
فلزات سنگین
فلزات سنگین
تجزیه کیمیاوی:
در هر واقعه مرگ از اثر تسمم، باید سعی شود که
وجود سم با استفاده از طریقه های تجزیوی استندرد
نشان داده شود. برای این منظور، پتالوژست که
اتوپسی را اجرا می کند باید احشای خاص را جمع آوری
نموده و به کمک پولیس به نزدیک ترین لابراتوار طب
عدلی انتقال دهد. در هنگام ارائه نمونه ها برای
تجزیه باید مطمئن شد که مقدار کافی در ظروف مناسب
بوسیله مواد نگهدارنده مخصوص حفظ شده باشد. موادی
که باید جمع آوری شوند در جدول 1.12 ذکر شده اند، در
حالیکه مواد محافظه کننده توصیه شده، در جدول 1.13
گردیده است.
جدول 1.13 : مواد نگهدارنده برای احشا و مایعات بدن
نمونه ماده نگهدارنده
1. احشأ
2. خون
شراب ( الکول) تصفیه شده*،
یا سالین تغلیظ شده
برای 10 میلی لیتر، 30 میلی
گرام پتاسیم اوگزالات و 100
36
3. ادرار میلی گرام سودیم فلوراید**
استفاده نمایید.
100 میلی گرام سودیم فلوراید
برای هر ده میلی لیتر
* در صورت تسمم از باعث الکهول، فاسفورس، استیک اسید،
فنول، و پارا الدیهاید استفاده نشود.
** برای کاربن مونوکساید و دیگر سمیات گازی / مُفر، تیوب های
شیشه یی یا پلاستیکی را به کار برید و اطمینان حاصل نمایید
که فاصله سرپوش با سطح فوقانی نمونه از پرشدن خلیی کم وجود
دارد.
معاینات هستو پتالوژیک
از آنجاییکه سموم می توانند تغیرات
بوجود آورند، (Target organs) استحالوی را در اعضای هدف
موجودیت شواهد هستوپتالوژیک اینچنین تغیرات می
تواند یک ضمیمه تأیید کنندهٔ با ارزش باشد. معاینه
میکروسکوپیک انساج نیز ممکن گاهی در اثبات سؤ
استفاده طویل المدت از مستحضرات سمی، درصورتیکه شک
موجود بوده و در علت مرگ مؤثر بوده باشد کمک کند.
انساجی که برای معاینه هستو پتالوژیک ارائه می
گردند باید همیشه در فورمالین نگهداری شوند.
روش های تحلیلی در زهر شناسی:
معیارات کیفی:
تست هائیکه در کنار بستر باید اجرأ شود: .I
:(Color tests ) تست های رنگه .A
100 میلی لیتر از ریجنت :(Trinder’s test ) 1. تست تریندر
تریندر( 40 میلی گرام کلوراید سیماب در 850 میلی
لیتر آب و 120 میلی لیتر هایدرو کلوریک اسید مایع
مخلوط با 40 میلی گرام فیریک نایتریت آبدار یا
که تا به یک لیتر توسط علاوه نمودن Hydrated ferric nitrate
آب گرم تمدید شده باشد) به 2 میلی لیتر ادرار علاوه
نموده و برای 5 ثانیه مخلوط نمایید.
یک رنگ بنفش یا ارغوانی معرف وجود سالیسیلات ها است
(سالسیسلاماید، سالسیلیک اسسید و میتایل سالیسیلیک
اسید). اگر نمونه ضعیفاً تیره شود نتیجه منفی در نظر
گرفته می شود.
در صورتیکه تنها محتویات معده یا بقایای محل
حادثه موجود باشد، با داغ کردن 0.5 مول فی لیتر
هایدروکلوریک اسید را در حمام آب جوشان برای دو
دقیقه هایدرولیز نمائید، و با 0.5 مول فی لیتر سودیم
هایدروکساید قبل از اجرای تست خنثی سازید.
37
2. تست فیریک کلوراید: 1 میلی لیتر از محلول % 5
سودیم فیریک کلوراید را در 2 ملی لیتر ادرار علاوه
نمایید. یک رنگ دوامدار بنفش نشاندهنده موجودیت
فینول ،فینو تیازین ها ، فینایل بوتا زون ، اوکسی
فینایل بوتازون ، یا سالیسیلات ها است.
چند دانهٔ محدود کرستل های فیرس :Lee Jones 3. تست
سلفات و 4 تا 5 قطره از محلول سودیم هایدروکساید را
به 5 میلی لیتر مایع معدی علاوه نمایید. جوشانده و
سرد نمایید. 8 تا ده قطره از هایدروکلوریک اسید را
بر آن علاوه نمایید.
یک رنگ آبی مایل به سبز معرف سیاناید است ،
اما رنگ بنفش معرف موجودیت سالیسیلات ها در نمونه
است.
Qualitative Desferrioxamine 4. تست رنگه کیفی دِسفیروکسامین
:(QDCT )Color Test
2 میلی لیتر از مایع معدی و دو قطره از
محلول 30 فیصد هایدروجن پرا کساید در دو تیوب
پلاستیکی ریخته می شوند. 5میلی لیتر از محلول
دِسفروکسامین ( 500 میلی گرام در 4 میلی لیتر آب
مقطر) در یک تیوپ تطبیق شده و تغیر رنگ حاصله با
تیوب دیگر مقایسه می شود.
( کنترول): اگر یک رنگ نارنجی یا سرخ ایجاد شود،
معرف مقادیر سمی آهن است. تست باید در خلال دوساعت
بعد از تسمم اجرا شود در غیر آن قابل اعتماد نیست.
یک نوع دیگر این تست عبارت از تست رقابتی
(DCT ) Desferrioxamine Challenge Test دیسفیریکسامین یا
است ، که در آن 25 تا 50 میلی گرام فی کیلو گرام از
دیسفیریکسامین نزد مریض توسط زرق عضلی تطبیق می
شود. ادراری که بعد از تطبیق دیسفیریکسامین طرح می
تسمم (vin rose’ urine ) شود اگر گلابی رنگ یا رنگه باشد
با آهن تأیید میگردد.
این تست می تواند بالای مواد غایطه :Meixner 5. تست
یا نمونه معدوی هردو اجرا شود. نمونه را در میتانول
مغطوس ساخته، سنتریفیوژ نموده و آنرا فلتر نمائید. یک
یا دو قطره از آن را بالای یک تکه کاغذ روزنامه
بریزانید. دور لکه را با یک پنسل حلقه نموده و آنرا
خشک نمایید. یک یا دو قطره از محلول هایدروکلوریک
اسید را بالای لکه علاوه نمایید.
اگر در طی چند دقیقه یک رنگ آبی ایجاد شود، معرف
که در اغلب سمارق های سمی ) amatoxin حضور اماتوکسین
وجود دارد) می باشد.
38
تست های دیگر: .B
1. تست ایزونایتریت: مقدار کمی از محتویات معده را
با 10 میلی لیتر آب مخلوط نموده ویک میلی لیتر انیلین
خالص و به تعقیب آن 2 میلی لیتر از محلول سودیم
هایدروکساید % 20 به آن علاوه نمایید. برای چند دقیقه
آنرا خفیفا حرارت دهید.
یک نوع موش خُرمای skunk یک بوی متعفن ( بوی
امریکایی داراری بوی متعفن) در صورت موجودیت یکی
از سموم ذیل استشمام خواهد شد:
(میتایل بروماید، کلوروفورم، کلورال هایدریت،
کاربن تترا کلوراید یا سایرانواع هایدروکاربن های
کلورین دار.
وقتی 10 میلی : Tensilon Test (Edrophonium Challenge Test) .2
از طریق داخل وریدی در (edrophonium) گرم ایدروفونیوم
یک واقعه فلج ناگهانی تطبیق شود ، یک بهبود
دراماتیک درصورتیکه فلج ازسبب مایستنیا
باشد به مشاهده می رسد ، اما ( Myasthenia gravis) گراویس
در یک واقعه تسمم ( مثلاً بوتولیسم ) هیچ بهبودی به
مشاهده می رسد.
این تستی است که برای تثبیت اینکه :Melzer’s Test .3
Amanita آیا سمارق داده شده سمی است یا خیر (خصوصاً
استفاده می شود. سپور های که از سمارق (phalloides
مخلوط 20 میلی ) Melzer حاصل شده با یک قطره ریجنت
لیترآب، 1.5 گرام پتاسیم آیوداید، 0.5 گرام آیودین و
20 گرام کلورال هایدریت) تلوین شده و تحت یک
A. Phalloides میکروسکوپ مشاهده می شود. سپور های
و یکتعداد سمارق های کشنده دیگر یک رنگ سیاه مایل
را نشان میدهد. به هر حال (amyloid به آبی ( تعامل
یک تعامل منفی به معنی این نیست که سمارق سمی نیست.
Thin layer Chromatography کروماتوگرافی با لایه نازک .II
:(TLC)
این یک روش کیفی است که شامل حرکت نازک (
موی مانند) یک محیط یا فاز مایع ( معمولاً یک محلل
عضوی ) از بین یک لایه نازک ، متجانس محیط یا فاز
که بر یک پایه (silica gel ساکن ( معمولاً ژل سلیکا یا
سخت ( معمولاً شیشه، آلومینیوم ، یا صفحه پلاستیک)
تثبیت شده است، می باشد. مرکبات متشکله توسط تفریق
پذیری بین میحط متحرک و ساکن از هم جدا می شوند.
39
یک لایه خیلی نازک ژل سلیکا یا اکساید آلومینیوم
0.5 سانتی متر تطبیق شده ، x 20x بریک صفحه شیشه ای 20
وبالای آن خط های عمودی به فاصله 1.5 سانتی متر برای
اجازه دادن به خط انتقال جداگانه برای هر نمونه
ایجاد می گردد. عصاره تصفیه شده انساج محلول در 0.5
میلی لیتر میتانول به شکل مرتب (مسلسل) با یک
مایکروپپت در یک دایره کوچک در قسمت تحتانی خط
انتقال به فاصله 1.5 سانتی متری از لبه پایینی صفحه
نقطه گذاری می شود. یک خط افقی ( نقطه ختم) به
فاصله 10 تا 15 سانتی متر بالای نقطه های آغازین
ترسیم می شود. یک ذخیره کروماتوگرافی با لایه نازک
با محلل های مناسب پیشرفته به عمق حدوداً یک سانتی
متر از کف ظرف پر می شود.سپس صفحه ای که به طور
مناسب نقط گذاری شده است در محلول فروبرده می شود،
سرپوش به شکل محکم بسته شده وبه اتمسفر اجازه داده
می شود تا با بخار اشباع شود. وقتی قسمت کرانه محلل
به خط افقی در 10 سانتی متری تماس حاصل نماید، صفحه
را به سرعت دور کرده و تحت نور (چراغ) ماورای بنفش
( به طول موج های 245 نانومتر و 366 نانومتر) برای
درخشش فلوروسنت یا جذب (نور ) امتحان نمائید. سپس
را محاسبه نمایید. Rf
سرحد محلول
100 x _______________ عبارت است از نسبت Rf
سرحد محلل
مقداری کردن تقریبی می تواند توسط مقایسه
با معیارات (ستندرد های) که به روش مشابه بر عین
صفحه تهیه شده است ، برای سنجش شدت رنگ و اندازه
که در لیتراتور Rf ناحیه صورت گیرد. مقدار های
پیشنهاد شده می تواند برای راهنمایی در تعیین سموم
مختلفه به کار رود اگرچه بهتر است که هر انالیست خودش
خود را بر مبنای شرایط و روش خودش تهیه نماید. Rf
تست کروماتوگرافی با لایه نازک یک روش
آسان و ارزان است که وسیعاً مورد استفاده قرار می
گیرد. این روش از شروع تا تکمیل شدن فقط در حدود
دو ساعت را در بر می گیرد. همچنان این یک روش فوق
العاده متنوع است چون ترتیب جدا سازی مرکبات به
آسانی توسط تغیر وصف ماده معرف پیشرونده می تواند
تغیر نماید. به هرحال ، تفسیر صفحات می تواند مشکل
ثابت شود و ایجاب یک چشم آموزش دیده و با تجربه
40
کافی در تشخیص رنگ ها، شکل لکه ها، و تصویر ( طرح
، نقش ) میتابولیت ها را می نماید.
تست های مقداری:
(UVS) 1. سپکتروفوتومتر با شعاع ماورای بنفش
(CG) 2.گاز کروماتو گرافی
(HPLC) 3. کرومتوگرافی مایع با مؤثریت بلند
(MS) Mass Spectrometry 4. سپکترو متری کتله یا
(RIA) 5. سنجش رادیو ایمیون
(EMIT) 6. تکنیک سنجش معافیت با میانجیگری انزام
.(AAS) 7. سپکترو متری جذب اتومی یا
(NAA) 8. تحلیل معالیت نیوترون
References
1. Vaswani V, Patil VD, Spectrum of childhood poisoning: A Belgaum
experience. Jforensic Med Totxicol 1998; 15 : 50- 52.
2. Philip TA. The poison information and control center system. J Karnataka
Medici- legal Soc 1995; 4: 7-12.
3. Pillay VV. The need for poison information center in every major hospital. J
Karnataka Medico-Legal Soc 1999; 8:6- 9.
4. Pillay VV. Whither Toxicology? (Editional). J Karnataka Medico- legal Soc
1997; 6: 13.
41
5. Hoffman RS, Goldfrank LR. The poisoned patient with altered
consciousness: Controversies in the use of a “coma cocktail”. JAMA 1995;
214: 562-569.
6. Krezelok EP, Keller R, Stewart RD. Gastrointestinal transit times of
cathartic combined with charcoal. Ann Emerg Med 1985; 14: 1152- 1155.
7. Pillay VV. Procedure of examination in medico- legal cases. In: Medico-
Legal Pocket book for Casuatly medical officers. 1997. Sharada press,
Mangalore. 9- 10.
8. Pillay VV. Indian status on drug and poisons: A review. J Karnataka Medici-
Legal Soc 2000.
9. Barowalia JN. Commentary on the Narcotic Drugs and Psychotropic
substances Act 1985. 1992 Barowalia Publications, Shimla. 310 – 311.
10. Pillay VV, Murty OP, Dikshit PC, et all. Report of the National Committee
for Revised Guidelines for sample Preservation and Analysis in Medico-
Legal cases. J Forensic med Toxicol 1999; 16: 44 – 45.
11. Flanagan RJ, Braithwaite RA, Brown SS, Woddop B, Wolff FA. Basic
Analytical Toxicology 1995 . World health Organization, Switzerland. 26 –
30.
فصل دوم
( Caustics) مواد سوزنده
42
(Kastikos) از کلمه یونانی (Caustics) اصطلاح سوزنده
گرفته شده که به معنیی سوزاننده میباشد. این اصلاح
بصورت نادرست بخاطر مشخص ساختن القلی ها مورد
استفاده قرار میگیرد ، حالانکه این کلمه در یک
تعداد زیاد موارد استفاده میشود. باوجودیکه مواد
سوزاننده یک گروپی از القلی ها را در بر میگیرد
ولی موادی راکه بصورت طبیعی خاصیت تخریب کننده
وسوزنده دارند نیز شامل این موادیوده میتواند.
گروپ مهمی که تحت مطالعه میشوند اسید ها میباشد
1 لست معمول مواد - (عضوی و غیر عضوی) . جدول 2
سوزنده را که در جریان پرکتیک توکسیکولوژی با آن
زیادتر مواجه میشویم نشان میدهد. تمام مواد
سوزاننده در صورت تماس موضعی مجروح کننده بوده و سبب
سوختگی های شدید و عمیق میگردد.
اسید ها :
اسید از جمله مرکباتی اند که در ترکیب خود ایون
هایدروجن آزاد دارند و در صورت تعامل با آب سبب
تولید ایون هایدرونیوم میگردند. این مرکبات از جمله
مواد قوی بوده که در اثر تماس با انساج سبب نکروز
و بعضی اوقات سبب نکروز (Coagulation Necrosis) انعقادی
تمیعی انساج شد و در صورت بلع اسید نقصان زیاد به
مری نسبت به معده میرسد، زیرا غشای مخاطی مری در
مقابل اسید ها مقاوم است و برخلاف در صورت بلع
القلی ها، مری زیادتر متاثر میشود، و بر خلاف معده
در مقابل القلی ها مقاومت دارد. علت مقاومت مری
در مقابل اسید ها عدم توانایی نفوذ اسید از مانعه
های حجروی است که از اپیتیلیوم خشت فرشی تشکیل
کردره است 1. زیادترین تخریبات اسید در نواحی پیلور و
انتروم معدهبوجود می آید.
اسید های غیر عضوی : در مورد اسید ها و منرال : A
های غیر عضوی در فصل های آینده معلومات داده شده
است. با وجودیکه تاثیرات ایی اسید های عضوی تخریب
نواحی تحت تاثیر بص.رت موضعی است، ولی در صورت جذب
مکمل این مواد سبب بوجود آمدن تاثیرات سیستمیک
خواهد شد.
سلفوریک اسید
نام مترادف : روغن یا جوهرگوگرد
سلفوریک اسید مایع غلیط روغنی ، بدون رنگ، بدون
بوی، بدون گاز میباشد . از جمله موادی است که با
آب تمایل داشته و شدیداً تعامل می نماید و سبب تولید
حرارت میشود.
موارد استعمال
(% 98 – 1. منحیث مواد کیمیاوی صنعتی (مایع 95
43
2. بطری های قوی که نیروی برقی در آن متراکم
میگردد ( 30 فیصد الی 35 فیصد)
3. پاکننده سیستم آبرو تشناب( بدرفت های تشناب
ها)
دوز معمول کشنده
20 الی 30 ملی لیتر محلول رقیق سلف.ریک اسید سبب مرگ
میگردد . واقعات مرک از سبب بلع مقادیر اندک به
اندازه 3.5 ملی لیتر نیز گذارش داده شده است.
توکسیکو کینیتیک
جذب سیستمیک سلفوریک اسید در عضویت ناچیز است.
میکانیزم تأثیر
در صورت تماس با انساج سبب نکروز تحثری میگردد.
منظره کلینیکی
1. درد از سبب سوختگی( از دهن الی معده) بوجود
آمده و درد بطنی اکثراً بسیارشدید میباشد.
2. تشنگی شدید ، با وجودیکه مریض آب مینوشد ولی سبب
تحریک دلبدی و استفراغ میگردد ولی اکثرا استفراغ
موفقانه نمیباشد .
3. استفراغ : استفراغ ممکن ( نزفی بودن مخاط معده
)نصواری و یا سیاه باشد ، وممکن پارچه های جدا شده
جدار معده نیز در محتوی مواد استفراغی موجود باشد.
4. در صورتیکه در جدار مری تخریبات در جریان بلع
مواد و یا برگشت مواد از معده موجود باشد ، مکمن
نزد مریض تغیرات صدا (از سبب مؤفیت نواحی نزدیک
حنجره) ، درد در جریان بلع ، و عسرت تنفس موجود
باشد.
5. زبان متورم سیاه رنگ و یا نصواری رنگ میباشد و
دندان معمولاً رنگ تباشیری سفید را بخودگرفته ونیز
ممکن است افرازات دوامدار لعاب دهن موجود باشد، که
نشاندهنده تخریبات در ناحیه مری است .
6. اکثراً از باعث ریزش اسید در جلد خصوصا در اطراف
دهن ، گردن و صدر، تخریبات وجود دارد . جلد سوخته
تاریک ، نصواری و یا سیاه معلوم میشود.
7. علایم شاک عمومی در نزد مریض موجود میباشد.
8. در صورت تثقب معده توسط اسید سبب بوجود آمدن
پریتونیت کیمیاوی شدید میگردد.
9. در صورتیکه مریض صحت یاب شود ، سبب بوجود آمدن
یک سلسله تغیراتی مانند بندش معصره پیلوریک ، تضیق
انتروم و سبب سؤ شکل معده میگردد. مری نیز معروض به
تضیقات گردیده . ممکن در حجرات تمایل پیشرفت به
کانسر نیز بوجود آید.
44
10 . در صورت تماس سلفوریک اسید با چشم جروحات
شدیدی را به بار خواهد آورد که دربر گیرنده التهاب
منضمه ها ، اذیمای اطراف چشم، اذیمای قرنیه ،
قرحات و نکروز التهابی قرنیه و تغیرات التهابی
عنبیه ، میباشد.
جدول 2.1 موا سوزاننده معمولی
اسید ها القلی ها متفرقه
غیر عضوی عضوی امونیا هایدورجن
بوریک اسید اسیتیک پروکساید
اسید
کرومیک کاربولیک کلسیم
هایدروکساید
آیودین
هایدروکلوریک سیتریک پوتاسیم
کاربونات
پوتاسیم
پرمنگنات
نایتریک فورمیک پوتاسیم
هایدورکساید
مرکب
چهارمی
امونیم
فاسفوریک اوکزالیک سودیم
کاربونات
سلفوریک سودیم
هایدروکساید
تشخیص
1. تست لیتموس : لعاب دهن توسط کاغذ لیتموس تست
میشود تا موجودیت اسید و یا القلی در لعاب دهن
تعین گردد.
2. علاوه نمودن چند قطر سودیم کاربونات بالای ناحیه
تحثری تازه. در صورتکه در ناحیه حباب ها و علامه
جوشش دیده شود ، این حالت نشاندهنده موجودیت
. سلفوریک اسید در ناحیه است 2
تداوی
1. مشکلات تنفسی که از سبب التهاب درناحیه حنجره ،
بوجودمیآید ، باید توسط توصیه اکسیجن خالص (صد
فیصد) و ترخیوستومی تداوی شود.
2. بعضی از مؤلفین نوشیدن شیر و آب را ( به
اندازه 120 الی 240 ملی لیتر درکاهلان و 60 الی 120
ملی لیتر در اطفال) در صورتیکه مریض 30 دقیقه بعد
از نوشیدن اسید مراجعه نموده باشد ، توصیه می
کنند. ولی مریضانیکه القلی ها را نوشیده اند
نباید تغذیه شوند چرا که این حالت سبب تولید بیشتر
حرارت گردیده و ازمفاد آن کمتر زیان آنست .
45
3. تمام لباس های ملوث را با سلفوریک اسید را دور
کنید و نواحی ملوث شده را توسط سالین بصورت متکرر
شستشو نمائید.
4. پلک ها باید از هم دور شوند و شستشوی دوامدار
چشم توسط مایع سالین و یا رنگر لکتات در هر 15
الی 30 دقیقه صورت گیرد . در صورت عدم موجودیت
مایعات ذکر شده باید از آب جاری نل استفاده شود.
اکثراً در صورت معروض شدن چشمها به این مواد،
استفاده از انستیتیک ها نیز ضرورت میافتد.
5. عملی نمودن موارد ذیل درمریضان مضاد استطباب است:
تغذیه از طریق فمی ، تحریک استفراغ ، لواژ معده ،
استفاده از چارکول فعال .
6. تطبیق ستروئید ها تشکل تصیقات را در در طرق هضمی
حیوانات تجربوی 48 ساعت بعد از بلع مواد اسیدی به
تعویق میاندازد. اما عملا عموما این مواد توصیه
نمیشد زیرا خطر تقب معده را افزایش میدهد 3. تطبیق
انتی بیوتیک در صورتیکه انتان مداخله نموده باشد
استطباب دارد. اما بشکل وقایوی قابل توصیه نیست
مگر اینکه مریض تحت تداوی با ستروئید قرار دشته
باشد.
7. بخاطر تداوی درد شدیدی که از با عث تأثیرات تخریبی
سلفوریک اسید بوجود می آید ، مورفین باید برای
مریض توصیه گردد.
8. بخاطر تعین وسعت تخریب در معده مری در 24 الی 48
ساعت اول بعد از خوردن سلفوریک اسید، معاینه
ستندرد استفاده از اندوسکوپی فایبرواوپتیک است. در
صورت موجودیت سوختگی های درجه 2 و یا درجه 3
لپراتومی استکشافی باید اجرا شود. و در صورت
موجودیت نکروز گاستریک ایزوفاگوگستروکتومی (قطع
قسمتی از مری و معده ) باید اجرا شود.
9. در صورت موجودیت علایم پریتونیت و تثقب ،
لپراتومی اجباری باید اجرا شود.
10 . در صورت شفایاب شدن مریض عوارض بعدی تأثیرات
اسید که عبارت از تضیق و بندش معصرات است بوجود
خواهد آمده، و بخاطر تعقیب درست مریض داکتر معالج
باید متوجه علایم بندش ها در سیستم هضمی چون دلبدی
، بی اشتهائی ، باختن وزن وغیره باشد. تداوی با در
نظر داشت شدت تضیقات در سیستم هضمی ، مانند؛ توسع
دادن تضیقات، بای پاس نمودن کولون ها، برداشتن قسمتی
از مری و معده قابل اجرأ میباشد.
منظره بعد از اتوپسی
46
1. نواحی تخریب شده جلد و عشای مخاطی بشکل نصواری
وسیاه دیده شده، دندان ها به رنگ سفید تباشیری
قابل ملاحظه است .
2. مخاط معده بشکل کاغذ لکه دار و مرطوب دیده میشود.
3. در سیستم هضمی ممکن التهاب ، نکروز ، و تثقب دیده
شود.
اهمیت طب عدلی
تسمم تصادفی از باعث عدم شناخت سلفوریک اسید ممکن
اتفاق بی افتد ، چراکه این ماده مشابه به گلسرین
، و کاستر آیل(روغن کاستور) است . بهر صورت ضرورت
است که این ماده در بوتل های مشخص با لیبل در محل
مصئون نگهداری شود .
سلفوریک اسید از جمله موادیست که کمتر برای خودکشی و
آدم کشی استفاده میشود.
بر علاوه احشائیکه بطور روتین برای معینات اخذ
میگردد باید یک قسمت از جلد که توسط اسید به
سوتگی معروض شده است قطع گردیده و در مواد تثبیت
کننده و یا الکول خالص قرار داده شده و برای تحلیل
کیمیاوی به لابراتوار فرستاده شود.
شکل 2.1 معده در تسمم با سلفوریک اسید
یا سوختاندن بوسیله جوهر گوگرد Virtiolage
این اصطلاح به حالتی اطلاق میشود که تیزاب بالای
روی شخص، بخاطر تغیر دادن چهره شخص و یا کور کردن
، یا ثص.رت کُل صدمه رسانیدن به وی پاشیده یا
ریختانده شود . دلیل عمده برای این کار همیشه بخل
ویا انتقام است. این عمل هولناک در نا آرامی های
صنعتی گلاسگاو در سال های 1820 به اوج خود رسیده
بود.
نه تنها سلفوریک اسید بلکه مواد تخریب کننده
دیگریکه به دسترس قرار داشته باشد چون اسید های
عضوی، القلی ها ، مخرشات دیگرو حتی شیره نباتات ،
47
استفاده میشوند . نظربه راپور های Vitriolage بخاطر
زیادتر در هندوستان Vitriolage اخذ شده از اخبار و
معمول است . که ازجمله گناه های بزرگ محسوب شده ،که
جزای سنگینی را در قبال دارد.
نایتریک اسید
اسم مترادف : اکوا فورتیس
خواص فزیکی
یک مایع ت بدون رنگ یا قسماً مایل به زرد و مفر با
بوی زننده ومخرش میباشد.
موارد استعمال
1. حکاکی کردن ، از مخلوطی که دارای 63 فیصد نایتریک
اسید دارد ، استفاده میشود.
2. در بطری ها
3. در تولید کود کیمیاوی
4. در تصفیه فلزات(فابریکات ذوب فلزات)
دوز معمول کشنده
20 الی 30 ملی لیتر
توکسیکوکینیتیک
جذب سیستمیک آن کم است .
نوع فعالیت :
نایتریک اسید ازجمله اسید های قوی بوده که در
موجودیت مواد عضوی سبب تولید ترای نایتروفینول از
سبب آزاد شدن نایتروجن مونواوکساید میگردد. در
صورت ترکیب با سلفوریک اسید قدرت تخریبی آن کمتر
میشود.
منظره کلینیکی
تظاهرات عمومی نزد مریض مشابه به تغیرات وارده از
باعث سلفوریک اسید است اما تفاوت های ذیل بملاحظه
میرسد :
1. نواحی سوختگی بشکل زرد رنگ دیده میشود ، همچنان
نواحی سوختگی در لباس ها علقه و دنداا به زرد رنگ
معلوم میشوند.
2. ازدیاد آروغ (آروق) و نفخ و باد از با عث تولید
گاز در نزد مریض دیده میشود.
3. تثقب سیستم هضمی کمتر معمول است .
4. انشاق گاز نایتریک اسید سبب سرفه ، آمدن آب از
بینی ، اشک ریزی عسرت تنفس میگردد.
تشخیص
1. تست لتیسموس(توسط استفاده از کاغذ لیتموس برای
تعین اسیدی یا قلوی بودن مواد یا محتوی معده).
2. درمحتوی معده یک پارچه از مس را انداخته و
آنرا حرارت میدهیم . در صورت متصاعد شدن یک گاز
48
غلیظ، به رنگ نصواری تاریک از آن دلالت به موجودیت
نایتریک اسید مینماید.
تداوی
تداوی آن مشابه به تداوی سلفوریک اسید بوده و چون
مریضان معروض به نایتریک اسید دیسترس تنفس میداشته
باشند ، باید تحت مراقبت دقیق سیستم تنفسی قرار
گیرند.
منظره اتوپسی
1. غشای مخاطی ، جلد و دندان ها به رنگ زرد دیده
میشود ، لکه های زرد رنگ در نواحی معروض شده به
سوختگی دیده میشود.
2. تثقب سیستم هضمی کمتر معمول است .
اهمیت طب عدلی
مشابه سلفوریک اسید بوده ولی اشتباه گرفتن نایتریک
اسید به جای گلسیرین و کاستر آیل بخاطریکه یک مایع
مفر است کمتر معمول است .
(HCl) هایدروکلویک اسید
اسم مترادف : میوریاتیک اسید ، جوهر نمک.
خواص فزیکی
هایدروکلوریک اسید از جمله مرکبات بدون رنگ ، یک
مایع مفر که در صورت تماس با هوای آزاد غبار
زرد رنگی را تولید میکند میباشد.
موارد استعمال
1. پاکار یسامان آلات ( با غلظت کمتر از 10 فیصد).
2. صنعت رنگریزی ، رنگسازی.
3. فابریکات تصفیه آهن.
4. تصفیه کننده مذاب آهن ( آهن ذوب شده )
5. پاک کننده آهن ، سامان آلات تشناب وغیره.
دوزمعمول کشنده
30 الی 40 ملی لیتر
تشخیص
1. بواسطه تست لتیسموس
2. درصورت یک بوتل باز مایع امونیم در نزدیک مواد
استفراغ یامحتوی معده که حاوی هایدروکلوریک اسید
است قرار داده شود ، گاز سفید امونیم کلوراید خارج
خواهد شد . گفته میشود که در صورت مواجه شدن محتوی
معده نورمال با هایدروکلوریک اسید ، این ماده با
امونیم ترکیب شده که خیلی رقیق بوده ( در حدود
0.5 فیصد ) و نمیتواند تست را مثبت بسازد. -0.2
متباقی معلومات در مورد هایدروکلوریک اسید از نگاه
بوده به استثنای اینکه نواحی H2SO پراکتیکی مشابه 4
ماؤفه شده رنگ خاکی را به خود داشته و اعراض به
49
صورت عمومی کمتر شدید است . لیکن اعراض ودریافت های
کلینیکی در سیستم تنفسی زیادتر واضح است .
اسید های عضوی یا اورگانیک اسید : B
اسید های عضوی از اسید های غیر عضوی دو تفاوت عمده
دارد.
1. فعالیت نسبتاً ضعیف تر دارند.
2. در دوران سیستمیک خوبتر جذب میشوند و تاثیرات
قوی بعدی دارند.
کاربولیک اسید
اسم مترادف : هایدروکسی بنزین ، فینول
خواص فزیکی
بدون رنگ ، و دارای کرستل های سوزن مانند بوده که
در صورت مواجه شدن به هوا به مایع تبدیل میشوند.
این ماده یک مشتق ذغال قیر (کریوزوت یا روغن قیر
) است . فینول تجارتی مایع نصواری رنگ است که
مواد ترکیبی کیروزول را در خود دارد. فینول که
درخانه ها استفاده میشود و اکثراً بنام فینایل به
فروش میرسد دارای 5 فیصد فینول ترکیب شده با آب
است . و مشخصه عمده آن تولید بوی خاص که اکثراً
بنام بوی شفاخانه یاد میشود ، است .
مشتقات
کاتی کول ، کیروزول ، منتول ، ریزوسینول ، تیمول 􀂃
، که همه زهری هستند .
هایدروکسی ریزورسینول ، تانیک اسید ، که کمتر 􀂃
توکسیک هستند.
موارد استعمال
منحیث (Lemaire) در قرن نزدهم توسط لیمایر
مواد ضد عفونی معرفی شد و بزودی بعد از اینکه توسط
منحیث مواد اسپتیک معرفی گردید، (Lord lister) لارد لیستر
موارد استفادۀ زیادی پیدا کرد. با وجودیکه امروزه
یک تعداد زیاد مواد بدیل این ماده چون : سیتریماید
، کلورهگزیدین، کلوروکسی لینول ، پارا کلومیتاکسی
لینول، ترپینول و زیلینول معرفی شده است و اما تا
هنوز منحیث ماده ضد عفونی برای از بین بردن میکروب
هادر شفاخانه ها و خانه ها استفاده میشود.
موارد استعمال مختلف کاربولیک اسید قرار ذیل است :
50
1. انتی سپتیک ، و ضد عفونی کننده : خصوصاً برای
پاکاری زمین ، دیوار ها ، سامان و لوازم ، ظروف
شیشه یی .
2. محافظت کننده : یکی ازمواد نگهدارنده مواد زرقی
مثلاً گلوکاگون ، پیتیدین ، نیوستگمین ، کوینیدین ،
و اپی نیفرین ، میباشد.
3. دارو سازی
4. تولید پلاستیک
5. موارد استفاده طبی
در جراحی پلاستیک -a
در حالات تشوشات عصبی عضلی ( زرق مستقیم فینول در -b
ناحیه اتصال عصبی عضلی )
دوز کشنده
10 الی 30 ملی گرام
25 الی 50 ملی لیتر فینول که در خانه ها مورد استفاده
قرار میگیرد سبب مرگ شده میتواند. مرگ و میر با
مقادیر کمتر این ماده نیز راپور داده شده است .
توکسیکوکینیتیک
کاربولیک اسید بصورت سریع از طریق غشای مخاطی سیستم
هضمی ، ریه ها و حتی جلد جذب شده ، رقیق شدن
مواد سبب سرعت جذب آن گردیده ودر جه سمیت را بالا
میبرد.
میکانیزم تأثیر
اگر چه کاربولیک اسید از جمله تخریب کننده گان متوسط
است ولی در صورت جذب سیستمیک تخریبات زیادی را بجا
میگذارد. و تشوشاتی را چون انحطاط دماغی ،
میتابولیک اسیدوزس و تخریب کلیه ها را به بار آورده
میتواند.
منظره کلینیکی
تسمم حاد :
تأثیرات موضعی : تماس با جلد و غشای مخاطی سبب تخریب
نه چندان شدید، سخت شدن جلد و تغیر رنگ جلد به
بشکل سفید کم رنگ میگردد و لکه سفید در محدوده چند
روز از بین رفته و یک لکه نصواری رنگ را بجا
میگذارد. ممکن در صورت تماس با جلد یک درد مشابه به
درد سوختگی، خارش ، کرختی و بی حسی موجود باشد.
تأثیرات سیستمیک:
سیستم هضمی : درد سوزنده و استفراغ.
سیستم عصبی : سرگیچی ، اختلاج، کوما و حدقه ها خورد
شده میباشد.
سیستم تنفسی : تنفس آهسته و به مشکل صورت گرفته و
سبب عدم کفایه سیستم تنفسی میگردد.
خون : هیمولیز ، میت هیموگلوبینیمیا ،.
51
میتابولیک: کاهش حرارت بدن با جلد سرد و مرطوب
همراه میتابولیک اسیدوزس .
سیستم کبدی و کلیوی : کاهش اطراح ادرار با مقدار
بسیار کم یوریا که با تماس به هوا از اثر موجودیت
میتابولیت های فینول به رنگ سبز تبدیل میشود.
(هایدروکوینون و پایرو کاتیکول) . که بنام
کاربولیوریا یاد میشود. که بعداً این حالت سبب عدم
کفایه کبد و کلیه میگردد.
مرگ حتی بعد از تماس کاربولیک اسید با جلد نیز
بوقوع رسیده میتواند .
تسمم مزمن
(مرسموس یا سؤ تغذی از باعث فینول ) در در این
اواخر فینول منحیث ماده ضد عفونی بصورت دوامدار
توسط پرسونل طبی مورد استفاده قرار میگرفت . این
حالت سبب ، بی اشتهایی ، باختن وزن ، سردردی ،
سرگیچی ، ادرار مکدر ، تصبغی شدن جلد و صلبیه یا
سفیدی چشم میگردد.
تشخیص
1. بوی خاص در نزدیکی و اطراف مریض .
2. در یک ظرف شیشه ئی ادرار جمع شده ، بعد از مدتی
به رنگ نصواری و یاسبز تغیر رنگ میدهد. جدول 2.2
دوا ها و زهریاتی را که سبب تغیر رنگ ادرار
میشوند نشان میدهد. )
3. در صورتیکه در 10 ملی لیتر ادرار مقدار 1 ملی
لیتر کلوراید آهن 10 فیصد اضافه گردد، رنگ ادرار به
گلابی و یا آبی تبدیل میشود که حتی در صورت جوش
دادن نیز این رنگ از بین نمیرود و یکی از مشخصات
عمده فینول است.
تداوی
1. جلد را با شستن متکرر پاک نمائید .
2. لواژ معده توسط مایعات سودیم و یا مگنیزیم
سلفات صورت بگیرد.
3. تطبیق چارکول یا ذغال فعال به طریقه معمول.
4. اهتمامات تقویتی برای مریض باید اتخاذ گردد.
منظره اتوپسی
1. بوی فینول خصوصا در اطراف دهن و درمحتوی معده
موجود است .
2. نواحی تخریب شده در ابتدا به رنگ سفید دیده
میشود ولی در صورتیکه جسد یک مدتی ناوقتر برسد این
لکه ها به رنگ نصواری تبدیل میشوند.
3. غشای مخاطی معده رنگ سبز مایل به سفید را داشته
، متورم و سخت میباشد.
52
4. ادرار نصواری و یا سبزرنگ است .
2 زهریات و دواهای که رنگ ادرار را تغیر - جدول 2
میدهد.
رنگ
ادرار
زهریات / دوا ها
نارنجی
، سرخ
و یا
گلابی
فینوتیازین ، ریفامپین ،انیلین ،
ایبوبروفین،فینیتوئین
ارغوان
ی ،
سرخ،
نصواری
پورفیرین،کلوروکین،آهن،فیناسیتین،میترونیدا
زول
نصواری
، سیاه
و زرد،
نصواری
رنگ
هموجنتسیک اسید، فورازولیدون،
نایتروفورانتوئین،
پریماکین،سلفامیتاکسازول.
زرد ،
نارنجی
و سبز،
آبی
رنگ فلورسین، رایبوفلاوین، وارفارین ،
استنشاق عطر، کلوروفیل ، A زردک، ویتامین
، میتلین بلو، تیمول.
نصواری،
سبز
کریزول، فینول.
اهمیت طب عدلی
اکثریت واقعات تسمم با این ماده بصورت
تصادفی بوده مثلاً زمانیکه شخص بعد از یک مدت تماس
دوامدار با فینول مصاب تسمم میگردد و یا سوء
استفاده یا ازدیاد استفاده در جریان تداوی با عث
تسمم میشود.
در سابق واقعات خودکشی با فینول معمول بود.
تسمم با مشتقات فینول مشابه به خود فینول بوده ولی
با شدت کمتر، و باید تداوی آن مشابه به تداوی تسمم
با فینول صورت گیرد.
اوگزالیک اسید
نام مترادف : ایتانیدیویک اسید ، یا نمک سوریل
خواص فزیکی
ماده بدون رنگ و بوی بوده، کرستال های آن شکل
منشوری را داشته و مزۀ ترش و قسما تلخ دارد.
مشتقات
اوگزالات
موارد استعمال
53
1. پاکاری سامان و اسباب
2. دور نمودن رنگ
3. دور نمودن زنگ
4. پالش آهن
5. در صنعت کاشی سازی، چرم سازی ، آهنگری ، کاغذ
سازی ، دوا سازی ، و رابرسازی مورد استفاده قرار
میگیرد..
دوز معمول کشنده
15 الی 30 ملی گرام اوگزالیک اسید کشنده است.
میکانیزم تأثیر
این ماده قدرت متوسط تخریبی را بالای جلد و غشای
مخاطی دارد.
در صورت جذب سیستمیک، بخاطریکه این ماده با کلسیم
تعامل می نماید سبب کاهش کلسیم درعضویت میگردد. و
مرکب غیر منحل سودیم اوگزلات داخل کبد ، کلیه ،
قلب ، ریه ها ، و جریان خون گردیده و از طریق
ادرار اطراح میشود.
تظاهرات کلینیکی
موضعی : سفید شدن و یا زرد شدن غشای مخاطی ، و بی
رنگ شدن جلد همرا بااحتقان همان ناحیه، . نواحی
تخریب شده در غشای مخاطی به شکل فلس دار معلوم
میشود. تولید اسید هیماتین ممکن سبب سیاه شدن غشای
مخاطی گردد.
سیستمیک : استفراغ ( بشمل دانه هی قهوه آرد شده )،
اسهالات که با اعراض و علایم کاهش کلسیم دربدن تعقیب
میشود، حملات تیتانی که مشخصه عمده آن سپازم تونیک
Accocher’s عضلات و کرامپ ها است ، ( دست اکوچر یا
که از سبب سپزم اوتار بند دست بوجود می آید، (hand
یک علامه که در نتیجه سپزم ) Trousseau’s علامه مثبت
ناشی از فشار بالای اعصاب و اوعیه قسمت های علوی
بازو تولید میشود و بنام علامه جهاز عروس یا جامه
یک نوع شخی ) Chvostek’s عروس یاد میشود) و علامه
عضلات وجه که با ضربه زدن به اعصاب وجهی تعیقیب)
موجود میباشد . حدقه ها معمولاً متوسع بوده و در
مراحل بعدی نزد مریض فیبریلیشن قلبی ، میتابولیک
اسیدوزس ، و عدم کفایه کلیه ها بوجود میآید.
تشخیص
1. موجودیت کرستال های اوگزالات در دارار که ممکن
بشکل مونو هایدریت ها ( منشوری یا سوزنی شکل ) و
یا به شکل دای هایدریت ها ( خیمه ماننده ، و یا
پاکت مانند است ) موجود باشد.
2. اندازه دقیق مقدار کلسیم دوران خون و اوگزالت
موجود در دوران خون .
54
تداوی
1. لواژ معده توسط مایعاتی مانند کلسیم گلوکونات و
یا کلسیم لکتات .
2. تطبیق کلسیم گلوکونات از طریق وردیدی ( 10 ملی
لیتر، 10 فیصد )
3. دیالیز و یا تغیر دوران کلیوی بخاطر جلوگیری از
عدم کفایه آن.
4. جلد و چشم باید توسط آب جاری بصورت دومدار شسته
شود.
منظره اوتوپسی
غشای مخاطی سیستم هضمی خصوصاً معده تفلسی بوده و در
صورت موجودیت هیماتین اسید رنگ سیاه و یانصواری
رابخود میگیرد. کرستال های کلسیم اوگزلات در صورت
خراشیدن غشای مخاطی در تحت مایکروسکوپ قابل دید
خواهد بود.
نواحی تخریب شده به رنگ سفید و یا زرد کمرنگ تغیر
رنگ خواهند داد.
اهمیت طب عدلی
اکثریت واقعات تسمم بصورت تصادفی، اشتباهاً اتفاق
می افتد .قسمیکه این ماده را بامواد دیگری چون نمک
سودیم بای کاربونات و ،( Epsom satl) انگریزی ی ا
غیره آشتباه گرفته مصرف مینمیایند واقعات تصادفی
ممکن از باعث خوردن سبزیجاتی که دارای مقدار زیادی
(Rhubarb ) اوگزلات هستند چون ریوند چینی یا ریواس
و غیره. همچنان تسممات مزمن ممکن سبب Sorrel ترشک یا
کولیک های کلیوی گردد.
واقعات خودکشی توسط اوگزالیک اسید راپور داده شده
است .
القلی ها
القلی ها معمولاً سبب تسمم میشوند مثلاً امونیا ،
سودیم کاربونات و پوتاشیم کاربونات ، سودیم
هایدروکساید و پوتاشیم هایدروکساید و کلسیم .
سودیم هایدروکلورایت بصورت وسیع در تسمم با القلی
ها شامل است .
خواص فزیکی
اکثریت القلی ها پودرسفید و یا مایع بدون رنگ
هستند . گاز امونیا بدون رنگ بوده و بوی زننده
دارد.
موارد استعمال
گاز امونیا ، نمک بوی دار. 􀂃
امونیم هایدورکساید ( 32.5 فیصد امونیا) رنگ، 􀂃
روغن، محو کننده کثافت ، ماده منجمد کننده .
55
سودیم هایدروکساید ( سودای سوزاننده یا کاستیک 􀂃
سودا ) پاک کننده سیستم دستشوی و پاک کننده
اسباب پخت و پز چون منقل ، و غیره و نیز تولید
صابون.
پوتاشیم هایدروکساید ، پاک کننده سیستم دستشویی 􀂃
و ظرف شوی ، محتوی بطری های آله شنوایی .
سودیم کاربونات (سودا برای شستشو) مواد برای 􀂃
شستشوی اسباب خانه ، مواد ضد عفونی پوتاسیم
کاربونات ماده پاک کننده اسباب خانه وغیره.
سودیم هایدروکلوراید ، سفید کننده سامان و لوازم 􀂃
خانه.
دوز معمول کشنده
10 الی 15 ملی لیتر اکثریت القلی ها
15 الی 20 ملی لیتر امونیا
میکانیزم تأثیر
بصورت موضعی القلی ها سبب تولید نکروز تمیعی گردیده
و بعد از نفوذ بخاطر تولید صابون توسط شحم و تجزیه
پروتین سبب تخریب بیشتر در ساحه میگردد. قرحه در
ساحه تخریب شده تولید شده که برای مدت یک هفته یا
زیادتر باقی می ماند. مری نسبت به معده از اثر
تماس با القلی زیادتر تخریب میگردد.
منظره کلینیکی
1. تخریب غشای مخاطی سیستم هضمی با ترکیب یک غشای
کاذب خاکستری رنگ . مری در اثر تماس با القلی ها
زیادتر مصاب میگردد که این حالت باعث تولید
دلبدی ، استفراغ ، ازدیاد افرازات دهن و آمدن
خون ازسیستم هضمی میگردد.
2. درد بطن و اسهالات موجود میباشد.
3. نواحی جلدی در صورتیکه با القلی ها تماس نمایند ،
بشکل خاکی تغیر رنگ داده و نکروز تمیعی بشکل تصبن
یا صابونب شدن در ساحه بدون اینکه علایم سوختگی
دیده شود. بوجود میآید.
4. در صورت تماس با چشم ممکن اعراض مغلقی را بوجود
بیاوردکه ضرورت مراجعه به شعبه عاجل چشم را
دارد.
5. خوردن امونیا اعراض و علایم مشابه به القلی های
دیگر را بوجود میآورد، به استثنای اعراض و علایم
در سیستم تنفسی که این حالت از باعث انشاق گاز
امونیا در زمان بلعیدن بوجود می آید.
تداوی
1. تداوی سیستم تنفسی خصوصاً در حالات معروض شدن به
گاز امونیا ضرورت به تطبیق تیوب داخل شزنی ،
56
یا تراخیوستومی را نظر به شدت تسمم Cricothyroidotomy
باگاز امونیا می نماید.
2. استفاده از مواد رقیق کننده چون شیر و آب در قدم
اول قرار دارد ، (برای کاهلان در حدود یک الی دو
گیلاس ) . تغذیه مریضان با غذای اسیدی مضاد
استطباب است چرا که این مواد در اثر تعامل با
القلی در معده سبب تولید حرارت میگردند و این حالت
خطر تثقب سیستم هضمی را زیاد میکند ، ولی اگر این
عمل در 5 دقیقه اول بعد از خوردن القلی اجرا شود
ممکن به مریض کمک کننده باشد.
نکات ذیل کاملاً مضاد استطباب هستند :
تحریک استفراغ. 􀂃
لواژ معده . 􀂃
و تخلیه معده . 􀂃
3. خودداری کردن از خوردن هر نوع غذا.
4. تعین دقیق مایعات و الکترولیت های عضویت.
5. متوجه انکشاف اختلاطات در مریض باشید و مطابق آن
عمل نمائید.
6. بعضی تحقیقات نشان داده است که، در کسانی که
سوختگی های درجه 2 و درجه 3 در مری خود دارند ،
ایجاب تداوی جراحی و گذاشتن تیوپ داخل مری را
میکنند. چرا که در صورت وقوع تثقب پروسه جراحی
ناکام خواهد شد.
7. در صورت موجودیت سوختگی های درجه 2و 3 درمری
لپراتومی استکشافی که دربر گیرنده برداشتن یک قسمت
مری و معده است ، مد نظر باشد. همچنان در صورت
نکروز معده ، لپراسکوپی باید اجرا شود.
8. در سابق توصیه ستروئید ها را بخاطر جلوگیری از
پیشرفت بوجود آمدن تضیقات در سیستم هضمی موثر
میدانستند که این تجربه، به اساس تحقیقات بالای
حیوانات استوار بود. ولی تحقیقات امروزی استفاده
دوز بلند ستروئید ها در حالات تسمم با مواد سوزنده
را ، بخاطر مساعد شدن شرایط برای مداخله انتان ،
تثقب ، و همچنان پنهان شدن اعراض و علایم التهاب
پریتوان و التهاب میدیاستینوم ، غیر موثر میداند.
حالانکه ستروئید ها در مریضانیکه عسرت تنفس ، تغیر
آوازی یا غور شدن آواز دارند میتواند موثر واقع
شود و ممکن سبب کاهش التهاب حنجره و شزن گردیده و
از تشوشات وظیفوی سیستم تنفسی جلوگیری نماید.
9. انتی بیوتیک های وقایوی در مریضان به استثنای
تثقب و یا مداخله انتان ثانوی ، توصیه نمیشود.
57
10 . تمام پیشگیری های طبی بخاطر جلوگیری از تضیق مری
در جریان سه هفته نزد مریض باید گرفته شود . برای
مریض باید فهمانده شود که در صورت مواجه شدن با
عسرت تنفس به نزدیک ترین مرکز طبی مراجعه نماید.
11 . جروحات القلی در نواحی جلدی و چشم باید بصورت
دوامدار توسط آب و یا سالین برای 20 الی 30 دقیقه
شسته شود. مشوره با متخصص چشم ضروری است . در
اینصورت استفاده موضعی انتی بیوتیک ها و ستروئید ها
موثربوده میتواند .
12 . مریضانیکه از تضیق مری رنج میبرند ضرورت به
تعقیب طویل المدت اندوسکوپیک بخاطر تعیین موجودیت
تغیرات نیوپلاستیک در مری دارند، که این حالت بعد
از چندین سال و حتی دهه ها میتواند بوجود آید.
منظره اتوپسی
1.موجودیت بوی خاص ( در صورت تسمم با امونیا )
2.لکه های نصواری و یا خاکی درجلد
3.اذیما و چسپناک شدن حجرات تخریب شدۀ معده و مری ،
غشای مخاطی نصواری بوده که از باعث تشکل هیماتین
القلی در ناحیه است.
4.احتقان سیستم تنفسی و اذیمای ریه ها (خصوصاً در
صورت تسمم توسط امونیا ).
اهمیت طب عدلی
1. تسمم تصادفی معمولا با اشتباه گرفتن القلی ها
با آب ، لیموناد، بیر و غیره بوجود می آیدو
معمولا در نتیجه ب عدم توجه در نگهداشت این
مواد در بوتل های لیبل دار و گذاشتن آا در بوتل
های معمولی سبب اشتباه گرفتن آا میشود.
2. تسمم توسط القلی در صنعت نیز راپور داده شده
است .
3. خود کشی توسط القلی ها اکثراً موجود بوده ولی ،
آدم کشی یا قتل بسیار محدود یا کم است.
4. بخاطر سهولت برای دزدی اکثراً امونیا بالای شخص
مورد هدف پرتاب میشود.
آیودین
خواص فزیکی
این ماده برنگ سیاه و یا آبی ، کرستل های درخشنده
که بطور ثابت بخار بنفش از آن متصاعد میشود و بوی
عجیب دارد موجود میباشد.
موارد استعمال
1. در مرحله آماده گی برای عملیات منحیث انتی
سپتیک استفاده میشود. مانند لوگول آیودین ، تنچر
ایودین ، پایودین ایودین وغیره .
58
2. منحیث یک قسمت از مواد مقشع ( یا جدا کننده بلغم
) مانند پوتاسیم ایوداید، گیلسیرول آیودین دار و
غیره. مواد ضد استما ( مثلاً ایوفیلین )، دوای ضد بی
نظمی قلب (امیدارون)، دوای ضد آمیب (
ایودوکینول )، ضد فنگسی(ویوفارم)، دوای انتی
تایروئید (پوتاسیم ایوداید)، مواد کثیفه برا ی اخذ
کلیشه های رادیو گرافی ( مثلاً دای ترای سودیم ،
آیوپانویک اسید ، ایپودات سودیم ).
دوز معمول کشنده
2 الی 5 ملی گرام آیودین آزاد و 1 الی 2 اونس تینچر
آیودین قوی.
میکانیزم تأثیر
بصورت موضعی محلول قوی آیودین ممکن مخرش باشد.
تسمم سیستمیک از باعث تعامل آیودین آزاد با سودیم
بای کاربوناتبوجود می آید، که سبب میتابولیک
اسیدوزس در عضویت میشود.
منظره کلینیکی
علایم عمده دریافت شده در تسمم آیودین
عبارتند از آمدن آب از بینی ، التهاب منضمه ها و
سرفه ( خصوصا درحالاتی که گاز آیودین انشاق شده
باشد.)، درد سوختگی از دهن شروع شده و به طرف بطن
وسعت پیدا میکند، ازدیاد لعاب دهن ، مزه آهن در
دهن که استفراغ و اسهالات را به دنبال دارد. مواد
غایطه و استفراغ به رنگ زرد دیده میشود( و یا بعضی
اوقات آبی) . جلد و غشای مخاطی دارای لکه های زرد و
یا نصواری میباشد.
آیوداید ها و آیودفور (پایودین آیودین )
بسیار کم توکسیک و بوده و صرف به تداوی حمایوی
ضرورت دارد. ولی تسمم مزمن با گرفتن دوامدار نمک
آیودین ممکن اتفاق بیافتد، که بطرف ایودیزم پیش
میرود و مشخصات آن قرار ذیل است : مزه فلزی در دهن
، بی اشتهایی ، بی خوابی ، مصاب شدن غدوات لمفاوی،
تورم غدوات پروتید یا نکفیه ،( کله چرک از باعث
آیودین)، تورم غشای مخاطی دهن،التهاب منضمه ها ،
آمدن آب از بینی و در جلد ( سرخی ، پت ، جوانه
که مجموعاً بنام آیودرما یاد میشود. ( Acne دانه یا
تشخیص
آیودین :
1. لکه های زرد در لباس ، غشای مخاطی و جلد .
2. بوی مخصوص.
3. مواد استفراغ شده و یا محتوی معده درصورتیکه
حرارت داده شود ، آیودین بطرف سرد ساحه حرارت
داده شده حرکت میکند.
آیوداید ها
59
10 ملی لیتر مواد استفراغ شده و یا محتوی
معده را با 1 ملی لیتر محلول 10 فیصد نایتریت نقره و 1
ملی لیتر نایتریک اسید مخلوط می نمائیم . تشکل رسوب
زرد رنگ که غیر منحل درامونیا است یک مشخصه
آیودین است. اما در صورت رسوب سفید رنگ درمحلول
امونیا ، نشاندهنده موجودیت کلورایدها است. حالانکه
رسوب تولید شده از بروماید ها، که در محلول امونیا
غیر منحل است به رنگ نصواری دیده میشود.
تداوی
1. رفع آلودگی ای سم زدایی:
% جلد: را توسط صابون و آب و یا الکهول 20 􀂃
شستشو نمائید.
چشم ها : با آب برای مدت 15 دقیقه شستشو شوند. 􀂃
سیستم هضمی : در صورت عدم موجودیت جروحات در 􀂃
مری و مشکوک بودن در مورد آن میتوانیم معده را با
محلول نشائسته و یا محلول 5 فیصد سودیم تیوسلفات و
حتی شیر لواژ نمائیم .
2. ترزیق سودیم بای کاربونات از طریق وریدی.
3. مایعات بصورت حمایوی : آیودیزم زمانی تداوی میشود
که آیودین اخذ شده توسط گرفتن سودیم کلوراید از
عضویت خارج شود.
منظره ا توپسی
1. لکه های نصواری و زرد در جلد و غشای مخاطی .
2. بوی مخصوص.
3. احتقان اوعیه خصوصاً در کلیه ها.
اهمیت طب عدلی
اکثریت واقعات تصادفی از باعث گرفتن مقدار زیادی
ایودین و آیوداید بخاطر تداوی اتفاق می افتد. مرگ
نیز از باعث ازدیاد مقدار زیاد ایودین پایودین
بصورت موضعی راپور داده شده است. ابنارملیتی های
معمولی که از با استفاده دوامدار ایودوفور در
نزد مریضان راپور داده شده عبارت ازتشوشات اسیدی
در عضویت و میتابولیک اسیدوزس است .
تسممات مزمن از باعث تداوی دوامدار توسط آیوداید
ها و یا از باعث تماس دوامدار وظیفوی بوجود میآید.
موادکثیفه آیودین دار که در رادیوگرافی از آن
استفاده میشود سبب عکس العمل های انافلاکتیک
میگردد.
60
References
1. Ellenhorn MJ. Medical toxicology: Diagnosis and treatment of Human
poisoning. 2th edn 1997. Williams and Wilkins, Baltemore, USA. P 1084.
2. Polson CJ, Green MA, Lee MR. clinical Toxicology. 3th edn. 1983. Pitman
Book Ltd, London. P 246.
3. Kirsh MM, Ritter F. caustic ingestion and subsequent damage to the
oropharyngeal and digestive passages. Ann Thorac Surg 1976; 21: 74 – 82.
4. Aggarwal P, Wali JP. Diagnosis and management of Common poisoning.
1997; Oxford University press, Delhi. P 271.
5. Pillay VV. Modern Medical Toxicology. 2th edn 2001,. Jaypee Brothers
Medical Publishers(P) Ltd., New Delhi. P 35.
61
6. Easton JKM, Ozel T, Halpern D. Intramuscular neurolysis for spasticity in
children. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 155 – 185.
7. Liao JF, Oehme FW. Literature review of Phenol compounds I. Phenol. Vet
Hum Toxicol 1980; 22: 60.
8. Conning DM, Hayes MJ. The dermal toxicity of phenol: an investigation of
the most effective first aid measures. Br J IND Med 1970; 27: 155 – 195.
9. Harish S. Fatal carbolic acid poisoning by cutaneous absorption. J
Karnataka Medico – Legal Soc 1997 ; 6: 22 – 23.
10. Merliss RR. Phenol marasmus. J Occup Med 1972 ; 14: 55 – 56.
11. Homan CS, Maitra SR, Lane BP, Thode HC, Finkelshteyn J, Davidson
L. Effective treatment for acute alkali injury to the esophagus using weakacid
neutralization therapy : an ex-vivo study. Acad Emerg Med 1995 ; 2:
952 – 958.
12. Estrera, Tylor W, Mills LJ, et all. Corrosive burns of the esophagus and
stomach. recommendation for an aggressive surgical approach. Ann Thotac
surg 1986 ; 41 : 276 – 283.
13. Webb WR, Koutras P, Ecker RR, et all. An evaluation of steroids and anti
biotics in caustic burn of the esophagus. Ann Thrac Surg 1970; 9; 95 -102.
14. Wijburg FA, Heymans HAS, Urbanus NAM. Caustic esophageal lesion in
childhood: prevention of structure formation. J Paedatr Surg 1989; 24: 171 –
173.
15. Crain EF, Gerschel JC, Mezey AP. Caustic ingestion. Am J Dis Child
1984; 138: 863 – 865.
16. De la Cruz F, Brown DH, Leikin JB, Franklin C, Hryhorczuk DO. Iodine
absorption after topical administration. West J Med 1987; 146 ; 43-45.
17. d’ Auria J, Lipson S, Garfield JM. Fatal iodine toxicity following surgical
dbridement of a wond: case report. J Trauma 1990 ; 30: 353-355.
فصل سوم
عناصر غیر عضوی
INORGANIC ELEMENTS
مواد زیادی در طبیعت وجود دارد که تحت عنوان مواد
شناخته شده اند. اما این بخش (Non-Metallic) غیر عضوی
به مطالعه بعضی از این گروپ مواد میپردازد که
زیاد تر معمول بوده وارتباط با سم شناسی دارد
مانند فاسفورس و هلوجن ها.
Phosphorus فاسفورس
خواص فزیکی
دو نوع معمول آن وجود دارد:
62
این نوع : Yellow Phosphorus 1. فاسفورس زرد یا
فاسفورس بشکل کرستل های زرد رنگ موم مانند دارای
(O میباشد. هر گاه به تماس هوای( 2 (Garlicky) بوی سیر
بیاید تحمض نموده و بشکل یک ماده سفید رنگ مبدل
میشود. از همین خاطر همیشه در تحت آب نگهداری میگردد.
فاسفورس زرد دارای قدرت به احتراق رسیدن سریع را
داشته وزود مشتعل میگردد و در حرارت 34 درجه سانتی
گراد به شعله مبدل میگردد. این نوع فاسفورس در
تاریکی روشنی تولید مینماید که به آن اصطلاح
استعمال میشود. (Phosphorescence)
یک ماده بدون بو :Red Phosphorus 2. فاسفورس سرخ یا
دارای رنگ سرخ گونه یا نصواری میباشد. این ماده
غیر قابل انحلال بوده و معمولا ضرر ندارد. چون دارای
انحلالیت نیست از طریق سیستم معدی معایی جذب نمی
گردد.
موادی که از فاسفورس بوجود می آیند شامل؛ فاسفوریک
اسید، فاسفئین، الومونیم فوسفاید و زینک فوسفاید
میباشد.
موارد استعمال
1. گوگرد: از قرن نزدهم به این طرف فاسفورس زرد در
ساختن گوگرد مورد استعمال دارد. چون این ماده
قابلیت تولید تسمم را دارد از اینرو اکثریت ممالک
بخاطر جوگیری از حادثات تسمم با آن طی یک گرد هم
کشور سویس در سال 1906 Bern آیی و تبادل نظر در شهر
نظر استعمال فاسفورس زرد را در ساختن گوگرد ممنوع
اعلام نمودند. گوگرد های تولید شده از فاسفورس زرد
یاد مینمودند Lucifer Matches را بنام گوگرد شیطان یا
که خوشبختانه فعلا متروک گردیده ودر عوض اکنون در
صرف از مواد Safety matches تولید گوگرد مصئون یا
دیگری شامل پوتاسیم کلوراید و انتی مونی سلفاید
استفاده بعمل می آید. این مواد به کناره های قطی
گوگرد که از پودر شیشه و فاسفورس سرخ ساخته شده
است تعبیه گردیده، بدین ترتیب با تماس و سائیدن چوب
گوگرد به آن آتش میگیرد. این گوگرد با نوع دیگری
از گوگرد که جهت آتش گرفتن آن به سطح کناره های قطی
گوگرد ضرورت نیست تفاوت دارد، که در این شکل % 6
غیر سمی، % 24 پوتاسیوم کلوریت و phosphorus sesquisullide
، Red ocher یک نوع رنگ سرخ Zinc phosphide مقدار کمی
پودر شیشه ، آب و سرش استعمال گردیده است.
هرچند :Fireworks 2. استعمال فافورس در آتشبازی
استعمال فاسفورس زرد بمنظور آتشبازی درممالک غربی
63
ممنوع قرار داده شده با آم این ماده بحیث یک ماده
خوب سوخت در انواع مختلفه صنایع ثقیله در هندوستان
به شمار میرود.
3. استعمال فاسفورس در امور نظامی: فاسفورس زرد
یک ماده مهم سوخت جهت به حرکت در آوردن مرمی ها،
انفجار بمب ها، تولید طبقه دود در میدان جنگ( بمنظور
محدود ساختن ساحه دید دشمن) و جهت محافظت قوای بحری و
هوایی بوسیله تولید دود و نور در فشنگ ها محسوب
میگردد.
4. حشره کُش ها و ادویه کشنده برای حیوانات کوچک
مضره(موشها): انواع مختلفه یی از مواد حاوی فاسفورس
وجود دارد که به این منظور از آا استفاده میشود.
این مواد معمولا با مسکه مخلوط گردیده و یا بالای
نان پاشیده میشود. واضح است که اگر بعضی اوقات
چنین مواد توسط اطفال خوده شود تسمم شدید را بار
خواهد آورد.
5. فاسفورس همچنان بحیث کود جهت خاصلخیز شدن زمینها
نیز استفاده میشود.
مقدار معمولی کشنده
1 ملی گرام فی کیلو )60mg دوز کشنده معمولی فاسفورس
گرام وزن بدن) میباشد.
میکانیزم تأثیر
فاسفورس زرد یک زهر پروتوپلازمیک بوده که قویا بالای کبد تأثیرات توکسیک دارد. این ماده با دوز
های بلند تر میتواند شاک و کولاپس قلبی وعایی را
بار آورد. از اینروگفته میشود که بالای قلب نیز
دارای تأثیرات توکسیک میباشد. همچنان فاسفورس
میتواند یک تخریش شدید را بالای جلد و غشای مخاطی
تولید نماید. باید خاطر نشان ساخت که با مصرف همزمان
این ماده یکجا با مواد چربی یا روغنی سرعت جذب آن
بیشتر میگردد.
جدول 3.1 - مستحضراتی که باعث سمیت کبدی میگردد.
صدمه حاد
حجرات
کبدی
انسداد طرق
صفراوی
استحاله
شحمی کبد
التهاب مزمن
فعال کبدی
ارسینیک
کاربن
تتراکلورا
کلورپرومازین
اریترومایسین
نایتروفورانتوئ
ایتایل
الکول
انالوگ
ایزونیازید
میتایل دوپا
نایتروفورانتوئ
64
ید
ایتایل
الکول
هالوتان
آهن
ایزونیاز
ید
میتایل
دوپا
پاراستام
ول
فینیتوئی
ن
فاسفورس
(زرد)
تتراسیکلی
ن
ین
ریفامپیسین
های
نوکلیوسا
ید
Zidovudine)
(
سودیم
والپروات
ین
تتراسیکلین
منظره کلینیکی:
بعد از گرفتن :Fulminant poisoning تسمم صاعقوی یا .A
مقداربلند فاسفورس به ظهور میرسد که این مقدار
بیشتر از 1 الی 2 گرام است. یکی ازتظاهرات عمده
کلینیکی در این شکل تسمم، کولاپس اوعیه محیطی
میباشد. مرگ معمولا 12 الی 24 ساعت بعد بوقوع میرسد
اما علام آسیب کبدی و کلیوی به ملاحظه نمیرسد.
امروزه اکثریت وقایع :Acute poisoning تسمم حاد یا .B
تسمم با فاسفورس شامل این کتگوری میباشد. منظره
کلینیکی این شکل تسمم در سه مرحله بظهور میرسد:
مرحله اول( الی 3 روز): تأثیرات موضعی شامل درد از 􀂃
باعث سوختگی شدید، استفراغ، اسهالات، درد بطنی و
خارج شدن بوی سیر با تنفس بوده و ماده استفراغی و
مواد غایطه در تاریکی روشنی دهنده(شب
یا استفراغ خون hematemesis بوده و Luminous تاب) یا
آلود بوقوع خواهد پیوست. از مواد غایطه اطراح شده
گازات بشکل دود تصاعد خواهد نمود ازاینرو برای این
یا سندروم مواد (Smoky stool syndrome) حالت اصطلاح
غایطه دود دهنده بکار برده میشود.
مرحله دوم( چندین روز بعد از تظاهرات اولیه): این مرحله 􀂃
فاقد اعراض است به همین لحاظ بنام مرحله خیانتکارانه
نیز یاد میکنند. در این مرحله ( treacherous ) تسمم
مریض مسموم کاملا احساس بهبودی نموده در اکثرحالات
اشتباها از شفاخانه رخصت میشود.
65
مرحله سوم: دراین مرحله تأثیرات سیستمیک فاسفورس 􀂃
بعد از جذب آن تظاهر میکند. در این مرحله اعراض
جهاز هضمی دوباره برگشت نموده ووخامت تسمم شدت کسب
مینماید. بر علاوه اعراض آسیب کبدی مانند بزرگ و
حساس شدن کبد، یرقان یا زردی که رنگ آن بطرف سبز
زیتونی پیشرفت مینماید، خارش جلدی، خونریزی ها در
و Stupore ، نواحی متعدد و بالاخره انسفالوپاتی کبدی
کوما بوقوع میپیوندد. در این مرحله تنفس شخص بوی
foetor ) داشته که به آن اصطلاح (Mousy oudor) موش
،Oliguria همچنان علایم آفت کلیوی بشکل .(hepaticus
هیماتوریا و البومینوریا بملاحظه رسیده که نتیجتا عدم کفایه حاد کلیه تأسس مینماید.
تماس فاسفورس با جلد تخریش حاد و درد ناک جلدی را
بار می آورد.
تشخیص
1. موجودیت بوی سیر درمواد استفراغ شده تنفس.
2. درخشش و قابلیت اشتعال در موادغایطه و محتویات
استفراغ شده.
3. شواهد عدم کفایه کبدی و کلیوی.
معمولا این حالت از :Chronic poisoning تسمم مزمن .C
باعث تماس دوامدار شغلی، با بخارات یا گازات فاسفورس
بوجود آمده که نتیجه (Phosphorus pentoxide) پنتوکساید
یا Glass jaw آن حالتی است که به آن فک شیشه یی یا
گفته میشود. این تظاهر با یک پوسیدگی phossy jaw
دندان آغاز گردیده که بالاخره دندان از مکان اصلی
خود خارج شده و نکروز عظام فک بوقوع میپوندد. در
نتیجه استخوان فک شکنند گردیده وپارچه های عظمی از
رُخ میدهد که این حالت Sequstation آن جدا میشود یعنی
در (Ostiomyelitis) باعت بوقوع پیوستن اوستیومیلیت
استخوان های فک میگردد ( این حالت خصوصا در فک
سفلی بطور ثابت باقی میماند).
تداوی
تسمم حاد .A
1) باید : 1. لواژ معده توسط پوتاسیم پر منگنات( 5000
اجرأ شود که این ماده سبب تحمض یا اوکسیدیشن
فاسفورس به یک ماده نسبتا کمتر سمی یعنی فاسفوریک
اسید و فاسفات میشود. بعضی از مؤلفین، محلول سلفات
250 در یک گیلاس آب) راکه سبب mg) Copper sulfate مس یا
تبدیل نمودن فاسفورس به مرکب غیر سمی فوسفاید مس
(Copper phosphide) 1 نیز توصیه مینمایند. همچنان بطور
66
بدیل از محلول % 0.2 کاپر سلفات نیز میتوان استفاده
نمود.
2. از تطبیق شیر، غذا های روغنی یا شحمی که باث
تسهیل جذب فاسفورس میگردد باید خود داری شود.
65 به آهستکی از طریق mg بمقدار K 3. تطبیق ویتامین
داخل وریدی برای از بین بردن افزایش سویه
پروترومبین خون.
4. مایعات داخل وریدی.
5. تطبیق خون و یا پلازمای تازه جهت اصلاح تشوشات
تحثری خون.
6. تطبیق ستورئید ها و ادویه تقلص دهنده عضلات و
همچنان اتخاذ تدابیر برای تداوی شاک.
7. تداوی سوختگی های جلدی توسط آب گرم و یا محلول
که بعدا با تطبیق یک مرهم (Copper sulfate) 1% سلفات مس
مانند پارافین نرم تعقیب میگردد.
تداوی تسمم مزمن
1. انتقال مریض از ساحه تحت خطر احتمالی.
2. تداوی دنداا وتعقیب بعدی مریض.
منظره ا توپسی
1. بوی مشابه به بوی سیر در نزدیک دهن ومحتوی معده.
2. زردی
3. خونریزی تحت الجلدی
4. درخشندگی محتوی معده(محتویات معده در تحت چراغ
نورماورای بنفش روشنی میدهد).
5. احتقان و التهاب نواحی جلد و مخاط آسیب دیده.
6. استحاله شحمی و بزرگ شدن کبد، که ایتا باعث
(Acute yellow atrophy) پدیده ضمور زردرنگ حاد کبدی
میگردد.
بمنظور تحلیل کیمیاوی احشأ را باید درسالین مشبوع
حفظ نموده و نباید در آن اصلاح و یا تغیر وارد کرد،
گذشته از آن محتوی معده حتی در صورتیکه درخشندگی آن
ازبین رفته باشد باید بخاطر معاینات اخذ گردد.
اهمیت طب عدلی
1. تسمم تصادفی: چون در سالهای گذشته از فاسفورس در
ساختن گوگرد و آتشبازیها استفاده استفاده میگردید،
تسمم با این ماده معمول بود. امروزه اکثریت واقعات
تصادفی تسمم با فاسفورس در نتیجه خوردن غذا های
ملوث با مواد زهری فاسفورس دار که جهت از بین بردن
سوسک حمام (مادر کیک) و موش ها (زهر موش) استفاده
میشود، توسط اطفال و یا درسایر حالاتیکه مواد غذایی
توسط این ماده ملوث گردیده باشد بوجود می آید.
67
2. تسمم به منظور خود کشی: در گذشته عمدتا در ممالک
غربی خیلی معمول بود، معمولی ترین میتودبه این
بود، که (Lucifer match) منظور، استفاده از کوگرد شیطان
همراه با بوره یا شکر (Brandy) آنرا در آب یا مشروب
مخلوط نموده یک زهر مایع به منطور مصرف از آن تهیه
. یا شربت عشق یاد میگردید 2 Potion میگردید که بنام
امروزه نیز خوردن بعضی زهر هایی که بمنظور اربین
بردن موش ها از آا استفاده میگردد و در ترکیب خود
دارای فاسفورس میباشند گاهگاهی در حادثات خودکشی
شامل است.
3. تسمم بمنظور قتل: در گذشته کاملا بصورت مکرر در
ارتکاب قتل ها از فاسفورس استفاده میگردید که
تعداد کثیری از اینگونه قتل ها در لیتراتور ذکر
گردیده است، ودر هر جا که مسمومیت رُخ میداد، ماده
زهری مخلوطی از فاسفورس با صابون، مربا، آب نیشکرو
سایر مواد میبود و با تطبیق آن قربانی از پا در می
آمد.
Aluminium Phosphide الومینیوم فوسفاید
خواص فزیکی
الومینیوم فاسفاید در هندوستان تحت نام های مختلف(
، Photoxine ، Fumigrane ، Chemfume ، Celphos ، Alphos
و غیره) نام گذاری شده است. Quickphos ، Phosphotek
عموما این ماده بشکل تابلیت های 3 گرامهٔ سبز مایل
به خاکی رنگ که ترکیب شده با یوریا و امونیوم
کاربونات میباشد قابل دریافت است.این تابلیت ها در
قطی های که سر آن محکم بسته شده و داخل قطی ها فاقد
هوا میباشد و هر قطی حاوی 20 تابلیت میباشد، و هر
را دارد (Phosphine) 1 فاسفئین gm تابلیت قابلیت تولید
عرضه میگردد.
موارد استعمال:
جهت نگهداری غله جات: چون الومینیوم فوسفاید یک
نگهدارنده بسیار خوب غله جات بوده واز طرف دیگر
خیلی ارزان ودر عین زمان در دفع آفات نباتی بسیار
مؤثر میباشد، از اینرو مورد استعمال آن در این
عرصه بسیار زیاد است.به منظورضد عفونی نمودن غله
جات تعداد مورد نیاز تابلیت ها از قطی های که
عاری از هوا میباشد کشیده شده و در داخل غله جابجا
میگردد. در صورتیکه به رطوبت معروض گردد از آن
فاسفین آزاد میگردد و در بین غله نفوذ میکند.
هنگامیکه غله ضد عفونی شده بخوبی در معرض هوا قرار
داده شود متعاقبا فاسفین به سرعت تبخیر گردیده و
کدام ماده فضله از آن باقی نمیماند.
68
(UFD) مقدار معمول کشنده
1 الی 3 تابلیت
میکانیزم تأثیر
هرگاه الومینیم فوسفات به هوا، نم ورطوبت معروض
گردد فاسفئین را تولید نموده که باعث ماؤفیت اورگان
میگردد. (Multy organ damage) های متعدد عضویت
AlP +
Al (HO)3 + PH3 3H2O
تظاهرات اعراض عمدتا شامل مزه فلزی دردهن،
استفراغ، بوی سیر(یا ماهی) در تنفس، تشنگی شدید،
درد سوزنده ناحیه اپی گاستریک و اسهال 4 میباشد. در
واقعات متعددی تظاهرات قلبی وعایی بشکل تکی کاردی
یا برادی کاردیا و ابنارملیتی ها در الکترو کاردیو
ST- گرافی( تکی کاردی سینوسی، تغیرات در موجه های
کاهش فعالیت های قلبی همراه با توقف قلب و غیره) ،T
بوده میتواند. در مراحل آخری کوما نیز میتواند
تأسس نماید. انحطاط تنفسی بصورت ثابت وغیر قابل تغیر
توأم با سیانوزس، جلد سرد و مرطوب تظاهر خواهد
نمود.
تسمم با الومینیم فوسفاید میزان بلند مرگ ومیر را
در قبال دارد. مرگ از باعث تسمم با این ماده % 90
الی % 100 در صورتیکه در واقعه تسمم اضافه تر از سه
تابلیت خورده شده باشد بوده میتواند.
تشخیص
1. بوی سیر در تنفس.
2. معاینات وظایف کبدی اکثرا غیر نارمل میباشد.
همچنان سایر تظاهرات سریری فوقا ) ECG 3. تغیرات
ذکر شده).
یک پارچه از کاغذ :Silver nitrate test 4. تست نایتریت نقره
مغطوس شده Silver nitrate فلتر که با محلول 0.1 نارمل
باشد بشکل یک ماسک شکل داده شده و از مریض تقاضا
میگردد تا برای مدت 5 الی 10 دقیقه در آن تنفس
در Phosphine نماید. سیاه شدن کاغد نمایانگر موجودیت
تنفس است، طوریکه آزاد شدن آن باعث تبدیل شدن
یا نقره میگردد. تغیرات همسان در silver به Silver nitrate
کاغذ فلتر ذکر شده توسط هایدروجن سلفاید نیز بوجود
آمده میتواند.
تداوی
1. تداوی شاک دورانی با مایعات وریدی( 4 تا 6 لیتر در
مدت 6 ساعت)، همچنان دوپامین به مقدار 4 تا 6 ملی
گرام فی کیلو گرام وزن بدن فی دقیقه از طریق وریدی
69
میواند تطبیق گردد(بمقدار اعظمی 10 ملی گرام
فیکیلوگرام وزن بدن فی دقیقه نیزتوصیه شده
میتواند).
2. تداوی تشوش تنفسی توسط تطبیق اوکسیحن مرطوب
100% ، همچنان انتوبیشن و کمک کردن فعل تنفس صورت
میگیردد.
3. تداوی اسیدوزس میتابولیک توسط سودیوم بای
کاربونات ( 50 ملی ایکولانت هر 15 دقیقه) تا زمانی
ادامه داده میشودکه سویه بای کاربونات شریانی
بالاتراز 15 ملی مول فی لیتر گردد.
4. تداوی با مگنیزیوم سلفات
بمقدار 3 ملی گرام از طریق وریدی بشکل
6 بشکل mg تطبیق میگردد. دوزتعقیبیه آن bolus
انفیوژن وریدی در ظرف 24 ساعت برای 7 روز میباشد.
بصورت متعادل به مقدار 1گرام از طریق وریدی شروع
گردیده که بصورت تعقیبی با عین مقدار برای 3 ساعت
متواتر، وسپس به مقدار 1 گرام هر 6 ساعت بعد برای 5
روز ادامه داده میشود.
گفته میشود که مگنیزیوم سلفات برا ی تداوی
بی نظمی های قلبی مفید است خصوصا زمانیکه سایر
ادویه انتی اریتمیک مانند دیجوکسین و لیدوکائین
مؤثر نباشد.
هرچند شخص احساس شدید تشنگی میداشته
باشد اما با وجود آم نباید برای مریض آب داده شود
زیرا مقداری از الومینیم فوسفاید که در معده باقی
مانده با به تماس آمدن با آب باعث آزاد شدن
شده و سبب تشدید تسمم میگردد. به همن دلیل Phosphine
شستشوی معده مضاد استطباب است، اما کاربن فعال
مخلوط با سوربیتول(نه آب) میتواند تطبیق گردد.
طریقه استعمال آن 240 ملی لیتر سوربیتول برای هر 30
ملی گرام کاربن فعال میباشد.
منظره ا توپسی 5,6
درا توپسی آسیب منتشراورگان ها ناشی از هایپوکسیا
در (Petechiae) همراه با احتقان وخونریزی های نقطوی
اعضای آسیب دیده بملاحظه میرسد. محتوی معده اغلبا خون آلود، مخاط آن شکنند و معمولا دارای بوی سیر
میباشد. مشاهدات میکروسکوپیک نمایانگر موجودیت
تغیرات نکروتیک در کبد وکلیه ها بوده وقلب
Toxic ) نشاندهنده تظاهرات التهاب توکسیک عضله قلبی
میباشد. در ریه ها Fibrillar همراه با نکروز (myocarditis
Adult respiratory ) شواهد وصفی انحطاط حاد تنفسی کاهلان
70
با یابدون ادیمای ریوی موجود (ARDS یا distree syndrome
میباشد.
اهمیت طب عدلی
تا سالهای قبل از سال 1980 واقعات تسمم با الومینیم
فوسفاید بسیار به ندرت راپور داده میشد. امروزه
الومینیم فوسفاید یکی از اسباب عمده تسمم بمنظور
خود کشی ویا هم بطور تصادفی و یا قتل درایالات شمالی
هندوستان مانند پنجاب، هریانا، اوتار پرادیش،
مادیا پرادیش و راجستان به حساب می آید.
HALLOGENS هلوجن ها
در مورد آیودین و آیوداید قبلا توضیحات داده شده
است. سایر هلوجن های مهم عبارت از کلورین، برومین
وفلورین میباشد. در اینجا صرف در باره کلورین بحث
بعمل خواهد آمد. تمام هلوجن ها در تعامل با
هایدروجن، تولیداسید یا تیزاب را مینمایند و در
تعامل با فلزات نمک آن بوجود می آید.
Chlorin کلورین
خواص فزیکی
کلورین یک گاز سبز گونه است که دارای یک بوی تیز و
زننده میباشد و بمقاصد ذیل استفاده میشود:
1) منحیث ماده سفید کننده یا جلا دهنده برای پنبه و
کاغذ.
2) منحیث ماده تصفیه کننده آب.
.(Sewage treatment ) 3) ضد عفونی نمودن آب های گندیده
4) در صنایع دواسازی و مواد آرایشی نیز مورد
استعمال دارد.
مقدار کشنده معمولی
100 (یک بر صدم ppm اگریک غلظت تقریبا 50 الی
میلیون) انشاق گردد به سرعت کشنده است.
میکانیزم تأثیر
کلورین یک ماده فوق العاده فعال اوکسیدایز کننده
است و به سرعت باعث تخریب انساج عضویت میگردد.
منظره کلینیکی
کلورین یک گاز مخرش بوده و انشاق آن باعث
اشکریزی، سرفه، درد ،(Rhinorrhea) افراز مایعات انفی
صدری و مشکلات تنفسی میگردد. تماس داوامدار با گاز
،Stridor کلورین باعث اذیمای حنجره، خشن شدن آواز یا
واذیمای ریوی میگردد. Pneunonitis التهاب ریه یا
71
علاوتا علایم تسمم سیستمیک ذیل نیز قابل مشاهده
خواهد بود:
استفراغات، سرچرخی، سردردی، تپش مخفی بطینی یا
و اسیدوزس میتابولیک. Ventricular ectopic beats
در صورت مواجه بودن دوامدارشخص بصورت مزمن،
واقع شده میتواند. (Corosion) خراب شدن دنداا
تشخیص
1) بوی وصفی
2) گاز کلورین آزاد شده در اتمسفیر را میتوان با باز
نمودن بوتل حاوی امونیوم هایدروکسایدغلیظ دریافت
نمود. این ماده با کلورین تعامل نموده و باعث تولید
یک ابرسفید رنگ سنگین امونیم کلوراید در فضا
میگردد.
تداوی
1. تسمم خفیف میتواند با توصیه استراحت بستر و تطبیق
اوکسیجن تداوی گردد.
و (Codeine) 2. سرفه را میتوان با تطبیق کودئین
ادویه توسع دهنده قصبات تداوی نمود.
Nibulised sodium ) 3. تولید بخار سودیم بای کاربونات
.( از محلول % 3.75 ) (bicarbonate
ادعا میشود که در بهبود بخشیدن اعراض تنفسی
ذریعه محو نمودن شکل اسید آن که درنتیجه تماس کلورین
آب در طرق هوایی بوجود می آید مؤثر است، اما در
مورد این مؤثریت آن تا فعلا تردید وجود دارد و
مصئونیت آن ثابت نگردیده است.
4.رول کورتیکوستوئید ها در تداوی ادیمای ریوی ناشی
از تسمم با کلورین تحت مناقشه قرار دارد.
5. در واقعات تسمم وخیم ممکن نیاز به تهویه با فشار
مثبت موجود باشد.
saline 6. جهت محافظت چشم ها، شستن چشم ها با آب و یا
صورت گیرد، همچنان مشوره نمودن با متخصص چشم بمنظور
دریافت اسیب قرنیه مهم میباشد.
در یافت های ا توپسی
1) بوی وصفی
2) اذیمای کتلوی ریوی
3) تخریب اپیتیلیوم تنفسی
اهمیت طب عدلی
اکثریت واقعات تسمم بطور تصادفی در ساحات
رهایشی(تسممات خانگی) و یا ساحات صنعتی بوقوع
میپیوندد. بعضی اوقات تسمم با کلورین در حوض های
72
آببازی زمانیکه در آن از کلورین جهت ضد عفونی نمودن
آب استفاده شده باشد نیز بوقوع پیسته میتواند.
References
1. Arena JM. Poisoning. 4th edn, 1979. Charles C Thomas, Illinisis, USA.
P152.
2. Polsona CJ, Green MA, Lee MR. clinical Toxicology. 3th edn, 1983. Pitman
Books Ltd. London. P 246.
3. Sharma A. Oral aluminium phosphide poisoning. Ind Paediatr 1995 ; 94 :
339 – 342.
4. Chugh SN, Dushyant, SantRam, Arora B, Malhotra KC. Incidance and
outcome of aluminium phosphide poisoning in a hospital study. Ind J Med
Res 1991 ; 94 : 232 – 235.
5. Kochar SR. Acute aluminium phosphide poisoning. MD thesis, University
of Rajastan 1995.
6. Puranim CM, Raman PG, Sarmar P, Kulkarni CV, Verma M.
aluminium phosphide poisoning- clinical, Biochemical and histopathological
study. J Assoc Phys Ind 1989 ; 37: 29.
7. Bosse M. Nebulised sodium bicarbonate in the treatment of chlorine gas
inhalation. Vet Hum Toxicol 1993 ; 35 : 357.
73
بخش چهارم
فلزات ثقیل
(Heavy Methals)
هرچند به نظر میرسد که تسمم با فلزات ثقیله از جمله
واقعات نادر است، اما حقیقت امر بر عکس این موضوع
را ثابت میکند و تسمم با فلزات ثقیله(بشکل حاد یا
مزمن) علت عمده معیوبت ووفیات را در سراسر جهان
تشکیل میدهد و هندوستان نیز از این امر مسثنی
نیست.
در این بخش تنها پیرامون ارسینیک، سرب، سیماب، آهن
ومس بحث صورت خواهد گرفت.
Arsenic ارسینیک
در حال حاضر تسمم با ارسینیک عمده ترین عامل تسمم
با فلزات ثقیله را تشکیل میدهد و در واقعات تسممی
مزمن با فلزات ثقیله ارسینیک به درجه دوم قرار
دارد.
خواص فزیکی
ارسینیک دارای خواص ظاهر فلزی بوده یابه عباره
دیگر عنصری است. که در بعضی موارد مشابهت به فلز
دارد وشکل خالص آن آنقدر سمی نیست، در حالیکه تمام
نمک های آن به درجات مختلف دارای خواص زهری میباشد.
جدول 4.1 نشان دهنده خواص فزیکی و موارد استعمال
ارسینیک و مرکبات آن میباشد.
مقدار کشنده معمولی
300 ارسینیک ترای ا کساید کشنده mg 200 الی mg مقدار
Arsenite آن نسبت به شکل Arsenate است. بطور عموم شکل
آن کمتر کشنده است، زیرا اخیر الذکر کمتر منحل در آب
(Arsine gas) میباشد.سمی ترین شکل ارسینیک گاز ارسین
است.
توکسیکوکینیتیک و میکانیزم تأثیر
ارسینیک از تمام طرق مانند طریقه فمی، انشاقی و
جلدی جذب شده میتواند. بعد از اینکه ارسینیک جذب
شد به اعضای مختلف مانند کبد، ریه ها، جدار های
امعأ و طحال تراکم میکند ودر این اعضأ با گروپ
پروتین انساج وصل میگردد. ارسینیک میتواند Sulfhydryl
بشکل رقابتی جا گزین فاسفورس عظام گردیده برای
سالها در آن باقی بماند. همچنان ارسینیک میتواند در
مو ها نیز تراکم نماید.
74
تظاهرات کلینیکی
4 بطور مکمل تذکر داده شده است. در شکل - در جدول 2
مزمن تسمم با ارسینیک صباغات جلدی هم سطح با جلد
بملاحطه میرسد، همچنان بوجود آمدن صباغات همسان درتسمم
.(4- با سایرعناصرنیز واقع شده میتواند (جدول 3
تشخیص
1. مقدار ارسینیک در ادرار: هرگاه در ادرار 24
ساعته مقدار ارسینیک به 100 ملی گرام برسد دلالت به
تسمم با ارسینیک مینماید.
2. مقدارارسینیک درخون: تعین مقدار ارسینیک در
خون بخاطر کوتاه بودن نصف حیاتیت این ماده در خون،
نسبت به تعین مقدار آن در ادرار دارای ارزش کمتر
میباشد.
3. مقدار ارسینیک در موی: گرچه تعین مقدار ارسینیک
در موی یک معاینه پر ارزش برای تشخیص پنداشته
میشود، اما د رحقیقت آنقدر پر اهمیت نیست زیرا
مواجه شدن سطحی موی با ارسینیک وتسمم ارسینیک با
این معاینه مغالطه شده میتواند.
بهترین میتود تحلیلی برای دریافت ارسینیک
در نمونه های بیولوژیکی عبارت از سپکترو سکوپی جذب
اتومی میباشد.
4 مرکبات عضوی و غیر عضوی ارسینیک - جدول 1
نام کیمیاوی نام مترادف خاصیت فزیکی موارد
استعمال
ارسیینیک
عنصری
ارسینیک فلزی،
ارسینیک
خاکستری
ماده خاکستری
براق درخشان،
شکنند و فلزی
بنظر میرسد
برای الیاژ
یا ملمع کاری
(Arsine) ارسین
ارسینیک ترای
هایدراید،
هایدروجن
ارسیناید،
aseniuretted
hydrogen
گاز بدون رنگ
دارای بوی
(Garlicky) سیر
ملمع کاری
فلزات، لحیم
کردن یا
ترمیم کردن،
بحیث هادی برق
و در وسایل
دارای اجزای
برقی
ترای میتایل
ارسین
گازبدون رنگ موجود در اّب Gosio gas
های گندیده
ارسینیک ترای
اوکساید
ارسینیک
اوکساید،
ارسینیک سفید،
arsenic sesquioxide
arsinous anhydride
یا سنکیه
پودر سفید رنگ
(در آب به
مشکل و آهستگی
حل شده و بشکل
arsenios acid
میباشد
در فابریکه
شیشه سازی،
حشره کش، مرگ
موش، در
گذشته برای
تداوی تب در
ادویه نیز
75
استفاده میشد
e.g., Flower’s )
(solotion
ارسینیک ترای
کلوراید
مسکه ارسینیک مایع روغنی
زرد رنگ
سفالگری،
کوزه گری،
ساختن ظروف
سفالی
سودیم
ارسینایت میتا -
ارسینایت،
arseious asid
sodium
پودر سفید یا
مایل به
خاکستری
حشره کُش،
محافظه چوب،
ساحه وترنری
Arseinic pentoxide
ارسینیک
فینوکساید
ارسینیک اسید،
ارسینیک
اایدراید
پودر سفید(
دفعتا در آّ
حل گردیده
بشکل ارسینیک
اسید)
فابریکه شیشه
رنگه، حشره
کُش، محافظه
کنده چوب
ارسینات سرب
اسید لید
ارسینات
پودر سفید
سنگین وزن
حشره کُش
سلفاید های
ارسینیک
زرنیخ سرخ،
رنیخ رزد(ترای
سلفاید)
پورد سرخ،
پودر زرد
دوای ازاله
مو، دانه های
رنگ
پودر سبز رنگ مستحضر رنگ Scheele’s green ارسینایت مس
آمیزی بازیچه
ها و کاغذ
های دیواری
اسیتوارسینایت
مِس
Emerald ،Paris
green
پودر سبزرنگ حشره کُش
Organic arsenicals
(carbars one,
tryparsamide,
glycobiarsol,
melarsoprol, etc
------ ------- سابقا جهت
تداوی ها
استفاده میشد
همچنان از مرکبات ارسینیک در صنایع رنگ سازی و دباغی( چرم
سازی) نیز اسفاده میگردد
جدول 4.2 تسمم با ارسینیک
سیستم حاد مزمن
جلدی ریزش مو، مکدر شدن
مستعرض ناخن ها
(Mees’ lines)
سیاهی غیر طبیعی
جلد یا
عنق، )Melanosis
اجفان، حلیمه ها)،
ادیمای ،Bowen’s مرض
وجه، ازدیاد تقرن،
تصبغ( بصورت قطرات
باران، سرطان جلدی.
معدی معایی درد بطنی، مزه
فلزی، تنفس دارای
بی اشتهایی، دلبدی،
استفراغ، اسهال،
76
بوی سیر، عسرت
بلع، استفراغ،
اسهال خون آلود یا
شبیه آب برنج
ضیاع وزن.
کبد استحاله شحمی بزرگ شدن کبد،
یرقان، سروزس
کلیه کم شدن
،(Oliguria) ادرار
یوریمیا
تغیرات نفریتیک
عصبی تب، اختلاج، کوما انسفالوپاتی، التهاب
الیاف عصبی
(polyneuritis) متعدد
بشکل دستکش و
سوزنده و ارتعاش
کمخونی، کاهش کریوات -------- haematological دموی یا
سفید خون، کاهش
صفیحات دمویه،
،Basophilic stippling
پارچه شدن هسته
حجرات خون
قلبی بی نظمی های قلبی ---------
جدول 4.5 مستحضراتی که با بلع سبب تصبغ جلدی میشود
آبی رنگ نصواری رنگ سرخ رنگ زرد رنگ
بسموت
سیماب
Minocyclin
اوکزالیک
اسید
فینوتیازین
ها
نقره
تتراسیکلین
ارسینیک
کرومیوم
Levodopa
میتایل
دوپا
ناتریت ها
/نایترایت
ها
فیناسیتین
بورات ها
کلوفازیمین
ریفامپیسین
کروتین
کلوروکین
Methylenedianiline
نیترازیپام
پیکریک اسید
Quinacrine
سودیم
نایتیریت
4. رادیو گرافی: ارسینیک یک عنصر جذب کننده شعاع یا
بوده لذا یک کلیشه ساده بطنی میتواند Radiopaque
موجودیت آنرا در طرق هضمی در تسمم حاد برملا
سمی Radiopaque سازد. جدول 4.4 حاوی یک لست از مواد
است که معمولا در پرکتیک طبی میتوان با آا
برخورد.
Radiopaque 4 سمیات - جدول 4
تداوی:
1. اقدامات حمایوی: لواژ معده، مایعات وریدی و کنترول
وظایف قلبی وغیره.
2. اقدامات جهت خنثی سازی: این عمل میتواند توسط
یا دای مرکاپرول)، پینیسیاین British Anti lwisite )BAL
77
یا دای ،( DMSA) آماید، دای مرکپتو سکسینیک اسید
اجرأ گردد. مستحضر ( DMPS) مرکپتو پروپان سلفونات
میباشد که به دوز BAL معمولی قابل تطبیق عبارت از
3 الی 5 میلیگرام فی کیلو گرام وزن بدن هر چهار
ساعت بعد، از طریق عضلی تطبیق میگردد، تا زمانیکه
مقدار افراز ارسینیک در ادرار به کمتر از 50
میلیگرام در 24 ساعت برسد. دوام تداوی معمولا 7 الی
10 روز میباشد. در مریضانی که در مقابل پنیسیلین
حساس نمیباشند میتوان از (پنیسیلین امین) را به
مقدار 100 ملیگرام فی کیلو گرام وزن بدن روزانه(هر
شش ساعت بعد) از طریق فمی برای 5 روز تجویز نمود.
و BAL نسبت به DMPS و DMSA قابل ذکر است که
پنیسیلین امین ارجحیت دارد اما در عصر حاضر در
هنوستان قابل دسترس نیست.
(Radiopaque) جدول 4.4 سمیات رادیو پک
اسیتازولاماید
اسیتایل سالیسیلیک اسید
امونیم کلوراید
بوسلفان) ) Busulfan
کلورال هایدریت
کلوروفورم
تابلیت های پوش داری که از طریق
هضمی مصرف میشوند
فلزات ثقیل
آیوداید ها و آهن
میتوتریکسیت
K و G پنسیلین
فینوتیازین
پوتاسیوم کلوراید، آیوداید و پر
منگنات
Pseudoephedrine
سودیم کلوراید
ویتامین ها
Exchange ) 3. هیمو دیالیز یا تعویض نمودن خون
.(transfusion
نوت: تداوی بوسیله مهار سازی یا ترکیب شدن یا چنگک
در واقعات تسمم مزمن زیاد ( Chelation therapy) کردن
کاملا غیر Arsine مؤثر نبوده و در واقعات تسمم با
مؤثر است. لذا در تسمم با اخیر االذکر(تسمم با
78
ارسین) تداوی باید با اتخاذ اهتمامات جهت ثبات
تنفسی و هیمو دیالیزصورت گیرد.
منظره ا توپسی
1. احتقان طرق معدی معایی از جمله تظاهرات عمده تسمم
حاد ارسینیک بوده که صرف از سرخ شدن مخاط( بشکل مخمل
سخ) تا التهاب معده بشکل برهنه شدن و
تفاوت میکند. (Frank hemorrhagic gastritis) خوندهنده
خونریزی های موضعی که زیاد تر منظره پشه گزیدگی را
تمثیل مینماید یک تظاهر وصفی میباشد. بعضا التهاب
درامعا دیده شده و امعا مملو از مایع بشکل آب برنج
میباشد.
2. خونریزی تحت اندو کاردیوم معمولا در قلب دیده
میشود.
3. بعضا استحاله شحمی اعضأ مانند قلب، کبد، و کلیه
دیده میشود.
گمان میرود که ارسینیک توسط به تعویق انداختن پروسه
تفسخ سبب حفظ اجساد میگردد اما شواهد مؤثق علمی
جهت اثبات این ادعا وجود ندارد.
تسمم مزمن با ارسینیک ممکن بشکل اعراضی چون التهاب
غیر وصفی معدی معایی همراه با تخریبات در انساج کلیه
و کبد در ا توپسی تظاهر نماید.
بر علاوه معاینات روتین یا معمولی انساج
احشأ و خون، یک پارچه از یک عظم طویل مثلا عظم
فخذ، موی از نواحی مشعر رأس، یک پارچه نسج عضلی،
قسمتی از جلد( معمولا جلد خلف جذع) میتواند جهت
تحقیقات کیمیاوی میتواند استفاده شود. خوفناکترین
عمل کشیدن انگشت ناخن پا است که برا ی معاینات
متممه عالی میباشد.
اهمیت طب عدلی
در گذشته ارسینیک بحیث یک زهر کشنده و
مطلوب بمنظور قتل مورد استفاده قرار میگرفت و درغرب
بخصوص در انگلستان در دوره سلطنت ملکه وکتوریا از
شهرت خاصی برخوردار بود. قتل های زیادی دراین دوره
با استفاده از ارسینیک صورت گرفته است که یکی از
ناپلیون بنا » نمونه های بسیار مهم و مشهور آن، قتل
توسط این ماده بود. ارسینیک ترای اوکساید یک « پارت
ماده بدون رنگ و بدون بو بوده و در مایعات
نوشیدنی، بدون اینکه شخص قربانی آن را احساس کند
میتواند حل شود و صرف مشخصه عمده آن غیر منحل بودن
نسبی آن میباشد. اما این خصوصیت آن میتواند با
استعمال آن درمایعات گرم مانند چای، قهوه، سوپ و
غیره ازبین برود، که بعداز سرد شدن یک گَرد رسوب
79
کرده در آن باقی میماند. در واقعات تطبیق دوامدار
ومؤفقانه ارسینیک به یک قربانی، باعث بوجود آمدن
اعراض مخفی، مهلک و پیشرونده، میشود که این اعراض
میتواند حتی از طرف یک طبیب ماهر با یک تعداد
واقعات طبیعی مانند امراض عصبی، الکولیزم، توبر
کلوز، و آفات کبدی ویا کلیوی مغالطه شود اما تشابه
واقعات تسمم حاد ارسینیک با التهاب معدی
و یا کولرا ممکن گیچ کننده باشد. (Gasroenteritis) معایی
بهر حال دراین اواخر از شهرت ارسینیک بنا بر عوامل
مختلف مانند موجودیت فکتور های چون محدودیت قانونی
فروش آن ، دسترسی به میتود های جدید برای دریافت و
اندازه گیری آن به بسیار زودی، حتی بعد از چند
دقیقه در جسد، و از همه مهمتر موجودیت سایر مواد سمی
بمنظور قتل های بدون سر وصدا کاسته شده است. امروزه
اکثریت واقعات تسمم با ارسینیک تصادفی میباشد با
وجودی که بعضی واقعات استفاده ازین ماده بمنظور قتل
نیز راپور داده شده است. واقعات تصادفی تسمم
میتواند در نتیجه معروض شدن شخص در ساحات شغلی و
صنعتی و یا هم در اثر آلوده شدن آب و غذا توسط این
، ayurnedic ماده صورت بگیرد. در عصر حاضر تهیه مرکبات
خطرات عمده را قبال دارند که بعضی از آا دارای
ارسینیک بوده و میتواند در صورت استعمال دوامدار
سبب تسمم مزمن گردد. راپور های مختلف در رابطه به
مسمومیت کتلوی مردم در مقطع های مختلف زمانی دردست
است، چنانچه در سال 1900 در انگلستان، ملوث شدن آب
جو(بیر) با ارسینیک، سبب 6000 واقعه تسمم شد که
بالاخره منجر به مرگ 70 تن از مسمومین گردید، بعدا درسال های 1943 یکصد و پنجاه تن از باعث خوردن گوشت
ساسچ ملوث شده با ارسینیک مسموم شدند که منجر به
مرگ دو نفر آا گردید.
امروزه یک منبع مهم تسمم تصادفی و مزمن با ارسینیک
در هندوستان عبارت ازملوث شدن آب چاه ها میباشد.
مشخص شده است که یکتعداد زیاد نفوس کشور های متعدد
آسیایی مواجه به آبهای ملوث شده توسط ارسینیک مخصوصا
. از طریق استفاده از آب چاه های عمیق میباشند 4
Lead سرب
یقینا یک کارهانه سرب است، جائیکه زنان در آنجا کار کنند و
حدود 18 پینس(کوچکترین واحد پول انگلیسی) دسترسی داشته
باشند....... یقینا این حالت سبب تسمم تسمم سرب شود، بد
تر از حالات تسممی که میتوانید فکر کنید. طوریکه مغز از
گوشها به بیرون ریخته و یک آسیب وحشتناک را بار می
آورد*....
80
سرب یکی از عوامل عمده تسمم مزمن با فلزات ثقیله
میباشد. این ماده یکی از اولین فلزات است که توسط
انسان شناخته شد واز دوهزار سال به اینطرف وسیعا در عرصه های رهایشی، تولیدی و پروسه های تداوی
مورد استفاده قرار گرفته است. سرب بصورت آزاد در
خاک موجود بوده و از طریق قشر زمین در طبقات مختلف
آن منتشر میگردد.
منظره فزیکی و استعمال
سرب یک فلز ثقیل، نرم و خاکستری فولادی رنگ بوده که
در صورت ذوب کردن سبب پخش گازات زهری میگردد.
تعداد زیاد نمک های سرب بشکل پودر و یا مایعات با
رنگ های مختلف موجود بوده که وسیعا در ساحات صنعتی
و منازل استعمال میشود و در صورت تماس دوامدار
میتواند سبب تسمم شود مانند لید اسیتات، قند سرب
که در گذشته بمنظور تداوی استفاده (Suger of lead) یا
میشد، ارسینات سرب(لید ارسینات) یا سرب سفید که تا
هنور در صنعت رنگ سازی مورد استفاده قرار میگیرد،
یا مونو اوکساید سرب) در صنعت Litharage) اوکساید سرب
صیقل زدن اسباب چینی و کوزه گری لازمی میباشد و تترا
که یک مخلوط سرب با پطرول (tetraethyl lead) ایتایل سرب
است به منظور جلوگیری از سوختن داخلی و انفجار
ماشین ها مورد استفاده قرار میگیرد. از جمله لوازم
آرایشی معمول ترین آن ترای اوکساید سرب بوده که
توسط خانم های هندی بشکل سندور استعمال میگردد.
مرکب دیگرارایشی آن عبارت از سلفاید سرب یا سُرمه
است که توسط مسلمانان جهت آرایش چشم استفاده
میشود.
حالات مختلفی که باعث تماس دوامدار محیطی ووظیفوی با
نمک های سرب میگردد در جدول( 4.5 ) لست گردیده است.
( *اقتباس از کتاب(مسافر غیر تجارتی) توسط چارلز دیکینس( 1863
میکانیزم تأثیر
یکجا شده و Sulfhydryl 1. سرب با انزایم های گروپ
باعث اختلال در وظایف این کروپ از انزایم ها
میگردد.
2. سرب سبب تنقیص تولید خون از طریق غیر فعال
Aminolaevulinid acid ساختن انزایم های مربوطه آن مانند
،Aminolaevulinid acid synthetase ،dehydrase
81
ferrochelatase و Carboxylase یا Coproporphyrinogen oxidase
j. گردیده که در نتیجه کمخونی را بار می آورد
3. سرب باعث افزایش تخریب کریوات خون یا هیمولیز
از باعث افزایش تعداد حجرات خام مانند ریتیکولوسیت
در نتیجه تراکم رایبو ) Basophilic steplet cells ها و
Pyremedin-5- nucleotidase نوکلیک اسید از باعث ی انزایم
غیرطبیعی را RNA که در حالت نورمال وظیفه تخریب
دارد) میگردد.
4. در سیستم عصبی مرکزی، سرب باعث اذیما کردیده و
دارای تأثیر مستقیم سایتوتوکسیک بوده که باعث کم
شدن قدرت انقال سیاله ها توسط حجرات عصبی، ازدیاد
ناشی از حرکات عضلی در اثر فعالیت )Psychmotor فعالیت
تغیرات در سلوک و تشوش در آموزش ،IQ فکری)، کاهش
میشود.
5. سرب دارای تأثیرات مختلف بالای سیستم قلبی وعایی
(میوکاردیت و فرط فشارخون را بار می آورد) کلیه
Reproductive و اعضای تولید مثل یا (Nephritis) ها
میباشد. علاوتا سرب باعث (Infertility عقامت یا )organs
تنقیص اطراح یوریک اسید از طریق ادرار گردیده و در
در خون شده و (Urate) نتیجه سبب بلند رفتن سویه یورات
زمینه را برای بوجود آمدن نقرص مساعد
.(Saturnine gout) میسازد
جدول 4.5 منابع آشکار سرب
محیطی خانگی شغلی
دود
موتر•
اجناس سفالی
یا گِلی+
کار های مربوط
ترمیم ماشین الات*
خاک• مواد آرایشی• ترمیم بطری *
آب• رنگ منازل*
ادویه
• Indogenous
پنسل ها •
بازیچه ها•
صنایع شیشه
سازی*
صنعت پلاستیک
سازی*
نلدوانی+
کوزه گری+
طبع کردن•
فابریکه رابر •
ذوب خانه ها و
تصفیه کاری*
قطع کردن و پیوند
کردن فولاد*
*خطر بلند +خطر متوسط
• خطر پائین
82
مقدار مجاز سرب در خون
در گذشته زیاد ترین مقدار سرب در سیروم خون
80 قبول شده بود، اما در عصر حاضرمقدار mg/100mlit
35 تنزیل mg/100mlit قبول شده سرب در سیروم خون به
یافته است. با آم گذارشاتی موجود است که تأثیرات
مضر این ماده خصوصا بالای سیستم خونسازی میتواند
10 رونما گردد 6. به همین mg/milt در مقادیر پائینتر از
ترتیب تشوشات عصبی و سلوکی در اطفال میتواند در
25 باشد mg/100mlit صورتیکه مقدار سرب خون پائینتراز
. نیز رخ بدهد 7
تظاهرات کلینیکی
تسمم حاد: این نوع تسمم نادر است. واقعات زیاد
راپور داده شده تسمم حاد ممکن در حقیقت نتیجه تشدید
تسمم مزمن باسرب باشد که دفعتا سرب موجود در عظام
بداخل جریان خون آزاد میگردد. اعراض آن مزه فلزی
در دهن، درد بطنی، قبضیت یا اسهالات( مواد غایطه
میتواند سیاه رنگ از باعث موجودیت سلفاید سرب
باشد)، استفراغ، فرط فعالیت و یا هم سستی و
بیحالی، عدم توازن، تغیرات رفتاری، اختلاج و کوما
میباشد.
تسمم مزمن(مسمومیت در اثر سرب یا اشباع توسط آن)
الف. سمیت خفیف( سویه سرب در خون 40 الی
:(60mg/100mlit
1. درد عضلی
2. کرختی
3. خستکی
4. تخرشیت
5. ناراحتی های بطن
ب. سمیت متوسط(سویه سرب در سیروم خون 60 الی
:(100mg/100mlit
1. درد مفاصل( مخصوصا از طرف شب)
2. ضعف عضلی
3. رعشه
4. سردردی
5. درد های منتشر بطنی
6. بی اشتهایی، مزه فلزی، استفراغ
7. قبضیت
8. ضیاع وزن
ج. تسمم شدید( سویه سرب در سیروم خون زیاد تر از
:(100mg/100mlit
1. فلج از باعث سرب، سقوط بند دست و سقوط قدم
83
2. یک خط سیاهرنگ مایل به آبی در سرحد بیره ها و
نیز یاد میشود)، که از Burton’s line دندان( که بنام
باعث موجودیت سلفاید سرب بوجود می آید.
3. درد کولیک از باعث سرب یا درد های متناوب .
شدید بطنی، دراین وتیره ممکن حساسیت موضعی در اطراف
سره موجود باشد.
4. انسفالوپتی از باعث سرب- که بیشترنزد اطفال دیده
شده و اکثرا با تسمم اورگانیک سرب همراه میباشد.
مخصوصا توسط تترا ایتایل سرب که بیشتر منحل در شحم
مانند دماغ Lipophilic بوده و به آسانی در انساج
تراکم میکند. تترا ایتایل سرب به ترای ایتایل سرب
به استقلاب رسیده که مرکب اخیر الذکر مستحضر عمده
سمی سرب میباشد. در انسفالو پتی اعراض آنی مانند
استفراغ، تخرشیت، سردردی، تشوشات حرکی، سرچرخی،
اختلاجات، تظاهر تشوشات روانی، کوما و بالاخره مرگ
بوجود آمده میتواند. مرگ از باعث تسمم با این ماده
حدود % 25 راپور داده شده است، اعراض تسمم حتی بعد
از بهبودی نیز در نزد اشخاص باقی میماند، زیرا
اکثرا تخریبات دایمی دماغی بشکل تأخر عقلی، فلج
فرط تحرکیت یا ، Optic nuropathy دماغی، آفات عصب بصری یا
و اختلاجات متناوب را سبب میشود. Hyperkenesis
5. خسافت و جهی مخصوصا در اطراف جوف دهن یک وصف
عمده تسمم مزمن با سرب میباشد و اکثرا از باعث
تقبض وعایی بوجود می آید. قابل ذکر است که کمخونی
نیز باعث تشدید این خسافت میشود. کمخونی که از
باعث تسسم با سرب بوجو می آید مشابه به کمخونی که
و Hypochromic از باعث کمبود آهن بوجود می آید، یعنی
میباشد. اما در کمخونی فقدان آهن تراکم Microcytic
دیده Basophilic stippled cell و Reticulocytosis حجرات خام یا
نمیشود.
تشخیص: توسط معاینات ذیل صورت میگیرد:
خون
1. ارزیابی تعداد مکمل کریوات خون و معاینه سمیر
خون محیطی، دریافت های عمومی و غیر وصفی بشمول
هیماتو کریت و هیموگلوبین پائین، باوجودنارمل بودن
تعداد مجموعی کریوات خون و تعداد نارمل حجرات مشخص
همچنان سمیر محیطی ممکن .diffrerential cell count یا
نارموکرومیک یا هایپو کرومیک و مکروسایتیک باشد.
تقاط بازوفیلیک اکثرا در خون کسانی دیده میشود که
برای مدت زیاد مواجه به سرب باشند.
یامقدار پروتو (Free Erythrocyte protoporphyrine)FEP .2
Zinc protoporphyrin )ZNp پورفیرین آزاد کریوات سرخ خون و
84
یا مقدار پروتوپورفیرین سرب کمتر از (levels
در خون معرف تشوش در سیستم FEP 50 : ارزیابی mg/100mlit
خونسازی میباشد که میتواند از باعث کمبود آهن و یا
تسمم با سرب بوجود آید و برای تشخیص عامل آن باید
ZNp مقدار سرب در سیروم خون تعین گردد. امروزه از
بیشتر استفاده بعمل می آید. FEP نسبت به
میتود :(BL) Blood Lead level 3. تعین مقدار سرب خون یا
های متعدد و خوب جهت تعین مقدار سرب خون موجود است
،(AAS) که عبارتند از سپکتوروسکوپی جذب اتومی یا
anodic ،(EAAS) سپکتروسکوپی جذب اتومی الکترو ترمل یا
Inductively coupled plasma atomic ،(ASV)stepping voltametry
فلوروسنس X-ray و (ICP-AES)emission spectroscopy
سپکتروسکوپی.
ادرار
در ادرار یک شاخص خوب (ALA)Aminolaevulinic acid 1. غلظت
جهت تثبیت تسمم با سرب نزد کارگرانی که در ساحه
شغلی خود با سرب سرو کار دارند میباشد.
2. سویه سرب ادرار: هرگاه مقدار سرب در ادرار بیشتر
150 باشد یک نقطه قابل توجه بوده اما mg/lit
متأسفانه آنقدرقابل اعتماد نیست.
پروسیجر این :Calcium disodium EDTA mobiliazation test .3
تست از این قرار است که ابتدأ به مریض توصیه شود
به EDTA CaNa تا مثانه خود را تخلیه کند، بعداً 2
500 در محلول دیکستروز % 5 علاوه گردیده mg/m مقدار 2
ودر مدت بالا تراز یک ساعت بشکل انفیوژن تطبیق
میگردد. بعداً تمام ادرار 8 ساعته شخص در یک ظرف
غیر سربی جمع آوری گردیده و در لابراتوار باید مقدار
ادرار 8 ساعته جمع آوری شده به دقت اندازه کیری
گردیده و تا زمان اندازه گیری غلظت سرب در ادرار
20 نگهداری گردد. Cº در حرارت
4. جهت دریافت مقدارمجموعی سرب اطراح شده در ادرار
به میلیگرام، ابتدأ علظت سرب در ادرار را که به
نشان داده میشود بالای تمام حجم ادرار جمع mg/milt
شده به میلی لیتر ضرب میکنیم. بعدا مقدار مجموعی
سرب اطراح شده در ادرار را که به میلیگرام بدست
به میلیگرام میکنیم و CaNa2 EDTA آمده تقسیم مقدار
در نتیجه نسبت افراز سرب قرار فورمول ذیل بدست می
آید:
مقدار
سرب اطراح شده در ادرار به میلیگرام
مقدارمصرف
به میلیگرام CaNa2 EDTA شده
85
تست وقتی مثبت تلقی میگردد که پس از 8
ساعت مقدار سرب ظاهر شده در ادرار بسشتر از 0.6 باشد(
گرچه بعضی متخصصین کلینیکی این معیار را 0.5 قبول
نموده اند).
رادیولوژی: که شامل ازریابی ایات عظام طویله جهت
در یافت چگونگی وضعیت غضاریف نشو نمایی، و
(Radiopaque) رادیولوژی بطنی جهت دریافت نواحی کثیفه
میباشد. معاینه رادیوگرافی بطن نشانددهنده خیال
از 24 الی 36 ساعت بعد از بلع مرکبات Radiopaque های
سرب میباشد.
دریافت عمده رادیولوژیک در عظام عبارت از
بوده Lead line موجودیت خطوط افقی بنام خطوط سرب یا
که یک ایت آن بالای میتافیز عظام طویله و ایت
Crista دیگر آن به امتداد کنار های عظام طویله مانند
عظم حرقفه قرار میداشته باشد. قابل ذکر است iliaca
که برای بوجود آمدن کثافت در عظام حد اقل 4 الی 8
هفته ضرورت است تا شخص به سرب مواجه باشد تا این
کثافت بوجود آید.
تداوی
. نسخه اصلاح شده) 9 ) Graef به اساس پروتوکول
تسمم وخیم و حاد همراه با انسفالوپتی: .I
یک واقعه عاجل طبی بوده و تدابیر ذیل فورا باید
اتخاذ گردد:
4 بطور عاجل (برای اطفال) mg/kg به مقدار BAL .a
قحفی: جهت رد ادیمای دماغی. CT scan معاینه .b
جهت رد موجودیت اجزای سرب در سیستم معدی KUB .c
معایی.
برای کنترول اختلاج: تطبیق دیازیپم ویا فینو .d
باربیتال
تطبیق فولی کتتیتر:جهت ارزیابی کثافت مخصوصه .e
ادرار، رسوب و مقدار سرب در ادرار.
75 بشکل انفیوژن وریدی. mg/kg/day بمقدار CaNa2 EDTA .f
دوز مذکور بعد از ،BAL بعد از تطبیق دوز اولی .g
هر چهار ساعت تکرار شده تا زمانیکه مقدار سرب در
را BAL 40 برسد، بعدا تطبیق mg/100mlit خون به کمتر از
12 کاهش داده و به سه دوز کسری میتوان mg/kg/day به
تطبیق نمود.
به CaNa2 EDTA در صورت تظاهر علایم بهبود مقدار .h
50 تقلیل داده میشود. mg/kg/day
رژیم فوق تا زمانیکه اعراض نزد مریض معدوم شده و .i
مریض بتواند عملیه خنثی سازی سرب را از طریق دهن
86
تحمل نماید ادامه داده DMSA و Penicillamin بوسیله
میشود.
تسمم شدید بدون موجودیت انسفالوپتی(سویه سرب در خون بیشتر .II
:(70mg/100mlit از
12mg/kg/day بمقدار BAL .a
50mg/kg/day بمقدار EDTA .b
بعداز کاهش مقدار سرب در خون از BAL تطبیق .c
به 5 دوز بعدی EDTA 40 قطع شده اما تطبیق mg/100mlit
ادامه داده میشود.
بعدا رژیم متذکره بشکل فمی در آورده شده و تا .d
15 برسد و mg/100mlit مادامیکه مقدار سرب در خون به
یا الی سپری شدن سه ماه ادامه داده میشود.
تسمم بدرجه متوسط(سویه سرب در خون در حدود - 45 .III
:(70mg/100mlit
50mg/kg/day بمقدار EDTA .a
40 خون رسید mg/100mlit زمانیکه مقدار سرب به کمتر از .b
رژیم تداوی بشکل فمی در آورده میشود.
D- :(20-35mg/100mlit تسمم خفیف( سویه سرب درخون در حدود .IV
30 سه دوز کسری، که mg/kg/day بمقدار penicillamin
1 حصه دوز محاسبه و شروع شده، و بعد از یک / ابتدأ 4
هفته دوچند همین مقدار تطبیق میشود. بعد از یک هفته
دیگر بازهم دوز متذکره به دوچند افزایش
مییابد(یعنی تطبیق دوز اصلی ادویه شروع میشود).
این رژیم تا سه ماه ویا تازمانیکه مقدار سرب در
15 برسد ادامه داده میشود. mg/100mlit خون به
بر علاوه اتخاذ تدابیر فوق برای تداوی مطابق .V
تداوی حمایوی ذیل نیز در صورتیکه Graef پروتوکول
قابل دسترس باشد میتواند اجرأ شود:
10-50 میتواند اعراض عصبی تسمم mg/kg 1. تیامین بمقدار
با سرب را تخفیف دهد.
در Radiopaque 2. در تسمم حاد ویا موجودیت خیال های
عکس برداری بطن با اشعه مجهول، لواژ معده قابل اجرأ
است.
3. درد های کولیک بطنی از باعث سرب به مقابل تطبیق
کلسیم گلوکونات بخوبی جواب میدهد.
4. در این اواخر یک ماده خنثی کننده خوبتر بنام
است در ممالک غربی مورد DMSA که بهترین آن Succiner
استفاده قرار میگیرد. مزیت این ماده در این است که
دارای مؤثریت بیشتر اما سمیت کمتر است.
منظره ا توپسی
1. جلد، غشای مخاطی و منضمه های خاسف
2. ذوب عضلی
87
در دنداا Burtonian 3. خطوط
X- ray 4. خطوط سرب در کلیشه های
اهمیت طب عدلی
فلز سرب منحیث یک بخش محیط انسانی از اصافه تر 5000
سال به اینطرف شناخته شده است و امروزه نیز در
ساحات مختلف حیات روزمره انساا در سراسر جهان
موجود است. این فلز بنا بر نرمی و نقطه غلیان
پائین اولین فلزی است که توسط انساا ذوب و
استفاده گردید. هیپو کرات اولین کسی بود که در
باره تسمم مزمن سرب هنگامیکه با یک مریضی که به
لوحه گرمپ های بطنی مراجعه کرده بود و مریض مذکور
پیشه آهنگری داشت در سال 370 قبل از میلاد نظریه خود
را ارائه نمود. رومی های قدیم اولین کسانی بودند که
در مورد عوارض جانبی فلزات تجربه حاصل نمودند و با
مواجه (Lead acetate) یک تسمم مزمن و کتلوی اسیتات سرب
گردیدند زیرا در آنزمان از این ماده جهت شیرین
استفاده میگردید. Wine ساختن
در گذشته نه چندان دور یعنی در قرن 18 و
باعث تسمم lead- based cosmetics و lead- laced wine 19
یکتعداد زیاد مردم حتی افراد مربوط خانواده شاهی
بد بختی « Anne » گردید که بسیاری از مشکلات صحی ملکه
تاریخچه ولادت موصوف گفته میشود که ناشی از تسمم با
راپور Benjamin franklin سرب بوده است. در سال 1763 توسط
داده شد که درد خشک( کرمپ بطنی)، آویزان شدن
در یک تعداد از (Wrist drop ) دست از قسمت مُچ د ست
رنگمال ها و حروف چین هایی که در چاپخانه ها کار
میکردند دیده شده است و به همین ترتیب درد های خشک
بطنی( کرمپ بطنی) نزد اشخاصی که از عصاره نیشکری ه
با تناب های سربی ملوث شده بود بملاحظه رسید. در سال
اوصاف دچار شدن کارکنان با ماشین Charles Dickens 1863
هایی را که سرب در آن بکار میرفت تحت عنوان(
مسافران غیر تجارتی) به رشته تحریر در آورد.
امروزه تسمم مزمن با سرب یک پرابلم مهم
صحت محیطی بشمار می آید، خاصتا در طبقه اطفال و
نوجوانان 12 . اطفال زیادتر به تسمم با سرب مستعد اند
زیرا طرق معدی معایی اا نسبت کاهلان دارای قدرت
جذب بیشتر میباشد. همچنان اطفال به نسبت اینکه خاک
وغیره موادی که سرب را احتوا میکند مانند رنگ
دیوار ها، لوازم خانه، سامان بازی، پنسل و غیره را
میخورند یا به دهان میزنند، بیشتر به تسمم معروض
میباشند. بدبختانه در محیط اطفال کوچک بخصوص در کشور
های جهان سوم مقدار زیاد سرب موجود است. مواجه شدن
88
باسرب میتواند از طریق رنگ تعمیرات، پترول، خاک،
غذا، آب، و حتی هوا میتواند صورت بگیرد. سالانه
میلیوا طفل به تسمم با سرب مصاب شده که اکثریت
آا بطرف یک تشوش عصبی دایمی پیش میروند. همچنان
اطفالی که بالای سرک ها و محلات پر ازدحام کار میکنند
نیز بیشتر معروض به مسموم شدن با سرب میباشند.
مطالعات اخیر نشان داده است که بیشترین واقعات
تسمم در سنین نوجوانی رُخ میدهد، بر علاوه مشکلات در
فراگیری دروس، درجه ذکاوت پائین و مشکلات در نزد
اطفال همه نشان دهنده تسمم مزمن با سرب میباشد.
در این اواخر مطالعات همچنان نشان داده است که سویه
سرب در سیروم خون کسانیکه در پمپ ستیشن ها و کاراژ
ها کار میکنند بلند است، و برای از بین بردن این
معضله بهتر است تا از پترول عاری از سرب استفاده شود.
بیشترین واقعات تسمم مزمن سرب در نتیجه مواجه شدن
با سرب در محیط کار میباشد. مثلا نزد کسانیکه معادن
را حفر میکنند، کسانیکه لوله کشی میکنند(نلدواا)،
بطری ساز ها، کارگران فابریکه های پلاستیک، کسانیکه
در گاراژ ها کار میکنند و غیره.
تسمم با سرب در اکثریت واقعات تصادفی میباشد و
واقعا ت قتل و خودکشی با مرکبات سرب کاملا نادر
است.
Mercury سیماب یا
Quiksilver نام مترادف
یک فلز و یا عنصر سنگین (Hgº) منظره فزیکی: سیماب
با رنگ نقره یی و مایع بوده، که در حالت خالص سمی
نیست، اما در ردجه حرارت اتاق تبخیر گردیده وسبب
.(Mercuric Mercury) یک نوع بخار توکسیک میشود
نمک ها و دیگر مرکبات سیماب بشکل عضوی یا غیر عضوی
موجود است. نمک های غیر عضوی سیماب به دو نوع بوده
و (Hg++ - سیماب دو ولانسه ) Mercuric که عبارتند از
نمک های معمول سیماب .(Hg+ - سیماب یک ولانسه )Mercurus
سوزنده و مفر) که یک ) chloride Mercuric : عبارتند از
Mercuric oxide ، پودر خورنده کریستالیک سفید رنگ بوده
که یک پودر کریستالی سرخرنگ بوده و هرگاه با
(کاستک سودا ویا پطاس) مواجه شود به بشکل زرد رنگ
سندور) که یک پودر )Mercuric sulfate در می آید و
کریستالی سرخ رنگ میباشد.
Mercurus chloride مهمترین نمک سیماب عبارت از
که یک ماده فبروتیک سنگین است میباشد. ،(Calomel)
مرکبات عضوی سیماب بطور عموم سمی بوده که
بیشتر شامل موادی مانند میتوکسی میتایل سیماب
89
فینایل و میتوکسی میتایل مرکیوری، مرکبات الکایل
مانند ایتایل و میتایل مرکیوری میباشد. مرکیوری
کروم نیز یک مرکب سبز قزح مانند که به آسانی در آب
قابل حل است میباشد. باید متذکر شد که سمی ترین
مرکب سیماب عبارت از میتایل مرکیوری میباشد.
جدول 4.6 موارد استعمال مرکبات سیماب
فابریکات ادویه و طب دندان متفرقه
1. بارو متر،
ترمامتر
وغیره
2. کاشی سازی
3. بطری های خشک
4. وسایل
برقی(سوچ ها
یا شاسی های
سیمابی
5. وسایل آتش بازی
و پتاقی های
قابل انفجار
6. کلاه های هموار
7. فلوروسنت چراغ
های سیمابی
1. مواد انتی
سپتیک و ضد
عفونی کننده
دندان Amalgam .2
3. ادویه مدرر
4.مواد پاک
کننده
1. ملمع کاری
2.مومیایی کردن یا
Embalment
3. نرم کننده
منسوجان
4. پودر های اخذ
نشان انگشت
5. مواد ضد
فنگس
6. استحصال طلا
و نقره
7. نگهداری غله
جات
8. رنگ ها
9. حشره کُش
موارد استعمال: مراجعه شود به جدول 4.6
مقدار معمول کشنده
0.5- 1gm/70kg : مرکیوریک کلوراید
1.5-2gm/70kg : مرکیورس کلوراید
توکسیکو کنیتیک
بعداز انشاق، عنصر سیماب به سرعت از طریق غشاس
اسناخ ریه ها جذب گردیده و داخل دوران خون میشود.
حذب نمک های سیماب در صورتیکه از طریق فمی بلع
گردیده باشند به آهستگی صورت میگیرد. سیماب بعد از
(Hg++) دخول به دوران خون دفعتا به آیون سیماب
تبدیل گردیده که هنگام اطراح از طریق کلیه ها سبب
تخریب تیوبول های کلیوی میگردد. در سیستم عصبی
Basal ، مرکزی سیماب عدتا بالای مخیخ، فص صدغی دماغ
تاثیر وارد مینماید. Carpus calosm و ganglia
باید خاطر نشان ساخت که هردو نوع مرکبات سیماب(
عضوی وغیر عضوی)، از طریق جلد قابل جذب میباشد.
در یافت های سریری
تسمم با عنصر سیماب و نمک های غیر عضوی آن: .I
تسمم حاد: .A
90
انشاق: این حالت در صورت حرارت دادن سیماب در یک 􀂃
محیط بسته و یا تصفیه طلا در یک محیط سر بسته میتواند
واقع شود. اعراض آن( البته پس از 4 ساعت بعداز
انشاق) عبارت اند از عسرت تنفس، سرفه، سردردی،
لرزه، تشوشات هضمی، ذایقه فلزی و تشوشات بصری بشکل
تیرگی رویت. در واقعات متعدد اذیمای ریوی که منشأ
قلبی نداشته و عسرت تنفس توأم با اختلاجات میتواند
واقع شود. بعضی اوقات در یافت های کلینیکی مشابه
Kawasaki ) . بخصوص نزد اطفال میباشد Kawasaki disease به
عبارت از یک تب اریتیماتوز پولی مورفیک یا disease
چند گونه یی میباشد که بشکل اپیدیمیک میتواند
تظاهر نماید و یک مریضی با ایتیولوژی نا معلوم بوده
که عمدتا نزد اطفال بخصوص اطفال زیر 2 سال واقع
میشود و توأم با التهاب منضمه ها، التهاب حنجره،
زبان بشکل توت زمینی، ضخامه عقدات لمفاوی عنق و
بعضی اوقات التهاب کشنده شرائین توأم با تشکل
انیوریزم شرائین اکلیلی بوده میتواند. علامه مشخصه
یا حشفه، و Perineum یا برهنه شدن Desquamation آن
تفلس انگشتان و پنجه های پا میباشد و سندروم آن
یا سندروم عقدات Mucocutanous lymph node syndrome بنام
لمفاوی جلدی مخاطی یاد میشود). همچنان این وتیره
مغالطه شود، زیرا scarlet fever میتواند با تب مخملک یا
در این حالت نیز احتقان منضمه ها، تب، سرخرنک شدن
کف دست و پا، سرخی عمیق غشای مخاطی دهن همراه با
زبان مشابه به توت زمینی، رش های جلدی و ضخامه
عقدات لمفای ناحیه رقبی بملاحظه میرسد.
بلع: مصرف مقدار کم عنصر سیماب از طریق دهن هیچ 􀂃
نوع تأثیر بالای عضویت ندارد و در بعضی حالات حتی
مقادیر زیاد آن نیز بدون تولید اعراض از عضویت
اطراح میگردد. با آم در این نوع واقعات جهت کنترول
و تعقیب رادیو گرافی بطنی توصیه میشود. بلع نمک های
سیماب سبب تخریش شده و باعث تظاهر درد های بطنی،
استفراغات، اسهال و شاک میشود. غشای مخاطی طرق معدی
معایی در همچو حالات اکثرا خاکی رنگ بنظر میرسد و
بعضا استفراع خون آلود نیز نزد مریض دیده میشود.
در واقعات شدید نا هنجاری هایی مانند عدم کفایه
کلیه، اذایمای ریوی و کوما نیز میتواند تأسس نماید
و ادرار منظره گلابی رنگ را بخود میگیرد. بلع بطری
های دکمه مانند(بطری ساعت) میتواند باعث مشکلات خاص
دیگری شود، زیرا این بطری ها علاوه بر سیماب حاوی
مرکبات دیگری نیز میباشند.
زرقی: زرق تحت الجلدی ویا عضلی عنصر سیماب میتواند 􀂃
باعث تشکل آبسه همراه با تقرح و خارج شدن قطرات
91
کوچک سیماب شود. زرق داخل وریدی* میتواند باعث
شود، که مشخص میشود با Mercuralism سیمابی شدن یا
اعراضی چون ترومبوفیلیبیت، تشکل گرانولوما، و
امبولی ریوی. نفث الدم متکرر یک در یافت عمده در
رابطه به این حالت میباشد.
(Hydragyrism) تسمم مزمن .B
انشاق
1. رعشه: این یکی از اعراض کلاسیک وثابت تسمم مزمن
تلقی Danbury tremor با سیماب بوده که بعضا بشکل
میشود. رعشه از دستها شروع شده وبشکل خشن و قصدی
که توأم با تشنجات میباشد تظاهر میکند. بعدا به
لبها، زبان، بازو ها و پا ها انتشار می یابد. حالت
یاد میشود. این Hatter’s shock پیشرفته آن آن بنام
کلمه وقتی استعمال میگردد که حتی فعالیت های عادی
روزمره مانند تراشیدن ریش، نوشتن، بلند کردن قاشق،
و یا اشیای دیگر و غیره اعمال در اثر لرزش کاملا مختل شود. وخیم ترین حالت تسمم مزمن با سیماب بنام
یاد میشود و این یک حالتی است که Cancussio mercurialis
شخص حتی قدرت تکان خوردن را هم ندارد. قابل ذکر
است که رعشه نزد مریضان تسمم با سیماب میتواند حتی
تا سالها بعد از مسمومیت باقی بماند.
وگام گذاشتن بشکل تاب (Ataxia) 2. بی موازنه شدن
.(Reeling gait) خوردن
3. مزه فلزی در دهن(جدول 4.7 ) بی اشتهایی،
افزایش افرازلعاب دهن.
جدول 4.7 سمیات/ ادویه که باعث بوجود آمدن مزه فلزی
در هن میشوند
اسیت
الدهاید
الوپیورینول
ارسینیکالس
مس
دای سلفیرم
ایتامبوتول
آیودین
نمک های آهن
سرب
لیتیوم
سیماب
میتوکلوپروماید
مترونیدازول
4. التهاب بیره ها، آمدن بوی بد از دهن، خط آبی
که در Burtonian Line رنگ بالای بیره ها(مشابه به
مبحث تسمم با سرب مطالعه گردید).
92
یک تظاهر کلاسیک دیگر :Erethism 5. تحریک شدگی زیاد یا
از مجموعه تظاهرات روانی مانند ترس بی مورد و از
بین رفتن اطمینان بالای خود، افسردگی، یاد
فراموشی، فرط فعالیت که در حالات پیشرفته به
Manico دیلیریوم و برسامات و تمایل به انتحار ویا
پیشرفت میکندکه این حالت بنام depressive psychosis
یا کلاه دوز دیوانه یاد میشود. Mad hatter
که با یک عکس العمل نصواری رنگ در :Mercuria lentis .6
قسمت قدامی کپسول عدسیه چشم تظاهر میکند و ممکن
نقاط کور بشکل نقطه نقطه در چشم موجود باشد.
7. تخریب کلیوی در نتیجه التهاب غشایی گلومیرول های
Cast همراه با membranous glomerulonephritis کلیوی یا
های هیالینی و شحمیبوجود می آید.
بلع
1. التهاب کولوا
2. سیاه شدن امعای غلیظه
3. جنون
4. رعشه
5. عدم کفایه کلیه
که معمولا :( pink disease) Acrodynia 6. درد ایات یا
نزد اطفال دیده شده و بیشتر از استعمال پورد های
بمیان Mercurous chloride دندان حاوی کلوراید سیماب یا
می آید. اما تقریبا این حالت در صورت مواجه بودن
دوامدار با سیماب مانند انشاق بخارات سیماب عنصری،
و یا تطبیق مرحم های سیماب بالای جلد بوجود می آید.
شروع حادثه معمولا با اعراضی مانند بی اشتهایی،
بیخوابی، عرق زیاد، رش های جلدی و ترس از روشنی
توأم بوده، دست ها و پا ها متورم، گلابی رنک،
دردناک، کرخت، مرطوب و تفلسی بوده و دنداا ممکن با
قرحات بیره ها پوشانیده شده باشد.
که بیشتر سبب اعراض در سیستم عصبی مرکزی میشود .II
بی ،desartheria مانند تشوش در مفصل نمودن کلمات یا
نیوروپتی و ،Paresthesia کرختی یا ،Ataxia موازنگی یا
کم شدن توانایی دید و شنوایی همراه با زوال عقلی و
.corea
یک شکل خاص تسمم با سیماب که در نتیجه گرفتن
غذا(ماهی) که حاوی میتایل مرکیوری بوده بوجود می
آید و در گذشته ها باعث مرگ و میر بسیار زیاد شده
و در سالهای آینده نیز هر گاه (Minimata disease) است
اقدامات جهت جلوگیری از آن اتخاذ نگردد میتواند
حادثه آفرین باشد.
تشخیص
93
X-Ray .1
2. تعین سویه سیماب خون: میتود جذب اتومی بدون
بهترین میتود بوده، Flameless atomic absorption شعله یا
3mg/100mlit وسیه نارمل سیماب در سیروم کمتر از
میباشد.
3. تعین سویه سیماب در ادرار: سویه نارمل آن کمتر
10-15 میباشد. mg/100mlit از
4. معاینه موها: که توسط بخار سردسپکترومتری جذب
اتومی صورت میگیرد اما در صورت مواجه شدن حارجی
با سیماب این معاینه نتیجه مطلوب ندارد.
تداوی
تسمم حاد
فلز سیماب و مرکبات غیر عضوی آن .I
انشاق .A
1. دور ساختن از ساحه تسمم.
2. اقدامات تقویتی.
.( 3. خنثی سازی(مراجعه شود به جدول 4.8
بلع .B
1. در صورت بلع عنصر خالص سیماب رادیو گرافی بطن
میتواند جهت تعقیب سیر سیماب اجرا شود.
2. تطبیق مسهلات.
3. اقدامات جهت تسکین درد در صورت بلع مواد مخرش
.Mercuric chloride مانند
4. شستشوی معده: البته بهتر است تا در مایع کع جهت
لواژ استفاده میشود سفیدی تخم و یا هم البومین % 5
جهت جلوگیری از جذب بیشتر سیماب علاوه شود.
5. خنثی سازی.
زرقی .C
-1 هر گاه تشکل آبسی دیده شود پس شق های متکرر جهت
دور ساختن سیماب قابل اجرا است .
-2 مونیتور کردن سیستم عصبی مرکزی و سیستم کلیوی
جهت دریافت شواهد تسمم .
-3 نمک های سیماب به شکل نسبی توسط چارک.ل فعال
غیر قابل جزب میشود.
-4 خنثی سازی:
مرکباب عضوی سیماب – II
-1 اقدامات تقویتی
-2 عملیه خنثی سازی آنقدر موثر نیست.
تسمم مزمن:
94
قدم مهم در تسمم مزمن با سیماب عملیه خنثی سازی
است
جدول 4.8 عملیه خنثی سازی برای تداوی تسمم باسیماب
(British Anti Lewisite )BAL .1
بمقدار 100 میلیگرام با زرق عمیق عضلی هر 4 ساعت
بعد برای 48 ساعت. این تداوی بمقدار 100 میلیگرام
هر 8 ساعت بعد برای 8 الی 10 روز تعقیب میگردد.
(2,3 DimercaptoPropan-1- Sulfonate)DMPS .2
5 از طریق وریدی، ویا 6 انفیوژن به mg/kg بمقدار
250 روزانه که این تداوی به مقدار 100 mg اندازه
میلیگرام از طریق فمی روزانه دو مرتبه برای 24
روز تعقیب میگردد.
(Meso 2,3 DimercaptoSuccinicAcid Succimer)DMSA .3
30 از طریق فمی برای 5 روز، بعدا mg/kg/day بمقدار
20 روزانه برای 14 روز این تداوی تعقیب mg بمقدار
میگردد.
D-Penicillamin .4
(20mg/kg/day) 250 برای کاهلان mg q.id
دریافت های اتوپسی
در صورت مرگ از باعث تسمم حاد با سیماب غشای مخاطی
جوف دهن ،گلو،مری و معده برنگ خاکی دیده شده، همراه
باآن نرمی و تخریبات سطحی و ممکن نقاط خوندهند نیز
موجود باشد. هرگاه مریض برای چند روز زنده مانده
باشد در امعای غلیظه علایم قرحات قابل مشاهده
خواهد بود.
کلیه ها از باعث موجودیت اذیما درنواحی قشری به
شکل خاسف و متورم دیده میشود. معاینات میکروسکوپیک
معمولآ تغیرات نکروتیک را در توبیول های کلیوی
هویدا میسازد.
اهمیت طب عدلی
سیماب و مرکبات آن عموامل مهم مسمومیت را در ساحات
مختلف مانند صنعتی، وظیفوی و زراعتی تشکیل میدهد.
در گذشته ها وقتیکه سیماب منحیث ادویه جهت تداوی
امراض مختلف مانند سفلیس استفاده میشد تسمم آن بیشتر
(Mercurous Charide) دیده میشد وحتی امروز ادویه مانند
که بعضی اوقات به شکل مسهل توصیه میشود میتواند در
صورت تطبیق دوامدار باعث تسمم و اعراضی مانند
التهاب امعای غلیظه، دیمانس یا جنون رعشه و عدم
که از Acrodynia کفایه کلیه شود. همچنان درد ایات یا
95
است به Calomel باعث استعمال پودر های دندان که حاوی
وجود آمده میتواند که خوشبختانه امروز وقوعات آن
بسیار به ندرت دیده میشود.
تسممات خانگی سیماب آنقدرعام نبوده که ایجاب تداوی
خاص را مینماید. این نوع تسممات در اثر مواجه شدن
ترماتر های سیمابی شکسته و غیره لوازم منزل که
دارای محتویات سیمابی باشد به وجود آید.
جای مهم دیگر برای مواجه بودن دوام دار با سیماب
عبارت از دندان سازی است . موادی که جهت پرکاری
دندان از آن استفاده میشود حاوی سیماب میباشند و
دوکتوران دندان بنابر همین دلیل ممکن به صورت دوام
دار مواجه با سیماب باشند. با آم مریضانی که توسط
این مواد دندان هایشان پرکاری گردیده آنقدر در
معرض خطر نسیتند.
تسمم غذائی از باعث سیماب مخصوصآ خوردن ماهی های که
حاوی مرکبات سیماب هستندنیز از جمله واقعات نادر
نمیباشد.
یک منبع نسبتا جدید تسمم با سیماب عبارت از بطری
های خشک که برای کمره ها و وسایل سمعی و ساعت ها
استعمال میشود میباشد. این بطری ها ساختمان های
کوچک فلزی با قطر 7 الی 25 ملی متر و ضخامت 5 ملی متر
بوده و Mercuric oxide که هرکدام حاوی تقریبآ 2 گرام
توسط مواد جستی پوشانیده شده است میباشد.کپسول
بطری از فلز زرد ر نگ و مقاوم به مقابل اسید معده
در صورت بلع ساخته شده است اما بعضا این کپسول تحت
تاثیر اسید معده باز شده و باعث آزاد ساختن ماده
توکسیک آن میگردد. بنا هرحادثه بلع این نوع بطری
های پی X-Ray ها باید به دقت تحت مشاهد گرفته شود و
هم بطنی جهت تعقیب مریض توصیه شود. مداخله جراحی
ضروری نبوده و بطری از طریق مواد غایطه از عضویت
دفع میگردد. و یک مسهل معمولی میتواند اطراح آن را
سریع تر بسازد.
آهن
خواص فزیکی
آهن یک فلز نقره یی رنگ بوده که میتواند در
طبیعت به رنگ های نصواری( زنگ زده) وسیاهرنگ هم
دیده شود و معمولآ سبب کدام پرابلم خاص نگردیده و
در حقیقت یک عنصر مهم برای عضویت میباشد که در
صورت کمبود آن کمخونی به وجود میآید. حتی اگر به
مقدار زیاد تر از ضرورت روزانه اخذ شود مقدار
اضافی آن توسط عضویت اطراح میگردد، امادر بعضی
96
افراد بنابر تشوشات ولادی در جذب آهن مقدار معمول
روز مره آن هم سمی بوده و سبب هیموکروماتوزس(
میشود. ( Bronze Diabets
نمک های مختلف آهن جهت تداوی کمخونی از باعث فقر آهن
که به دلیل عوامل مختلف بوجود می آید توصیه میشود و
تسمم با آهن اکثرآ از باعث اخذ مقادیر بلند همین نمک
ها ویا ادویه بوجود میآید. یکی از معمول ترین نوع
green جوهر گوگرد سبز رنگ یا ) Ferrous sulfate این نمک ها
بوده که به شکل کرستل های سبز آبی مایل (vitriol
موجود میباشد.
موارد استعمال :
بشکل دوایی
-1 تداوی کمخونی فقدان آهن
-2 استعمال جهت قبض کننده
صنعتی
5. دباغی یا چرمگری
6. رنگ ریزی و غیره
عمومی: عکاسی
دوز معمول کشنده
نمک های معمول آهن که جهت تداوی از آا استفاده
میشود در جدول لست شده است.
جدول 4.9 آهن عنصری که احتوأ کننده نمکهای آن میباشد
نمک آهن فیصدی آهن
موجود
فیرس گلوکونات
فیریک پایروفوسفات
فیریک امونیوم
سیترات
فیروگلیسیرین
سلفات
فیرس سلفات(مرکب
آبدار)
فیریک
کلوراید(مرکب
آبدار)
فیرس کلوراید(مرکب
آبدار)
فیرس فیوماریت
فیریک
کلوراید(مرکب بدون
آب)
فیرس سکسینات
12
12
14 الی 18
16
20
20
28
33
34
35
37
37
44
97
فیرس سلفات(مرکب
بدون آب)
فیریک فوسفات
فیرس کلوراید(مرکب
بدون آب)
فیرس کاربونات
48
250-200 راپور داده شده است، g/kg دوزمعمول کشنده آهن
که این مقدار آهن میتواند در هر مرکب به طور
جداگانه تخمین و محاسبه شود به طورمثال در مرکب بدون
آب فیرس سلفات % 37 آهن موجود بوده، که مجموعآ 55
گرام آهن را احتوا میکند، این نوع محاسبه میتواند
گمراه کننده باشد زیرا واقعات بسیارشدید تسمم در
دوز های بسیار پائین دیده شده، که باعث مصابیت کبد
و حتی مرگ گردیده است. در پرکتس روز مره این مقدار
60 عنصر آهن است به این معنی که یک Mg/kg به اندازه
مشت از این تابلیت ها ( 15 الی 20 عدد) میتواند برای
یک طفل کوچک کشنده باشد.
توکسیکوکینیتیک
تسمم با آهن و قتی به وجود میآید که سویه آهن
Total سیروم خون از ظرفیت سویه مجموعی آهن وابسته یا
تجاوز نماید، که این وتیره (TIBC)Iron Bonding Capacity
باعث افزایش مقدار آهن آزاد در دوران خون میگردد.
میکانیزم تاثیر
آهن آزاد در سیروم سبب عوامل ذیل میشود.
-1 یک توسع کتلوی شعریه ها که باعث رکودت وریدی
میشود
-2 افزایش قابلیت تفوزیه اوعیه از باعث کاهش حجم
پلازما را سبب میشود.
-3 تحمض فیرس به شکل فیریک آهن که با عث آزاد ساختن
اتوم های هایدروجن شده که هایدریشن بعدی فیریک آهن
باعث اسیدوز میتا بولیک میشود.
-4 ی فعالیت های مایتوکاندریاکه سبب تخریبات کبدی،
هایپوگلایسمی و کاهش پروترومبین خون میشود.
-5 اثر مستقیم تخریشی بالای سیستم معدی معائی دارد.
تظاهرات کلینیکی
ذیل Stage اکثرآ نزد اطفال دیده شده و به چهار
تقسیم میشود.
30 دقیقه تا یک ساعت بعداز بلع): ) Stage I -A
98
استفراغات، اسهالات، درد های بطنی، تفریط فشار خون،
خسافت، بی علاقه گی، اسیدوز میتابولیک، ازدیاد
تعداد کریوات سفید خون و کاهش سویه گلوکوز خون.
24 ساعت بعد): -6) :Stage II -B
کاهش حجم وعایی، بی علاقه گی، تفریط فشار خون و
اسیدوز یتابولیک شدید. در این مرحله چنان به نظر
میرسد که طفل به طرف بهبودی میرود اما د رحقیقت این
مرحله یک مرحله مخفی بوده و به طرف صفحه سوم پیشرفت
میکند.
24 ساعت بعد): -48) Stage III -C
در این مرحله عدم کفایه ارگان های مختلف مانند
کوما و مرگ رخ میدهد ( که Disorientation هائی ،اختلاجات
معمولآ از باعث عدم کفایه کبد)
بعداز 4 هفته): ) Stage III -D
شفا معمولآ با اختلاطات موخر ماننداختلالات سیستم
معدی معایی، کبدی، سیستم عصبی مرکزی وسیستم قلبی
وعایی همراه با تشوشات تحثری با منشأ میتابولیک یا
استقلابی، همچنان کاهش سویه گلوکوز خون، اختلاجات،
کوما و بالاخره ،Disorientation تشوش در جس جهت یابی یا
مرگ رُخ میدهد که معمولا از باعث عدم کفایه کبد
بوقوع میپیوندد.
بعداز چهار هفته): )Stage IV -E
بعضا بهبود توأم با اختلاطات مؤخر مانند تضیق معصره
پیلور ناشی تخریش مخاط به وجود میآید.
تشخیص:
آهن و مرکبات آن نیز مانند تمام انواع :X-Ray -1
میباشد البته تابلیت های آهن Radiopaque فلزات ثقیله
خیال نمیدهند. X-Ray و شربت های آن معمولآ در
150 با mg/100ml -2 سویه آهن سیروم خون : هرگاه این مقدار
شد برای تسمم وصفی است ودر تسم شدید سویه آهن در
500-600 میباشد. mg/100ml حدود
25 (دوز mg/kg به دوز Desferriioxamine :chelation challenge test -3
1) از طریق عضلی تطبیق میشود. هرگاه مقدار gm ائی
راتجاوزکنددر این (TIBC) آهن ظرفیت مجموعی آهن مزدوج
صورت آهن اضافی توسط دیسفروکسامین خنثی شده و
اطراح (Vin Rose) ازطریق ادرار به شکل گلابی رنگ
میشود اما نتیجه منفی این تست تسمم آهن را رد
کرده نمیتواند.
2 از افرازات ml :(QDCT) -4 تست توصیفی رنگه دیسفروکسامین
معدوی همراه با 2 قطره هایدروجن پراوکساید % 30
مخلوط شده و در دوتیوب پلاستیکی جداگانه جا داده
0.5 از محلول دیسفروکسامین ( 500 ملی ml میشود بعدا
99
گرام در 4 ملی لیتر آب مقطر ) بالای یکی ازین تیوب
ها علاوه شده تغیر رنگ در تیوب مذکور با رنگ تیوب
دیگر کنترول مقایسه میگردد. اگر تست مثبت باشد در
تیوبی که دیسفروکسامین علاوه گردیده بود یک رنگ
نارنجی الی سرخ تأسس میکند . این آزمایش تا دو
ساعت بعداز بلع آهن قابل اجرا است.
تداوی
-1 لواژ معده توسط نارمل سالین باید فورآ صورت
بگیرد تا زا جذب بیشتر آهن جلو گیری شود.
-2 تطبیق مایع میگنیزیم هایدرواکساید % 1 که با
تطبیق آن از سبب تشکل فیرس هایدروکساید از جذب
بیشتر آهن جلو گیری بعمل آمده میتواند.
-3 اصلاح حالت ها یپو والیمی و اسیدوز میتابولیک.
-4 عملیه خنثی سازی : که میتواند توسط تطبیق
بصورت ) Desferiprone بطورت زرقی) ویا ) Defrrioxminne
500mg های vial فمی)صورت بگیرد. دیسفروکسامین به شکل
2 آب مقطر ما ml قابل دریافت است که با علاوه نمودن
250 آنرا به دست آوریم. دوز mg/ml میتوانیم یک محلول
1 از طریق عضلی است که با gr معمولی آن برای کاهلان
500 هر 4 ساعت بعد برای دو دوز بعدی و بلاخره mg دوز
6g 500 هر 4 ویا 12 ساعت بعد تا مقدار آن به mg
برسدبرای 24 ساعت بعدی تعقیب میشود. همچنان میتوان
15 همراه با mg/kg/hr از طریق انفیوژن وریدی به مقدار
سالین ،گلوکوزو یا محلول رینگر لکتات تطبیق کرد و
این یک طریقه خوب برای اطفال میباشد.
-5 پیوند کبد یگانه چاره جهت تداوی عدم کفایه کبد
میباشد.
در یافت های اتوپسی
-1 نکروزخوندهنده یا هیموراژیک مخاط معده به مشاهده
محتوی معده به Ferous sulfate رسیده، در صورت تسمم با
رنگ سبز مایل به آبی قابل دریافت است.
-2 نکروز کبد و کلیه.
اهمیت عدلی
در سال های اخیر تسمات حاد توسط آهن اهمیت زیاد
حاصل نموده است و واقعات تسممات حاد به شکل هشدار
دهنده آن نزد اطفال جوان راپور داده شده است از
آنجائیکه شربت ها و تابلیت های آهن با رنگ های روشن
مزین شده و دارای بوی خوشآینده میباشند بنآ بیشتر
توجه قربانیان معصوم را به خود جلب میکند تجربه
نشان داد که تهیه و محفظه هاوبوتل های مخصوص که توسط
اطفال قابل دست رسی نباشد میتواند به طور قابل
ملاحظه یی واقعات تسمم را کاهش دهد.
100
(Copper ) مس
مس یک فلز نصواری رنگ بوده که در حالت خاص توکسیک
نبوده و در حقیقت یک جز نارمل عضویت را تشکیل
میدهد اما اکثریت نمک های آن سمی بوده که اکثرا بشکل کرستالی و سبز رنگ هستند به استثنای سلفات مس
که دارای رنگ آبی است(به جدول 4.10 مرجعه شود)
موارد استعمال :
-1 حشره کش.
-2 ضد فنگس.
-3 ضد الجی ها ( برای ازبین بردن الجی ها در حوض های
آببازی).
-4 ساختن الیاژ با دیگر فلزات.
-5 رنگ ریزی مانند کرومات مس ، اوکساید سرخ مس و
غیره.
جدول 4.10 نمک های توکسیک مس
نام کیمیاوی نام معمولی
اسیتو ارسینایت
مس
ارسینایت مس
کاربونات مس(محلی)
کاربونات
مس(تباشیر سفید)
مس Subacetate
سلفات مس
Paris green
Scheele’s green
Mountain green
Brunswick green
(Verdigris) زنگ مس
Blue ) نیل توتیا
(vitriol
دوز معمول کشنده
10 الی 20 گرام کاپر سلفات.
توکسیکوکینیتیک
مقدار مس که در رژیم غذائی روزانه گرفته میشود و
2-3 میباشد که 0.8 ملی گرام آن جهت mg/day بی ضرر است
فعالیت انزایم های مانند کاتالاز و پر اوکسیداز
ضروری پنداشته میشود.
مس در حالت عادی به دو شکل در دوران وجود دارد یکی
به شکل وصل شده با البومین(حدود % 7 مجموع سیروم)و
93% مجموع ) Caeruloplasmin دوم وصل شده با انزایم
150 میباشد. mg سیروم خون) و مجموع مس در عضویت
منظره کلینیکی
101
تسمم حاد : تسمم حادبا مس دارای اعراضی مانند – I
دردهای عضلی، درد ها بطنی، استفراغات(دارای رنگ
سبز و آبی رنگ)، اسهالات، اسیدوز،التهاب غده
پانقراص، میت هیموگلوبینیمیا، هیمولیز، یرقان،
کاهش اطراح ادرار، عدم کفایه کلیه، صرع، هذیانات
وکوما میباشد.
تسمم مزمن: انشقاق مدوام بخارات کاپر سلفات که به – II
منظور از بین بردن حشرات استفاده میشود میتواند
مرض ریوی از باعث ) Vineyard sprays lung disease باعث حالت
سم پاشی تاکستان) شودکه با دریافت ریه های
گرانولوماتوز هستوسایتیک مشخص میشود.
و تخریب کبد هم در اکثر موارد دیده شده، همچنان تماس
دوامداربا آب های آببازی ملوث با مرکبات مس، که
بحیث ضد الجی در حوض ها استفاده میشود میتواند باعث
تغیرات رنگ در موها به رنگ سبز شود.
در بعضی از ممالک پیشرفته در کلیسا ها دادن آب سبز
که یک مایع آبی کاپر (spiritual green watter) روحانی
سلفات بوده و هرگاه این ماده بلع شود میتواند به
تسمم شدید ویا حتی مرگ منجرشود.
پخت وپز در ظروف مسی و برنجی در بعضی حالات میتواند
باعث تسمم شود همچنان دربعضی حالات این تسمم میتواند
در نتیجه نگهداشت نوشابه ها مانند کوکاکولا، شربت
میوه های خاندان سیتروس و دیگر مواد اسیدی در قطی
های مسی حاصل شود.
Wilsons تسممات مزمن مس یک نقطه تشخصیه عمده برای
میباشد که یک حالت تشوش جنتیک به شکل disease
اوتوزومل مخفی بوده و از باعث کمبود کایرولوپلازمین
نزد این مریضان بوجود می آید.
تشخیص
35 و یا کمتر mg% سیروم خون : مقدار Caeruloplasmin -1 مقدار
از آن در 24 ساعت نشاند هنده تسمم بسیارشدید میباشد.
1.5 باشد mg/100ml -2 سویه مس در سیروم خون : هرگاه
میتواند نشاندهنده تسمم شدید باشد.
تداوی
-1 هیمودیالیز : در مرحله مقدم تسمم یعنی در حالتیکه
هنوز هم عنصر مس به شکل آزاد درجریان خون موجود
باشد موثر و قابل استفاده میباشد.
-2 دادن سفیدی تخم مرغ ویا شیربخاطر ساختن البومینیت،
میتواند در عملیه دیتوکسیفیکیشن یا غیر سمی ساختن
موثر واقع شود.
-3 لواژ معده توسط محلول پوتاشیم فیرو سیاناید،که
این ماده نمک های مس را (مخصوصآ کاپر سلفات)را به
102
شکل غیر منحل آن یعنی کوپریم فیریک سیاناید تبدیل
میکند .
-4 تنبیه استفراغات مضاد استطباب میباشد.
-5 در حالات وخیم خنثی سازی توسط یک دوز ابتدائی دای
2.5 بعد ازهرچهار ساعت از mg/Kg مرکاپرول به مقدار
طریق عضلی که بعدآ با پنیسیلامین از طریق فمی به
2 روز انه تعقیب میشود قابل اجرأ میباشد. mg مقدار
در یافت های اوتوپسی
-1 در یافت حالت یرقانی در جلد و منضمه های چشم ها
.
-2 محتوی معده به رنگ سبز و یا آبی مایل.
-3 نکروز کبد و کلیه.
اهمیت طب عدلی
واقعات خود کشی توسط بلع کاپر سلفات تا عصر حاضر
در یک سطح بلند قرار دارد، اما با آم تا حدودی
خودکشی توسط این ماده کاهش یافته است، یکی از
مطالعات در این رابطه نشان میدهد که در سال 1970
تسمم با کاپر سلفات مجموع % 13 واقعات تسمم را تشکیل
میدادکه بعدآ این رقم به % 5 در سال های 1980 کاهش
یافته ودر مطالعه یی که اخیرآ صورت گرفته این رقم
صرف % 1 نشان داده شده است .
Metal fume fever
تب بخار فلز
اصطلاحات مترادف برای عنوان فوق قرار ذیل است.
Monlay fever، Foundry fever، Brazier disease، Brass chills
. Welders agne، Smelter shaks،
ارتباط شغلی : این حالت بیشتر نزد ولدنگ کار ها ،
ریخته گر های جست ، کسانیکه با ذوب فلزات سرو کار
دارند ، کسانیکه با شکستاندن کشتی سروکار دارند
وغیره.
فلزات مسول: این سندوروم در اثر انشاق بخار فلزات ذیل
در صورت که از نقطه غلیان شان بلند تر حرارت داده
شوند به وجود میاید. این فلزات به ترتیب اهمیت شان
قرار ذیل اند: جست ، مس ،مکنیزیم ،سیماب ،کوبالت
،سرب ، انتی مونی ،سیلینیوم ،بریلیوم ، واندیوم ،
نقره و المونیم.
تظا هرات کلنیکی
این سندوروم مانند یک ریزش یا ذکام معمولی
بوده و اکثرا 4 الی 6 ساعت بعد از مواجه شدن با
بخارات این فلزات شروع شده و متصف است با اعراضی
مانند لرزه، تب،درد های عضلی، سرفه، عسرت تنفس،
ضعیفی، ذایقه فلزی، فرط افرازغدوات لعابی،
103
تشنگی، تعرق، افزایش تعداد ضربان قلب ،افزایش
تعداد دفعات تنفس، افزایش تعداد کریوات سفید خون،
سیانوزس و کاهش تست های وظیفوی ریوی .
اعراض فوق تا 36 ساعت بعداز مواجه شدن با این بخارت
از بین میرود به این اساس در رخصتی آخر هفته کار
گر ویا مریض احساس بهبودی کرده ودر روز ها بعدی کار
دوباره اعراض شرو ع میکند به همین سبب بنام تب
یاد میشود. (Monday Fever ) دوشنبه
تداوی
بوده، همچنان non-specific تداوی عرضی و غیر مشخص یا
اقدامات جهت خنثی سازی نیز میتواند صورت گیرد.
وقایه
1. اقدامات جهت کنترول امور انجینری
2. تهویه عمومی اطاق
3. تهویه موضعی و خارج کردن بخار
Down-draft or cross- draft tables .4
5. استعمال دستگاه خارج کننده بخارات(مخرج الهوا)
سندروم های مشابه
Polymer بنام Metal fume fever یک حالت بسیار مشابه به
یاد میشودکه از سبب انشقاق بخاراتی که ازدر fume Fever
حاصل میشود (Teflon ) Polytetrufluoroethylene اثر سوختاندن
بوجود میآید.
References
1. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland MA,
Kulberg AG(EDS). Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 3th Edn. 1986.
Appleton century crofts, USA. P 459.
2. Ellenhorn MJ. Medical toxicology: diagnosis and treatment of human
poisoning. 2th edn. 1997. Williams and wilkins, Baltimore, USA. Pp 7-9.
3. Poklis A. arsenic poisoning: acute or chronic ? suicide or murder ? American
J forensic med pathol 1990; 11:226-232.
4. Kumar GP, yofanarismha K, pillay VV, jitesh S, Sandra CR. How safe are
indigenous medications ? – A case report on arsenic poisoning. J Karnataka
medico-legal Soc 1997 ; 6: 18-19.
5. Gerson B. lead. Clin lab med 1990 ; 10:441-475.
6. Dietrich KN, Krafft KM, Bornschein, et al. low level foetal lead exposure
effect on neurobehavioural development in early infancy paediatrics 1987;
80: 721-730.
7. Needleman Hl , gastonis CA: low lead level exposure and the IQ of
children. JAMA 1990 263:673-678.
104
8. Philip TA, Gerson B. lead poisoning – part II : effects and assay. Clin lab
med 1994 ; 14:651-670
9. Graef JW. Lead poisoning III: therapeutic protocols. Clin toxicol rev 1992 ;
14 (12) : 1-2.
10. Kim JS, crichlow EC, Balkley BR. the effects of thiamine on the
neurophysiological alterations. Paediatrics 1990; 32: 101-105.
11. Rolls R. obstetrical history of queen anne. (letter) Br med J 1992; 304: 1572.
12. Committee on environmental health. Lead poisoning : from screening to
primary prevention. Paediatrics 1993; 92: 176-183.
13. Needleman HL, Riess JA, Tobin JM, Biesecker GE, Greenhouse JB.
bone lead levels and delinquent behavior. JAMA 1996; 275: 363-369.
14. Mahapatra HS, Panda KN, Dash P, Choudhury AK. a study on chronic
lead poisoning in petrol pump and garage workers. (Abstract). J Assoc Phys
Ind 1998; 46 :121.
15. Vroom FQ, Greer M. mercury vapour intoxication. Brain 1972; 95: 305-
318.
16. Nightingale SL. Safety of dental amalgam. JAMA 1991 ; 215: 2934.
17. Thurnlund JR, Kleen CL, Smith RG. Copper status and urinary and
salivary copper in young men at three levels of dietary copper. AmJ clin Nutr
1990 ; 51: 658-664.
18. Burett JW. Copper. Cutis 1989 ; 43: 322.
19. Akintonwa A, Mabadeje AFB, Odutola TA. Fatal poisonings by copper
sulfate ingested from “spiritual water”. Vet Hum Toxicol 1989; 31: 453-454.
20. Singh S, Wig N, Chaudhary D, Sood NK, Sharma BK. Changing pattern
of acute poisoning in adults. Experience of a large northwest Indian hospital
(1970-89). J Assoc Phys Ind 1997; 45: 194-197.
21. Aggarwal P, Hanada R, Wali JP. Common poisoning in india . J forensic
Med Toxicol 1998; 15:73-79.
105
فصل پنجم
نباتات مخرش
Irritant Plants
انواع متعدد نباتات تحت عنوان نباتات مخرش شناخته
شده اند. دراین بخش صرف ازنباتاتی که شدیدا مخرش
بوده و معمولا قابل دسترس است ذکر به عمل خواهد
آمد.
اکثریت ازاین نباتات در قسمت های مختلف خود دارای
مواد سمی بوده ( برگ ،میوه،تخم پوست، ریشه وغیره )،
که بعداز خوردن باعث بوجود آمدن تشوشات درسیستم
معدی معایی می گردند. اینچنین تغیرات در اعضای دیگر
نیز به ملاحظه میرسد اما آنقدر دارای اهمیت نمی باشد.
Ricinus Communis کَرچَک معمولی
(mole bean) نام معمولی آن لوبیای خالدار
بوده که از فامیل فرفیون یا (Castor) وکاستور
میباشد. Euphorbiacea
مشخصات
یک نبات بزرگ که حاوی برگ های سرخ سبز گونه است و
میوه آن به شکل خوشه بوده که به شکل یک کپسول نرم
نصواری میباشد و دارای 2 یا 3 دانه نصواری مایل به
خاکی و خالدار میباشد.
بخش فعال
تخم یا هسته بخش سمی این نبات بوده که باعث تولید
روغن به رنگ زرد با یک بوی نامطبوع می گردد. این
روغن حاوی ریسیلونیک اسید و دارای توکالبومین بوده
که یک پروتین سمی است و باعث هیمولایز می گردد و
بنام ریسین یاد میشود.
Supertoxion ) منحیث یک توکسین فوق العاده قوی Ricin
شناخته شده است و گفته میشود که نظر به زهر (poison
مارکبرا بیشترزهراگین است.
106
موارد استعمال
در موارد زیر مورد استعمال دارد: Castoroil
• ماده مسهل.
• روغن غیر خالص آن بحیث ماده چرب کننده در امور
صنعتی.
• بمنظورتداوی حالاتی که در جمله امراض تصنعی طبقه
بندی گردیده است( مریضانی که بصورت تصنعی تمارض
نموده و پر حرفی مینمایند).
تظاهرات کلینیکی
• استفراغات، اسهالات، درد بطنی
• تفریط فشار، دیهایدرشن
• تب همراه با لرزه
• همیولیز وعدم کفایه کلیه
مقدار معمولی کشنده
1 فی کلیلو گرام وزن بدن برابر mg ریسین به اندازه
5 دانه میتواند کشنده باشد. - با 10
تداوی
• پاک سازی از ملوثیت با زهر بواسطه لواژ معده و
تطبیق شارکول فعال.
• اعاده مایعات و الکترولیت ها.
• حفظ علایم حیاتی در حد نورمال.
تظاهرات اتوپسی
• موجودیت زخم ها و احتقان طرق معدی معایی
• احتقان کلیوی
اهمیت طب عدلی
• بلع تصادفی(نزد اطفال)
بطور ناخودآگاه توسط (Overdose) • دادن مقدار اضافی
طبیب.
.( • استفاده بمنظور خود کشی(مراجعه شود به جدول 5.1
Croton tiqlium
Euphorbiacea فامیل
مشخصات
به شکل یک بته همیشه سبز بوده که پوست نرم و به
رنگ خاکستری می داشته باشد.
برگ های آن به شکل بیضوی نوک تیز با گل های کوچک و
میوه آن به شکل سه فُص یا لوب میباشد، که میوه آن
دارای دانه های بضیوی ورنگ تاریک میباشد. مایع
روغنی که از این دانه ها خارج می گردد فوق العاده
زهری میباشد.
تظاهرات کلینیکی
107
مشابه به تسمم با دانه های کاستور میباشد. تماس
مایع روغنی آن با جلد باعث بوجود آمدن التهاب می
گردد.
دوز کشنده معمولی
1 الی 2 ملی لیتر روغن آن معادل با 5 تا 6 تخم یا
هسته آن.
تداوی
مشابه به تداوی کاستور
اهمیت طب عدلی
میتواند به صورت تصادفی خورده شود (که بعضآ با
روغن یا دانه کاستور مغالطه می گردد)، همچنان از
در مناطق (abortifacient) روغن آن به حیث سقط دهنده
روستایی استفاده می گردد.
(Painsettia) Euphorlia Pulcheorima
یا گیاه کرسمس (Christmas Plant) : نام معمولی
Euphorbaceae : فامیل
مشخصات ظاهری
یا شیره یک مایع را ترشح latex این نباتات به شکل
نموده که مخرش بوده و برگ های آن بزرگ و دندانه دار
میباشد ورنگ آن در خزان به سرخ، زرد و یا گلابی
مبدل می گردد.
که یک ) Diterpene ماده موثره: ماده مؤثره آن
ایستراست) میباشد.
تظاهرات کلینیکی
• سوزش دهن.
• استفراغات، اسهالات، کرمپ های بطنی.
. contact dermatitis • در ما تیت تماسی یا
تداوی
• شستشوی معده
• تطبیق انتی اسید
• استعمال آب و صابون جهت شستشوی ناحیه ماؤفه
Calotropis gigantean
Asclepiadaceae : نام فامیلی
مشخصات ظاهری
یک نبات بلند با پوست سفید زرد مانند، برگهای ضخیم
گل های بنفش رنگ یا سفید و تخم های کوچک بیضوی شکل
هموار میباشد( تصویر 5.1 ). ساقه و برگ ها ی آن اگر تحت
108
فشار قرار گرفته شوند یک مایع سفید رنگ شیری از
آا خارج میشود.
calotropis شکل 5.1
مواد مؤثره
(Calotoxin) • کالوتوکسین
(Calactin) • کالاکتین
(Calotropin) • کالوتروپین
( Uscharin) • اسکارین
موارد استعمال
قسمت های مختلفی از آن ویا مایع آن توسط مردم بحیث
یک دوای محلی عمومی جهت بیماری های دوامدار استفاده
میشود.
تظاهرات کلینیکی
• استفراغات، اسهالات، درد بطنی
• توسع حدقات، اختلاجات ودلیریوم یا هذیان
• تماس مایع آن با جلد باعث التهاب آن می گردد.
• تماس مایع آن با چشم با عث التهاب شدید منضمه می
گردد.
تداوی
• لواژ معده.
• تطبیق مایعات از طریق وریدی.
• تطبیق دیازیپم جهت کنترول اختلاجات.
• شستن زخم های جلدی با صابون و آب.
• شستشو چشمان در صورتی که صدمه دیده باشند با
سالین.
اهمیت طب عدلی
• مایع آن به حیث سقط دهنده قابل استعمال است
109
• باعث بوجود آمدن زخم جلدی و یا التهاب منضمه ها
می گردد.
• تسمم تصادفی از سبب آن بوجود آمده میتواند
(Cattle poison) • زهر برای حیوانات
Abrus Precatorruis
Inchian Liquorice –Roang bead –jequrity : نامهای معمولی
فامیل:
یا حبوبات خوردنی. Leguminocear
مشخصات : - به شکل یک تاک باریک و بلند بوده که
دارای برگ های مختلط است و برگها معمولا حاوی 10 الی
15 جوره اند.
برگ ها کوچک و نازک بوده گل های آن کوچک و گلابی
رنگ اند و دارای 4 تا 6 دانه یا هسته در داخل تخمدان
آن است، که تخمدان بعداز پخته شدن باز می گردد.
تخم ها( دانه ها) معمولا رنگ روشن داشته اکثرا سرخ
رنگ بوده و دریک طرف یک خال سیاه دارند که اندازه
آن بطوراوسط یک سانتی مترمیباشند.
ماده موثره
تخم ها حاوی مواد ذیل میباشد:
. (Toxalbomen)Abrin • ابرین یا توکسالبومین
. (Amino acid) Abrine ( • ابرین (امینو اسید
. (glocoside)Abralin • ابرین گوکوزاید
.( Abric acid.) • ابریک اسید
موارد استعمال
تخم های آن معمولاآ درساختن تسبیح مورد استفاده قرار
میگیرد. همچنان گلوبند ازآن ساخته میشود وزرگران از
این دانه ها جهت اندازه نمودن طلا استفاده می نمایند.
تظاهرات کلینیکی
• خوردن این دانه ها باعث التهاب خون دهنده معده
می گردد.
• تزریق مایع آن باعث تظاهرات قلبی وعایی می گردد
که شدت آن به اندازه تسمم از سبب گزیدن مار افعی
بوده میتواند. همچنان بی نظمی های قلبی، اختلاجات و
اذیمای دماغی ناشی از تسمم با این ماده راپور داده
. شده است 3
• در تسمم با این ماده یک حادثه غیر معمولی نیست.
دوزکشنده معمولی آن
به اندازه 1الی 2 دانه. Abrin 90 تا 20 ملی گرام
میباشد. (supertoxin) یک زهرفوق العاده قوی abrin محتوی
تداوی
110
• پاک سازی از ملوثیت.
• اتخاذ تدابیرجهت تداوی حمایوی.
دریافت ها در اتوپسی
• احتقان سیستم هضمی و سایراحشای داخل بطن.
• درصورت تزریق، تظاهرات موضعی التهاب قابل مشاهد
خواهد بود.
اهمیت طب عدلی
• چون این گیاه دارای دانه های زیبا و دلکش میباشد
و باعث تحریک حس کنجکاوی اطفال میگردد، بنا تسم
تصادفی از باعث جویدن دانه های آن توسط اطفال یک
حادثه غیر معمولی نیست.
• در مناطف روستایی هنوستان ازطریق زرق مستقیم
شیره دانه یا هسته آن بواسطه سوزن جهت کشتن حیوانات
.(“sui” Hindi) استفاده به عمل می آید
”suis” • واقعات قتل نیز توسط آن راپور داده شده است
.4
Semecarpus anacarchiacium
Marking nut : نام معمولی
Ana carchiacea : فامیل
مشخصات
به شکل یک نبات درخت مانند بوده که میوه یی به
شکل چهار مغز داشته که شیره سیاه گونه آن توسط
کالاشوی ها ( دوبی ها) جهت نشانه گذاری کالا مورد
marking استعمال قرار میگیرد از اینرو نام معمولی آن
.( یا میوه نشانه گذاری می باشد(تصویر 5.2 nut
111
simicarpus Aanacardium شکل 5.2
ماده مؤثره
(Bhilawanaol) • بهیلاوانول
(Semecarpol) • سیمی کارپول
مورد استعمال
نشانه گذاری کالاشوی
تظاهرات کلینیکی
• تماس جلد با شیره مذکور باعث التهاب جلدی می
گردد.
• اخذ آن به شکل فمی باعث تشوش معدی معایی، تفریط
فشار خون و دلیریوم را بوجودآورده میتواند.
10 میباشد. mg مقدار کشنده آن
تداوی
اقدامات حمایوی
اهمیت طب عدلی
• مایع آن منحیث سقط دهنده استعمال می گردد.
• تخریش جلدی و التهاب منضمه را ذریعه مایع آن به
منظور تمارض استفاده مینمایند.
• در یکتعداد واقعات حالت تسمم بطور تصادفی بوجود
آمده میتواند
Capsicum annuum
Cayenne مرچ سرخ، مرچ ، Chilly : نامهای معمولی
Solanaceae : فامیل
مشخصات
به شکل یک بته کوچک بوده که میوده نازک و دراز
گونه(مرچ) را تولید مینماید که بعداز پخته شدن
سرخ می گردد وبوی تند و مزه تند و تلخ میداشته
باشد.
112
دارای یکتعداد تخم ها به شکل هموار زرد (Chally) مرچ
می داشته باشد. Datura گونه بوده که یک مشابهت به تخم
(Alcaloid) Capsaicin : ماده مؤثره
مورد استعمال
• میوه و تخم آن درهند خیلی مشهور بوده وجهت خوشبو
کردن و خوشمزه ساختن غذا استعمال می گردد.
• بحیث ماده ضد نفخ وباد واشتها آوراستفاده میشود.
• بحیث ماده تولید کننده سوزش در مرهم ها استفاده
میشود.
جدول 5.1 : تفاوت بین دانه های داتوره و مرچ
Chilly
داتوره Chelly تفاوت ها
اندازه
رنگ
شکل
سطح
بوی
مزه
بریدن و
مقطع گرفتن
کوچک
زرد
مدور
لشم
بوی تند
تند وتیز
ساختمان گیاهی
مخروطی به طرف
داخل
بزرگ
نصواری
شبیه کلیه
دارای حفره ها
بدون بوی
تلخ
ساختمان گیاهی
مخروطی بطرف
خارج
تظاهرات کلینیکی
تماس آن با جلد باعث تخریش و حساسیت می گردد وتماس آن
با چشم باعث سوزش اشکریزی
و سرخ شدن می گردد.
خوردن مقادیر بیشترآن باعث احساس سوزش دردهن
گردیده لعاب دهن زیاد شده سبب تولید درد بطن
شده،استفراغات واسهالات را باعث می گردد. همچنان فرط
تعرق بوجود آمده میتواند ونیز ادرار ممکن به رنگ
سیاه گونه مبدل گردد.
تداوی
• شستن جلد متاثر شده با آب یخ یا آب سرکه
• نوشیدن آب سرکه ویا چوشیدن پارچه های یخ
• اقدامات حمایوی
اهمیت طب عدلی
• کاگران فابریکه های تولید ترشی یا اچار همیشه از
التهاب جلد یا در ماتیت و زخم های سوزشناک
.6(Hunan انگشتان رنج میبرند(دستان
113
• سارقین و یا همه کسانیکه به تجاوز جنسی مبادرت
از ماده متذکره جهت پاشیدن (rapers) میورزند
پودرآن در چشمان قربانی خود استفاده می کنند.
• جهت شکنجه دادن پودر مرچ میتواند که در مهبل و
مقعد شخص قربانی استعمال گردد.
میتواند که از طریق مغالطه شدن با تخم Datura • تخمهای
مرچ خورده شوند و میتواند یک تسمم شدید را بوجود
بیاورد.
Colchicum catumnale
Colchcaceac : فامیل
مشخصات: بته یک ساله با برگ های نازک بوده که در
ایت بالایی وسعت پیدا مینماید. گل های بزرگ زرد و
دانه های نصواری رنگ دارد.
مواد مؤثره
Colchicia •
Demecolcin •
تظاهرات کلینیکی
• استفراغات، درد بطنی واسهالات
• تفریط فشار خون، شاک
• عدم کفایه وظیفوی کبدی و کلیوی
علقه ،(Alopesia) • نادرا برهنه شدن نواحی مشعر
منتشر داخل وعایی و انحطاط مخ عظم.
تداوی
• پاک سازی از ملوثیت(شستشوی معده)
• کنترول تفریط فشار خون و شاک توسط تطبیق مایعات
از طریق وریدی
• در صورت تظاهر عدم کفایه کلیوی اجرای دیالیز( )
Diahysis
Eucalyptus globulus
نام معمولی
درخت تب نوبه، Eucalyptus -(Blue gum) ساجق آبی رنگ
کافور.
مشخصات
یک درخت بلند و با پوست نرم میباشد که ساقه
بزرگ، طویل و منحنی داشته و دارای گل های بزرگ
میباشد.
مواد مؤثره
تیل یا روغن یوکلاپتوس که از برگ آن ذریعه
یا بخار دادن و تقطیر کردن بدست Steam distillation عملیه
114
میآید، عمده ترین محتوی فعال آن یوکالیپتول
نامیده میشود. (cariole)
مورد استعمال
• تیل آن بحیث یک جز در ترکیب مرهم های ضد درد
استفاده میشود.
• برای سرما تداویخوردگی معمولی یا ذکام استعمال
میگردد.
تظاهرات کلینیکی
• احساس سوزش در دهن، استفراغات، اسهالات و درد بطن.
• سپزم قصبات، ازدیاد تعداد دفعات تنفس،
پنومونایتس کیمیاوی، انحطاط تنفسی، سر دردی، سر
چرخی، گنسیت، لکنت زبان، خپ شدن آواز، از دست
دادن موازنه، اختلاجات ، کوما.
. به مشام میرسد 7 Eucalyptus • ازتنفس مریض بوی تیل
این حالت میتواند در ادرار نیز بملاحظه برسد.
دوز کشنده معمولی
مقدار 5 الی 10 میلی لیترآن میتواند باعث تسمم
خطرناک گردد.
تداوی
شستن معده
اهمیت طب عدلی
اکثرآ واقعات تسمم این ماده تصادفی اند مرگ حتی در
حالت تسمم شدید نیز نادر است.
Azadirachta indica
Neem : نام معمولی
مشخصات
به شکل درخت میباشد، که در هند می روید و بخاطرداشتن
خاصیت دوایی مردم هند به آن احترام دارند. تخم آن
Margosa ) یکنوع مایع را به رنگ زرد تولید می کند
که بوی و مزه تند میداشته باشد. (oil
مواد موثره
تیل آن حاوی لینولیک اسید، اولیک اسید، پالماتیک
اسید، و ستیاریک اسیدمیباشد.
داشته که بالای کبد Aflatoxin شکل غیر تصفیه شده آن
تاثیرات ریانبار را دارأ است.
موارد استعمال
درتداوی امراض جلدی، سرفه و Margosa تیل یاروغن
یا کرم امعا مورد استعمال Helminthiasis سرما خورده گی و
دارد.
تظاهرات کلینیکی
115
اخذ مقادیر بیشتر آن میتواند سمیت کبدی شدید را
تولید نماید، که این تسمم ذریعه مشاهده موجودیت
استفراغات، خواب آلودگی، انسفالو پتی واسیدوزس
میتابولیک تشخیص شده میتواند.
تداوی
• اعاده دوباره مایعات ضایع شده عضویت.
• تداوی اذیمای دماغی.
• درست نمودن اسیدوز میتابولیک.
• اقدامات حمایوی.
References
1. Knight B. Ricin: A potent homicidal poison. Br Med J 1979 ; 1: 350-351.
2. Pillay VV. Irritant poisons. In: Modern medical toxicology. 2nd edn, 2001,
Jaypee Brothers Medical publishers, New delhi. 50 – 115.
3. Seth SD, Lall SB, Kaleekal T, Khattar S. plants producing gastrointestinal
toxicity. In Management of plant poisonings. 1995, National poisons
information center, New Delhi. 35 – 41
4. Subrahamanyam BV.(ED). Modi’s Medical Jurisprodebce and Toxicology.
22nd edn. 2000. Butterworths, India. p 18.
5. Jones LA, Tandberg D, Troutman WG. A controlled evaluation of
household treatments for chili burns. Vet Hum Toxicol 1986; 28 ; 486.
6. Carpenter SE, Lynn B. Vascular and sensory responses of human skin to
mild injury after topical treatment with capasiacin. Br J Phamacol. 1981; 73 :
755 – 758.
7. Aggarwal P, Wali JP. Palants poisons. In: Diagnosis and Management of
common poisoning. 1997. Oxford University press, New Delhi. 389 – 401.
8. Polson CJ, Green MA, Lee MR. Miscellaneous plant poisons. In: clinical
Toxicology, 3rd edn 1983. Pitman Books LTD., London. 352- 413.
116
فصل ششم
گزیدن ها و نیش زدن ها
Bites and Stings
تسمم توسط گزیدن و نیش زدن موجوداتی مانند؛ مار،
گژدم، زنبور وغیره نیز در نزد انسان ها بوجود آمده
وحتی بعضا سبب مرگ شده میتواند.
گزیدن مار:
117
در جهان اضافه تر از 2000 نوع مار وجود دارد و از
جمله 216 نوع آا در کشور هند زنده گی میکنند و 52
نوع از مجموع این 216 نوع مار زهری هستند.
سالانه در حدود دوصد هزار انسان مورد حمله این نوع
مار ها قرا گرفته که از این جمله تقریبا 15 هزار تن
اینها فورا جان خودرا از دست میدهند. قابل ذکر
است که بیشترین مارها غیر زهری هستند.
به دوکتوران توصیه میشودتا از تجویز بیش از حد ادویه یا مواد ضد
زهر اجتناب نمایند.
بعضی مار ها مواد زهری با مشخصات خاص خودرا دارند،
که در جدول 6.2 ذکر گردیده است.
یک تعداد از مار های معمولی که در کشور هند زنده
گی میکنند قرار ذیل اند:
مار Comon krit ، یا مار کبرای معمولی Common Cobra
مار افعی یا تیر Russell’s Viper ، معمولی زهری هندی
. مار مشابه به افعی 1 Saws called viper ، مار
شکل 6.1 خصوصیات عمومی مار های زهری
رأس بیضوی شکل با جمجمه (b) رأس مثلثی شکل با جمجمه کوچک (a)
ثلث رأس متشکل از لب بالایی که لب بالایی بزرگتر (c) بزرگ
ربع رأس متشکل از لب سفلی که لب سفلی بزرگترین (d) میباشد
ردیفی از ساختمان های شش ضلعی بشکل یک خط بالای پوست (e) است
ناحیه ظهری یا ستون فقرات.
جدول 6.1 فرق بین مار های زهری و غیر زهری
مار زهری مار غیر زهری
معمولا نیرو مند و
قوی، دارای رنگ مکدر
همراه با دُم یا ذنب
درشت که دفعتا باریک
گردیده است.
معمو لا شکل استتوانه
ئی، دارای رنگ روشن،
دارای یک دُم یا ذنبی که
به تدریج باریک گردیده
است.
دُم یا ذنب ممکن مدور
ویا هموار باشد
دُم یا ذنب همیشه مدور
است
118
فلس های پوست شکم ن
وعریض میباشد
فلس های پوست شکم
کوچک میباشد( هنگام کش
کردن بصورت درست وسعت
پیدا نمیکند).
ساختمان رأس معمولا مثلثی میباشد.
ساختمان رأس معمولا مدور ویا بیضوی میباشد
اندازه رأس معمولا کوچک میباشد
اندازه رأس معمولا بزرگ
(Shields) میباشد
حد اقل یک جفت دندان
در فک بالایی سمخته شده
از دندان های انیاب
بوده، سوراخ شده یا
کانال دار میباشد
تمام دنداا کوچک و همشکل
بوده بدون سوراخ و
کانال میباشد.
ترشحات دهن یا بزاق(
زهر) حاوی پپتید های
توکسیک و انزایم ها
میباشد.
ترشحات دهن یا بزاق غیر
توکسیک میباشد.
جدول 6.2 خصوصیات مشترک بعضی از مار های زهری
119
زهر مار:
منبع
(Parotid) یک مایع لعابیه زهری است که از غده نکفیه
مار زهری ترشح میشود.
خواص ظاهری
یک مایع صاف یا روشن بوده، در صورتیکه تازه ترشح
شود دارای رنگ کهربایی میباشد.
محتویات
-1 توکسین ها: حاوی پروتین و پتید های دارای وزن
مالیکولی پائین.
-2 انزایم ها : پروتیاز ، هایدرولاز، ترانس امیناز،
هیالورونیداز.
-3 مواد مختلفه دیگر مشتمل است بر:
نیوروتوکسین یا توکسینی که بالای رشته های اعصاب
تأثیر میکند، کاردیو توکسین یا مواد زهری که بالای
قلب تأثیرات توکسیک دارد، هیمولایزین یا مواد زهری
که باعث انحلال کریوات خون میگردد و هیموراژین یا
مواد زهری که باعث بوجود آمدن خونریزی میگردد.
Nature طبیعت یا
کبرای معمولی
رأس دارای جمجمه بزرگ; موجودیت یک پوشش همراه با نشان
مانند عینک یا عینک یک چشمی; سوم حصه جمجه توسط لب
بالایی پوشیده شده و در آن چشم های حساس و بینی
موجود است. دنداای مخصوص مجوف.
common Krait مار معمولی و خطر ناک هندی بنام
در قسمت پشت درای بند ها و یا نصف حلقه ها; یک خط
مرکزی متشکل از اشکال شش ضلعی در جمجمه که به طرف
عقب بزرگتر میگردد; فلس ها در قسمت تحتانی ناحیه سطح
دُم(تحت الذنبی) غیر مجزا; چهارم حصه رأس متشکل از لب
سفلی بوده ولب سفلی بزرگتر میباشد. و دانداای
مخصوص کوچک.
Russell’s viper مار افعی یا تیر ماربنام
انگلیسی V رآس مثلثی با فلس های کوچک; نشان حرف
بالای رأس که نوک یا ذروه آن به قدام قرار دارد; سه
ردیف در ناحیه پشت دارای شکل نقطوی که تصویر سبیه
شاختمان هندسی الماس را دارد; دنداای مخصوص طویل
دارای کانال.
Saw- scale viper مار افعی فلس دار بنام
سر مثلثیر با فلس های کوچک; نشان پیکان به رنک سفید
در سر; خط های معوج در طرفین; فلس های بدن بشکل
دنانه دار; دنداا مخصوص دراز و دارای کانال.
120
اساسا زهرهای مارها قرار ذیل تصنیف بندی شده است.
یا مسموم کننده سیستم عصبی که در زهر Neurotoxin •
مار کبرا موجود است.
هندی Viper مسموم کننده خون که در مار Heamotoxin •
موجود است.
یا زهری که دارای تأثیرات سمی بالای عضلات Myotoxin •
میباشد و در ترشحات زهری مار های بحری یا دریائی
موجود است.
یا مار های Russell’s زهر مار های افعی و
بیشتر سمی Cobra خرمایی رنگ ضخیم نظر به مارهای
.( است(جدول 6.3
جدول 6.3 زهر های بعضی از مار های هندی
نوع مار محصول اعظمی
از زهر خشک
(mg) شده
مقدار مهلک
داخل وریدی
)LD50(mg/kg
کبرای معمولی
common Krait
Russell’s viper
Saw- scale viper
Pit vaiper
170 الی 325
8 الی 20
130 الی 250
20 الی 35
40 الی 60
0.4
0.09
0.08
2.3
6.2
تاثیرات ساختمان .pillay VV اقتباس شده از
نیش یا دندان و ترکیب زهر در تولید اعراض
J Forensic Med toxicol 1996; 13: 18- مار گزیدگی. 20
مطالعه اعراض گزش مار های غیر زهری
ترس شدیدی که از گزیدن مار ها در سرتاسر جهان
موجود است معمولآ سبب بوجود آمدن حالت شاک نزد مریض
میگردد و متصف است با سنکوپ و پائین آمدن فشار
خون، تعرق، افزایش تعداد نبض و بلند رفتن تعداد
تنفس وسطحی شدن آن.
در ناحیه گزیدگی نشانه دنداای مار به مشاهده
میرسد ومعمولآ در همچو حالات در ناحیه گزیدگی تورم
موجود نبوده و درد موضعی اند کی موجود بوده
میتواند.
اطمینان دادن به مریض و تداوی عرضی، به شفایابی
کامل مریض خواهد انجامید.
مطالعه اعراض گزید گی مار های زهری
گزیده گی زهری
تظاهرات موضعی
121
موجودیت چاپ های دندان، درد سوزنده، پندیده گی یا
تورم، تغیر رنگ جلد، افرازات مصلی خون آلود(خون
آبچه).
تظاهرات سمیتیک
یا قبل از مرحله فلجی: دلبدی، Pre-paralytic صفحه 􀂃
استفراغ، سردردی، ضیاع شعور.
یا مرحله فلجی : سقوط اجفان، فلج بینایی Paralytic 􀂃
خواب آلوده گی، درد مفاصل، عسرت Ophthalmoplegia یا
انحطاط سیستم تنفسی. ،Bulbar بلع، اختلاجات، فلج
یا افعی viperid گزیده گی
تظاهرات موضعی: پندیده گی فوری توأم با تغیر رنگ
و تشکل آبله ها (ممکن است در سر تاسر طرف ماؤفه
وسعت یابد، حتی بعضآ به جذع یا تنه نیز سرایت نموده
میتواند)،خونریزی از ناحیه گزیده گی و درد بسیار
شدید.
:hydrophoid گزیده گی مار های آبی یا
تظاهرات موضعی: درد و پندیده گی خفیف.
لوحه سمیتیک: درد عضلات، شخی عضلات ،میوگلوبینیوریا،
نکروزتیوبول های کلیوی.
تداوی گزیده گی مار های زهری
ابتدا به صورت دقیق گزیده گی را که توسط دندان
ماربوجود آمده تشخیص نماید. ناحیه گزیده گی را
شق نماید (عمیقآ تا رسیدن به (Pen knife) توسط یک کارد
عظم ) تا خون ریزی را سبب شوید - بعدا در پائین
جرحه یک آهن داغ را قرار دهید.
(Ewad j MD MRCp- 1878)
: کمک های اولیه لازمه 3
• به مریض اطمینان خاطربدهید.
• مریض را گرم نگهداید و استراحت باشد.
• طرف گزیده گی را غیر متحرک نگهدارید.
• از ادویه ضد درد غیر آرامش بخش و بدون سالسیلات که
بهترین آن پاراستامول است استفادده نمائید.
• ازبستن تورنیکیت به صورت سست استفاده شده
میتواند، تا تنها از انتشار زهر از طریق لمفاوی
جلوگیری بعمل آید . تورنیکت باید طوری بسته شود که
نبض ناحیه پائینتراز آن قابل جس باشد و تازمانیکه
یا تطبیق سیروم ضد زهرمارآغازنشده anti venom therapy
ویا تا زمانیکه غیر سمی بودن مار یکه شخص را گزیده
تائید نگردیده است تورنکیت مذکو را نباید باز کرد.
میباشد Sutherland warp یک نوعی از تورنیکت عبارت از
که بشکل یک بنداژ هموارن، محکم و فشار دهنده بالاتر
از ناحیه گزیدگی تطبیق میگردد. برعلاوه این تورنیکت
122
را میتوان در سرتاسر عضو ماؤفه با بکار بردن یک
. نیز تطبیق نمود 4 splint
اجرای شق و سکشن معمولآ توصیه نمیشود.
ویا مواجه ساختن به Cryotherapy تطبیق یخ در ناحیه یا
تبرُد مضاد استطباب است.
کمک های شفاخانه ئی
• هر واقعه مشکوک به مار گزیده گی را حد اقل به مد
ت 24 ساعت تحت مراقبت و مشاهده داشته باشید.
نکات ذیل باید تحت مراقبت باشد:
،(BP) فشار خون ،(RR) تعداد تنفس ،(PR) • تعداد نبضان
درهر ساعت و (TLC) و تعداد مجموعی کریوات سفید خون
همچنان مقدار یوریا و کریاتینین خون.
• مقدار اطراح شده ادرار
• دلبدی، استفراغات، اسهالات، خونریزی غیر نارمل.
• افزایش یافتن پندیده گی و نکروز.
• ارزیابی گراف قلبی یا الکترو کاردیو گرافی و گاز
های خون.
تداوی ضد زهری یا تداوی بوسیله انتی وینوم و یا
سیروم ضد زهر مار
استطبابات
هرگز از سیروم مذکور به صورت روزمره
استفاده نکنید. استفاده این ادویه میتواند با خطر
توأم با عکس العمل های الرژیک باشد ومیتواند تنها
در حالاتیکه لوحه تداخل مواد زهری موجود باشد مورد
استفاده قرار گیرد. حالات متذکره قرار ذیل است:
• در صورتیکه خون قابلیت علقه شدن را نداشته باشد.
• خونریزی سیمیتک بنفسهی.
• تفریط فشار خون.
• موجودیت لوحه تسمم عصبی یا نیورو توکسیک،و سمیت
..Myotoxic عضلی یا
• تشوشات شعوری.
• افزایش و توسعه یافتن پند یده گی.
• حساس شدن عقدات لمفاوی ناحیوی.
Nature طبیعیت یا
در هند تنها پولی ولانت انتی وینوم قابل دسترس است
که در مقابل زهر مارهای مانند کوبرای معمولی
،مار افعی معمولی تیر مار یا مار هندی موثر است.
منابع در یافت سیروم انتی وینوم در هند
در مومبئی Haffkine انستیتوت
Crennai در King انستیتوت
123
واقع در ایالت هیماچل Kasauli انستیتوت مرکزی تحقیقات
پراداش
(Pune) در پونه Serum انستیتوت
طریقه تطبیق
ابتدا یک تست جلدی اجرامیگردد، طوریکه
تزریق 0.02 الی 0.03 ملی لیتر ،انتی وینوم که به
رقاقت 1:10 درسالین % 0.9 تهیه شده باشد بشکل زرق داخل
جلدی اجرأ گردد. تست مثبت با تآسس ویل های
یورتیکاریا همراه با سرخی در ناحیه درجریان 15 دقیقه
مشخص میشود. در چنین واقعات به منظور غیر حساس
ساختن میتوان به تزریق تحت الجلدی انتی وینین بمقدار
0.1 الی 0.2 ملی لیتر که 1:100 رقیق شده باشد در فاصله
هر 15 دقیقه مبادرت ورزید. تداوی تعقیبیه با تطبیق
محلول رقیق شده 1:10 اجرأ میگردد. این میتودو تداوی
بالاخره با تطبیق انتی وینین غیر رقیق شده تعقیب
میگردد. در صورتیکه که عکس العمل شدید رونما نگردد
مقدار معمولی آن از طریق داخل وریدی تطبیق میگردد.
در افرادی که حساسیت ندارند، همیشه انتی وینین از
طریق داخل وریدی قابل تطبیق است.
پروسیجر
انتی وینین در نارمل سالین یا آب مقطر رقیق گردیده
و به دوز های معینه آن از بشکل انفیوژن مخلوط با 500
سی سی سالین به اندازه 15 تا 20 قطره فی دقیقه شروع
میشود که تعداد قطره ها به تدریج افزایش یافته
طوریکه مقدار مذکور در ظرف 1 الی 2 ساعت تمام شود.
مقدار
مقدار انتی وینین در گزش مار ها مختلف قرار ذیل
است:
1-2- امپول. saw scaled viper افعی فلس دار 􀂃
3 امپول. - مار دریائی 4 􀂃
8 امپول. -10 – Russell’s viper 􀂃
5 امپول. - معمولی 20 Krait یا Cobra 􀂃
دوز مذکور در اطفال نیز مشابه است. 􀂃
قابل ذکر است که تطبیق انتی وینین در خانم های
حامله مضاد استطباب نیست.
عوارض جانبی
شاک انا فلاکتیک میتواند واقع شود. لذا همیشه
ادرینالین را آماده با خود داشته باشید.
سایر اقدامات
• ناحیه گزیده گی را با محلول پایودین آیودین پاک
نمائید.
124
• ناحیه گزیده گی را پانسمان نکنید.
• آبله ها را به حال خودش بگذارید.
• در صورت موجود بودن نکروزموضعی، آن رابصورت یک
لایه بردارید و بعدآ با سالین پانسمان کنید.
• انتی تیتانوس تطبیق نمائید
• انتی بیوتیک بصورت و قایوی تجویز نمائید.
• پاراستامول بخاطرآرام ساختن درد تطبیق کنید.
• تغذیه و ریهایدریشن را نزد مریض اغاز نمائید.
اقدامات ویژه
• خونریزی های شدید و غیر معمول ایجاب ترانسفیوژن
خون ویا پلازمای منجمد تازه را مینماید.
• در صورت موجودیت سمیت عصبی یا نیورو
توکسیسیتی(از باعث گزش کفچه مار) ازنیوستگمین به
مقدار 0.25 الی 0.5 ملی گرام هر نیم ساعت بعد از
طریق وریدی استفاده شود و قبل از هر زرق اتروپین
به دوز 0.6 ملی گرام بشکل وریدی تجویز میگردد.
• تطبیق اکسیجن، تنفس مصنوعی و غیره، در واقعات
انحطاط تنفسی اجرأ گردد.
• تداوی عدم کفایه کلیه در صورت ضرورت.
تظاهرات اتوپسی
• علایم تسمم زهری ممکن در هر مرگ که از باعث مار
گزیده گی بوجود میآید از قبل موجود نباشد.
• تفتیش دقیق از قسمت رأس تا شصت پا ها جهت دریافت
نشانه هایی از چاپ دندان در ناحیه گزیده گی.
• تحلیل و تجزیه کیمیاوی در بسیاری اوقات جهت تصدیق
مارگزیده گی موفق نمی باشد.
در بعضی واقعات ممکن آثار چاپ دندان، پند
یدگی موضعی، آبله ها خونریزی، اذیمای دماغی و غیره
که مربوط نوع ماربوده میتواند موجود باشد.
ارزش های طب عدلی
تقریبآ تمام واقعات در طبیعیت تصادفی میباشد.
نوع خود کشی توسط مار را راپور داده شده است.
با ( Cleopatra ) روایاتی مبنی براینکه ملکه کلوپاترا
بکار گیری مار زهری خود کشی نموده است موجود است.
Scorpion sting گژدم گزیده گی یا
گژدم ها مربوط به کلاس عنکبوتیان (جانورانی که
دارای هشت پا میباشند)هستند این صنف از جانوران در
هند به کثرت یافت میشود.
Mesobuthus از جمله 100 نوع موجوده این حیوانات در هند
گژدم سرخ) ) tamulins
125
گژدم سیاه) از انواع معمول ) palamneus Swammerdami
آا میباشند.
زهر آینها که مخلوط ازنیورو توکسین و کاردیوتوکسین
میباشند درناحیه ذنب یا دم قرار دارد.
لوحه کلینیکی
• درد و سوزش موضعی، پندیدگی، کرختی.
• تعرق، افرزات لعاب دهن، دلبدی، گرمپ های بطنی.
• توسع شدید حدقات.
• تفریط فشار که به تعقیب آن فرط فشار واقع میشود.
• ابتدأ برادی کاردیا، یا کاهش تعداد ضربان قلب که
متعاقبا تکی کاردیا، یا ازدیاد تعداد ضربان
قلب، بی نظمی های فعالیت قلبی و التهاب عضله
قلبی یا میو کاردیت بوقوع پیوسته میتواند.
• اختلاجات
• اذیمای ریوی
• کاهش اطراح ادرار
تداوی
• غیر متحرک ساختن طرف ماؤفه.
• تطبیق موضعی یخ یا آب سرد.
• تظبیق مایعات وریدی.
• تطبیق اکسیجن.
• تداوی تفریط فشار خون ویا فرط فشار خون.
• استفاده از دیازیپم جهت از بین بردن اختلاجات.
• توصیه میتوکلوپروماید بخاطر استفراغات.
• توصیه دیوریتیک(فورسماید) بخاطر اذیمای ریوی.

Bee & wasp sting گزیدن زنبور و زنبور عسل یا
وزنبورهای بدون عسل مربوط خانواده Bee زنبورعسل یا
هستند. (hymenoptera) حشرات گزنده و آردر هایمینوپتیرا
زنبور های عسل معمولآ یکبار میگزند در حالیکه زنبور
چندین بار توانائی گزیدن را دارا میباشند. wasp نوع
لوحه کلینیکی
• عکس العمل موضعی : درد، پندیده گی، اذیما.
• عکس العمل انافیلاکتیک : برافروختگی وجه، کهیر یا
یورتیکاریا(پت)، سرفه های خشک، عسرت تنفسی، ویزنگ،
سترایدور، کرامپ های بطنی ،دلبدی اسهالات و شاک
میباشد.
126
• عکس العمل توکسیک : سر دردی، تب ، درد عضلات،
دلبدی، اختلاجات، سنکوپ و بعضآ عدم کفایه کلیه واقع
میشود.
تداوی
• تطبیق کامپرس های سرد موضعی.
• دور کردن گزنده و گشیدن نیش آن از ناحیه گزیدگی.
• توصیه انتی هستامین ماننند دیفینهایدرامین.
• تطبیق ادرینالین واکسیجن درحالات عکس العمل انا
فیلاکسی.
• استفاده سالبوتامول ویا امینوفیلین بخاطر رفع
نمودن سپزم قصبات.
• استفاده از انلجزیک بخاطرکاهش درد.
References
1. Chandargraham G. Snake bite in Rural India. 1996. Srinivas Fine Arts Ltd,
Sivakasi, Tamilnado.
2. Pillay VV. Influence of fang structure and venom composition on the
symptomatology of snake bite. J Forensic Med Toxicol, 1996; 13: 18-20.
3. Pillay VV. First- aid controversies in snak bite. J Applied med 1998; 24:
18-20.
4. Pearan J, Morrison J,Carles N,et al. First aid for snake bite. Med J Aust
1981; 2 : 293-295.
5. Proudfoot AT. Features and management of specific poisons – Adder
envenomation in acute poisoning,1st Indian edition, 1994. Jaypee Brothers
Medical publishers, New Delhi. 62-64.
6. Aggarwal P, Wali JP. Animal bites and stings. 1998. BI Churchill
Livingstone, New Delhi.
7. Sharma BR. Forensic science in Criminal investigation and trails. 3rd
edn(with supplement), 1999. Univarsal law Publishing Company, Delhi.
127
فصل هفتم
زهر های خواب آوریا
Somniferous poisons
به معنی خواب آور بوده که در حقیقت somniferous اصطلاح
میباشد. به این اساس یک سم Narcosis مشابه به اصطلاح
خواب آور به گروپ نارکوتیک نیز تعلق میگیرد که مهم
یا تریاک Opium ترین این نارکوتیک ها عبارت از
است. بحث بعدی ما در موارد همین ماده و بعضی از
مشتقات آن میباشد.
Papaver ) اوپیوم به عصاره خشک شده نبات کوکنار
تعلق Papaverancea اطلاق میشود که با فامیل (somniferum
داشته و یک گیاهی است که تا بلندی 1 متر نمو میکند،
و دارای برگ های درازبوده، که برگ ها دارای دندانه
های غیر منظم و کمی هم فُص دار میباشد. گل های این
نبات بزرگ وبارنگ های سفید، آبی رنگ، گلابی ویا
سفید میباشد هرنبات حاوی 5 الی 8 عدد کپسول بوده که
در زمان خاص خود یک نوع مایع شیر مانند را افراز
میکند که بعدازخشک شدن همین ماده به اوپیوم تبدیل
.( میشود(شکل 7.1
128
نوع ترکی .a
نوع هندی .b
شکل 7.1 کپسول کوکنار
نبات کوکنار در اکثر مناطق جهان به خوبی میروید
اما کشت آن به استثنای جاهای که توسط دولت مربوطه
ممالک، اجازه داده میشود ممنوع میباشد. این نبات
برای صنعت دوائی به کار میرود در حال حاضر
70 کوکنار را برای کمپنی هایتولید - هندوستان % 80
دوائی جهت ساختن ده ها نوع ادویه مانند مورفین،
کودئین و پتیدین اجازه داده است. اما متاسفانه یک
قسمت قابل ملاحظه این تولیدات وارد مارکیت قاچاق
شده و به ممالک غربی صادر میشود.
خواص فزیکی
اوپیوم یا تریاک خام یک ماده نصواری تاریک
و یاخاکی رنگ با کتله غیر منظم، دارای بوی مخصوص و
طعم تلخ میباشد.
اجزای فعال
تریاک یک تعداد از الکلوئید ها را احتوا میکند که
عمدتآ به دونوع میباشد.
.thebaine -1 گروپ فینانترین مانند مورفین، کودئین و
-2 گروپ بنزایل ایزو کیوینولون:مانند پاپاوارین و
نیوسکاپین (نارکوتین).
بر علاوه مشقات طبی فوق یکتعدا دیگر این ادویه
که به شکل مصنوعی ویا نیمه مصنوعی به دست میآید و
7). نام - در تداوی رول دارد نیز وجود دارد ( جدول 1
گذاری این ادویه کمی گیچ کننده بوده چنانچه اصطلاح
اوپیات به مشقات طبی و نیمه مصنوعی اطلاق میشود و
اصطلاح اوپوئید بیشتر به ادویه که تاثیر اگونست و
انتاگونست با مورفین دارد استعمال میشود. بنا جهت
جلو گیری ازمغالطه این اصطلاحات در این کتاب ما
129
بیشتر اصطلاحی را که همه را در بر بگیرد استعمال کرده
ایم.
میکانیزم تاثیر
سه نوع آخذه ها برای اوپیات وجود دارد که هر کدام
با اوپیات های مختلف با تاثیر های مختلف اتحاد میکند.
اکثر مرکبات اوپیات که با مورفین :m(mu) -1 آخذه
مشابهت دارند از طریق همین رسپتور ها تاثیرت کلینیکی
supraspinal analgesia مسئول m1 subtype . خودرا وارد میکنند
یا انلجیزیای فوق نخاعی، انلجزیای محیطی
مسئول m2 subtype وافوریا(خوشی کاذب) بوده حالانکه
انلجزیای نخاعی، انحطاط تنفسی، اعتیاد فزیکی ناراحتی
معدی معائی و تقبض شدید حدقات میباشد
مسول انجلزیای k رسپتور :kappa receptor یا k -2 آخذه
مسئول بوقوع پیوستن k نخاعی و تقبض شدید حدقات بوده 2
واقعاتی مانند یک حالت شبیه سایکوز وناراحتی یا
مسئول تأثیرا ضد درد در k بیقراری بوده حالانکه 3
نواحی فوق نخاعی میباشد میباشد.
این آخذه بیشتر مسئول انجزیای نخاعی و (delta) d -3 آخذه
فوق نخاعی میباشد.
موارد استعمال
اوپیات ها وسیعا در عرصه های تداوی دوایی موارد
.(7 - استعمال دارد ( جدول 2
توکسیکوکنیتیک
اوپیات ها به طور عموم ها ازطریق جهاز هضمی به
خوبی جذب میشوند، همچنان این ادویه از طریق تحت
الجلدی عضلی و وریدی نیز قابل تطبیق میباشد. البته
تأثیر آن در صورت تطبیق از طریق فمی نسبت به تطبیق
آن بشکل غیر فمی از باعث میتابولیوم آن در برخورد
اول با کبد بسیار کم میباشد، و مؤثریت حیاتی
مورفین از طریق فمی صرف % 25 میباشد. اتصال اوپیات
ها با پروتین های پلازما به در جات مختلف فرق میکند
که این در جه اتصال آن با پروتین های پلازما
میتواند به طبیعت اوپیات ارتباط داشته باشد. مثلآ
کودئین % 7 و با بوپرینورفین % 96 ومورفین % 34 با
پروتین های پلازما اتصال پیدا میکند.
مسیرمیتابولیک عمده مورفین اتحاد آن با
-3 -glucaronide گلوکرونیک اسید میباشد، که از این اتحاد
حاصل شده و این ماده به ذات خو یک مرکب morphine
فعال میباشد. دوام تاثیر اوپیات ها از 2
ساعت(پنتیدین و پنتازوسین) تا 4 ساعت (هیروئین،
مورفین و کودئین) و الی 8 ساعت (میتادون،
بوپرینورفین) فرق میکند. فینتانیل، الفینتانیل و
130
دارای (surfentanil و fentanyl Alfantany) سور فینتانیل
تاثیرخیلی کوتاه میباشند ( از چند دقیقه تا یک
ساعت).
تاثیرات توکسیک
-1 تسمم حاد : سه پایه این نوع تسمم عبارت اند
ازکوما، حدقه سر سنجاق مانند وانحطاط تنفسی بوده که
مشخصه عمده برای تسمم با اوپیات ها میباشد. این
نوع واقعات میتواند در نتیجه استفاده نمودن از
Overdose مقادیر بلند بطور اتفاقی ( نزد معتادین) و
قصدی ( در بمنظورخود کشی) واقع شود. دریافت های
7)گنجانیده شده است. - کلینیکی عمده در جدول( 1
جدول 7.1 تسمم حاد با اوپیات ها
کوما 􀂃
حدقه سر سنجاق مانند(توسع شدید 􀂃
حدقات نیز میتواند در صورت
هایپوکسیای وخیم بملاحظه برسد).
کاهش تعداد ضربان قلب، سیانوزس، 􀂃
ادیمای ریوی بدون منشأ قلبی.
تفریط فشار خون. 􀂃
کاهش حرارت بدن. 􀂃
اختلاجات. 􀂃
احتباس ادرار. 􀂃
-2 تسمم مزمن: انجمن صحت روانی امریکا معیارات
تشخیصیه، طبقه بندی وابسته گی با اوپیات و شدت
آنرا قرار جدول ذیل ارائه نموده است.
جدول 7.2 مشتقات اوپیوم
مشتقات طبیعت تصنیف مورد
استعمال
بوپرینورفین قسما ترکیبی
اگونست نا
مکمل
انلجزیک، ادویه
قبل از انستیزی
بوتورفانول قسما ترکیبی
اگونست-
انتاگونست
انلجزیک
کودئین طبیعی اگونست ضد سرفه
دیکسترومیتورفان قسما ترکیبی
- ضد سرفه
دای فینوکسیلات ترکیبی اگونست ضد اسهال
فینتانیل ترکیبی اگونست ضممیه
انستیزی
131
هیروئین قسما ترکیبی
اگونست -
هایدروکودون قسما ترکیبی
اگونست -
هایدرومورفون قسما ترکیبی
اگونست -
لیوورفانول قسما ترکیبی
اگونست انلجزیک
لوپراماید ترکیبی اگونست ضد اسهال
میتادون ترکیبی اگونست انلجزیک، تداوی
سؤ استفاده از
هیروئین
وسندروم قطع
مصرف اوپیات.
مورفین طبیعی اگونست انلجزیک
نالبوفین قسما ترکیبی
اگونست-
انتاگونست
انلجزیک
نالمیفین قسما ترکیبی
انتاگونست تداوی
تسمم با
اوپیات
نالوکسان قسما ترکیبی
انتاگونست تداوی
تسمم با
اوپیات
نالترکسون قسما ترکیبی
انتاگونست تداوی
تسمم با
اوپیات و
الکولیزم
اوکسی کودون قسما ترکیبی
اگونست انلجزیک
اوکسی مورفون قسما ترکیبی
اگونست -
پاریگوریک( تینچر
اوپیوم) طبیعی اگونست انلجزیک
پنتازوسین قسما ترکیبی
اگونست-
انتاگونست
انلجزیک
پتیدین(میپیرامین) ترکیبی اگونست انلجزیک
پروپوکسیفین ترکیبی اگونست انلجزیک
ترامادول ترکیبی اگونست انلجزیک
ذیلآ یک تعداد حالات که وابستگی با اوپیات را نشان
میدهد بیان شده است.
-1 حالت ناخوشایند با وقفه ها ی انحطاط دماغی و
افوریا(خوشی کاذب).
-2 فرار از فامیل ،دوستان و اجتماع.
-3 جنگ و دعوای متکرر با فامیل.
132
-4 ساعات متوالی غیابت از منزل.
-5 خرچ پول بسیار زیاد.
-6 تخلف متکرر از قانون.
-7 ضعیف شدن فعالیت های جنسی.
-8 دریافت بقایای تابلیت ها، سرنج ها و غیره در
اطراف منزل.
ویا پارچه های منسوج آلوده با خون در اطراف Swab -9
اطاق خواب، تشناب وغیره.
-10 مخفی شدن متکرر در یک اطاق قفل ( مانند اطاق
خواب ،تشناب و غیره).
-11 حدقه سرسنجاق مانند
-12 ضیاع وزن و خسافت
-13 قبضیت مزمن
-14 دریافت های متکرر فرار، عرق ورعشه
بر علاوه نزد یک شخص معتاد ممکن تغیراتی
مانند سکار جلدی ( از باعث زرق و ریدی)
گنسیت،ضعف حافظه و برسامات اتفاق بیافتد.
قطع آنی استعمال اوپیات ها با عث یک
عکس العمل شدید بشکل اعراض قطع دوائی شده که
.(7 - اعراض عمده آن در جدول ذیل داده شده است ( 3
جدول 7.3 قطع استفاده از اوپیات
اعراض قابل
پیش بینی
3 الی 4 )
ساعت)
اعراض مقدم
8 الی 10 )
روز)
انکشاف مکمل
اعراض
1 الی 3 روز) )
اعراض منصرف
شدن طولانی از
استعمال(الی 6
ماه)
اضطراب، آروز
کردن دریافت
مواد، تلاش
برای دریافت
مواد،تغیر
سلوک
بیقراری، فاژه
کشیده، دلبدی،
تعرق، سرازیر
شدن افرازات
انفی،
اشکریزی، کرمپ
های معدوی،
تلاش برای
جستجوی دوا،
تعیرات سلوکی
رعشه،
،pilorrection
استفراغات،
شخی عضلی، فرط
فشار، تکی
کاردیا، تب،
سردی مزاج،
تلاش جدی برای
دریافت دوا،
تغیر سلوک.
- تفریط فشار
خون،برادی
کاردیا،
بیخوابی، بی
اشتهایی، شدت
اشتیاق برای
دست یابسی به
اوپیات
دوز معمول کشنده: دوز معمول کشنده و دوز معمول
7) ذکر - جهت تداوی اوپیات های معمولی در جدول ( 4
شده است.
اوپیات مقدار معمول
کشنده
مقدار معول برای
تداوی
133
مورفین
کودئین
هیروئین
اوپیوم خام
پیتیدین
میتادون
پنتازوسین
پروپوکسیفین
دای
فینوکسیلات
200 ملی
گرام
800 ملی
گرام
50 ملی
گرام
500 ملی
گرام
1 گرام
100 ملی
گرام
300 ملی
گرام
1 گرام
200 ملی
گرام
10 تا 15 ملی
گرام
10 تا 60 ملی
گرام
-
-
50 تا 150 ملی
گرام
5 تا 10 ملی
گرام
30 تا 60 ملی
گرام
100 تا 150 ملی
گرام
10 تا 20 ملی
گرام
جدول 7.4
تشخیص
-1 علایم سوزن خورده گی، سکار های جلدی ( نشان
دهنده اعتیاد)
-3 شواهد ها یپوگلایسمیا، هایپوکسی و هایپوترمی.
-4 بسیاری از اوپیات ها میتواند در خون و ادرار
تثبیت گردد. HPLC ویا GC-MS ،GC ،RIA توسط
-5 گمان میرود که تطبیق نالوکسان میتواند سبب ایجاد
عکس العمل خیلی سریع نزد معتادین شود.
تداوی
تسمم حاد .I
-1 اقدامات تقویتی
اقدامات جهت باز نگهداشتن طرق تنفسی. -A
انتیوبیشن داخل شزنی و تهویه کمکی. -B
-2 نالوکسان یک انتی دوت انتخابی برای اوپیات ها
میباشد.
در صورت که انتی دوت مشخص اوپیات مربوطه موجود
0.04 ) از mg/kg) نباشد از فزیوستگمین سلیسیلات بمقدار
طریق وریدی تطبیق میکنیم، این ادویه تولید
اسیتایل کولین را در ساق دماغی که توسط اوپیات ی
گردیده افزایش میدهد و از انحطاط تنفسی جلو گیری
میکند.
-6 استعمال ادویه مانند لیورفانول وامیفینازول
امروزه مروج نمیباشد.
134
-7 اختلاجات توسط مشتقات بنزودیازیپین به طریق معمول
تداوی شده اما در صورتی که نالوکسان موجود باشد
استعمال آن ضروری نیست.
تسمم مزمن – II
-1 ترک تدریجی اوپیات.
-2 تطبیق میتادون به دوز 30 ملی گرام ورزانه که
بعدا به شکل تدریجی از دوز آن کاسته میشود. گفته
میشود که مهار کننده های آخذه های بیتا مانند
پروپرانولول (بمقدار 80 ملی گرام) برای تسکین اعرا
ضی مانند اشتیاق برای دریافت دوا و اظطراب ناشی از
اعتیاد را کاهش داده و خیلی مؤثر است، اما بالای
وابسته گی فزیکی آن تاثیر ندارد. ادویه بدیل
مانند کلونیدین هم قابل استفاده بوده همچنان میتوان
از بوپرینورفیرین و نالتریکسون هم استفاده کرد.
-3 تطبیق ادویه ضد سپزم جهت تداوی کرمپ های بطنی
توأم بااستفراغات واسهالات میتواند اجرأ گردد.
-4 تطبیق ترانکولایزر ها و یا تسکین درد دروقت
خواب درصورت ضرورت.
-5 مشوره های روانی.
دریافت های اتوپسی
• موجودیت سکارهای جلدی در نواحی مانند جلد ناحیه
قدامی حفره مفصل مرفق.
• ساعد، پشت دست ها، عنق، ناحیه قدامی انسی کشاله
ران و بجلک پا.
• موجودیت خالکوبی ها یک پدیده معمولی نزد اشخاص
که مبتلا به سؤ مصرف ادویه اند میباشد.
• وضعیت ژولیده و نابهنجار و بنیه لاغر.
• اذیمای ریوی وسیع همرا ه با سرازیر شدن کف از دهن
و سوراخ های بینی مخصوصآ در مرگ های آنی ناشی از
وابسته گی باهیروئین.
• اذیمای دماغی.
• احتقان کبدی همراه با صخامه عقدات لمفاوی کبد،
تجزیه کیمیاوی عقدات لمفاوی موجودیت مورفین را آشکار
میسازد.
• نمونه های مختلف از خون، ادرار، نسج دماغی، کبد و
صفرا جهت معاینات باید اخذ گردد.
• قابل ذکر است که اشخاص معتاد از باعث استعمال
سرنج های ملوث اکثرآ مصاب امراضی مانند؛ هیپاتیت،
ایدس و غیره بوده بنا دوکتوران که موظف به اتوپسی
همچو اشخاص میباشند باید جانب احتیاط را جدا مراعات نمایند.
135
اهمیت عدلی
اوپیات ها از جمله مهم ترین ادویه یی
است که در اکثریت مناطق جهان مورد سؤ استفاده قرار
گرفته و از اینجمله هیروئین مشهور ترین ادویه یی
است که توسط معتادین مواد مخدره مورد سؤ استفاده
قرار میگرد. اوپیات های که به مقصدی تداوی استفاده
میشوند مانند مورفین، پتیدین، پنتازوسین اکثرآ
توسط پرسونل طبی مورد سؤ استفاده قرار میگیرند( در
استعمال آن زیاد روی میشود).
کودئین که یک ادویه نسبتا قابل دریافت درهمه جا
بوده به مقصد تسکین سرفه اکثرا توسط محصلین و
دوکتوران جوان مورد استفاده قرار میگیرد. مرگ های
اتفاقی از باعث مصرف مقدار بلند این ادویه به
مراتب دیده شده مخصوصا نزد کسانی که از هیروئین
زرقی استفاده میکنند. واقعات خود کشی هم توسط
اوپیات ها جهت ایجاد یک مرگ بدون درد بعضی اوقات
راپور داده شده است.
قتل توسط آا نادر بوده اما باز هم در بعضی حالت
محدود دیده شده است.
7 انتی دوت برای اوپیات ها - چوکات 1
N- اولین انتاگونست اوپیات ها عبارت از
میباشد که عملا در سال 1915 مورد Allynorocodeine
در ،Nalorphine استفاده قرار گرفت. بعدا در سال 1954
بمیان آمد. naltraxone و در سال 1963 Naloxan سال 1960
بنابر تأثیرات Levallorphane نالورفین و
انتاگونست ضعیف و خصوصیات اگونستیک نامطلوب بالای
در حال حاضر مورد استفاده قرار K آخذه های
نمیگیرند.
مشتقات ) Nalmefene نالوکسان، نالترکسون و
اوکسی مورفین) انتاگونست هایی اند که بصورت رقابتی
عمل میکند. K و m بالای آخذه های
مشتفات فوق بحیث انتی دوت های مجاز در تسممات با
اوپیات ها توصیه میگردند.
Pentazocine نالوکسان: در مقابل تمام اوپیات ها بشمول
چندان موؤثر نیست. buprinophine مؤثر بوده ولی بالای
تطبیق نالوکسان در واقعات تسسم با اوپیات
ها سبب میشود تا بزودی حالت کوما، انحطاط تنفسی،
تفریط فشار خون و تقیض حدقه حاصله از اوپیات ها
برطرف شود.
1,2 و mg مقدار: دوز معمول ابتدایی آن برای کاهلان
136
0.4 میباشد. mg برای اطفال
بهترین طریقه تطبیق نالوکسان زرق داخل وریدی
است و چون تأثیردوز کوچک آن معمولا کوتاه است بنا تطبیق دوز های مکرر آن ضرورت میافتد.
تحقیقات نشان دهنده آنست که استفاده از
نالوکسان در تسممات کاپتوپریل و والپروئیک اسید
نیز مؤثر بوده است. علاوتا نالوکسان در تسمم حاد
با الکول ممکن است مفید واقع شود.
و (Narcotan) نام تجارتی هندی این انتی دوت نارکوتان
میباشد. این ادویه بشکل امپول های حاوی 20 Troicaa
ملی گرام فی ملی لیتر نالوکسان بوده و بشکل امپول
های 1 ملی لیتر و 400 ملی گرام فی ملی لیتر دریافت
میشود.
یک انتاگونست با دوام تأثیر :Naltrexone نالترکسون
زیاد اما بطی بوده که از طریق فمی تطبیق شده
میتواند. معمولا جهت تداوی اعتیاد با اوپات ها
استفاده میشودف اما برای مریضان وابسته به اوپیات
نشده اند داده نمیشود. Detoxify ها که
یک دوز امتحانی نالوکسان جهت رد وابستگی
به اوپیات ها قبل از تجویز نالترکسون باید به مریض
داده شود زیرا تطبیق نالوکسان در معتادین مورفین و
سایر اوپیات ها سبب میشود تا اعراض قطع دوایی نزد
آا ظهور نماید، بنا در تشخیص اعتیاد کمک میکند.
مقدار: 50 ملی گرام روزانه از طریق فمی که ممکن است
برای چندین هفته یا چندوین ماه ادامه تطبیق آن
ضرورت باشد.
یک مشتق نالترکسون با تأثیرات انتاگونست :Nalmefene
خالص با اوپیات ها است که در تسممات حاد اوپیات ها
بکار میرود و دارای دوام تأثیر طولانی تر نسبت به
نالوکسان میباشد. تجویز آن معمولا از طریق وریدی
صورت گرفته که در ابتدأ بمقدار 0 و 1 ملی گرام و در
صورت عدم تأثیر و یا عدم بروز علایم بهبود بمقدار
0.5 ملی گرام تجویز و بعدا بمقدار 1 ملی گرام در 2
الی 5 دقیقه تعقیب میگرددو( در صورت ضرورت).
Reference for box 7.1
1. Proudfoot AT. Acute poisoning. 2nd edn. 1994 Jaypee brothers Medical
publishers, New Delhi. 162-166.
2. Varon J, Dumas SR. naloxane reversal of hypotension due to captopril
overdose. Ann Emerg Med !991; 20: 1125 – 1127.
137
3. Elberto G, Ericson T, Popiel R, et al. Central nervous system manifestation
of a valporic acid overdose responsive to naloxane. Ann Emerg Med 1989;
18: 889:891.
4. Cami J, de la Torre R, Garcia- Sevilla L, et al. Alcohol antagonism of
hypercortisolism induced by naloxane. Clin Phamacol Ther 1988; 43: 559-
604.
5. Tornabene VW. Narcotic withdrawal syndrome caused by naltrexone. Ann
Inter Med 1974; 81: 785- 787.
6. Kaplan JL, Marx JA. Effectiveness and safety of intravenous nalmefene for
Emergency department patients with suspected narcotic overdose: Ann
Emerg Med 1993; 22: 187- 190.
خواص عمومی ادویه مشهور گروپ اوپیات
-1 کودئین (میتایل مورفین)
کودئین ازطریق زرقی ویا فمی % 60 مؤثر بوده مؤثریت
این ادویه از طریق فمی به نسبت میتابولیزم آن در
کبد کمتر میباشد. کودئین بالای آخذه های اوپیات
تاثیر نداشته و تاثیر انلجزیک آن از باعث تبدیل
شدن آن به مورفین میباشد. البته از سبب تاثیر بالای
آخذه های سرفه سبب تسکین عکسه سرفه میشود. امروز
در بعضی از مناطق جهان از کودئین به شکل غیر
قانونی با یک دای میتایلیشن ساده مورفین و هیروئین
یا پختن در homebake را استحصال میکنند که اصطلاح
خانه برای این نوع محصولات استعمال میشود. در نقاطی
و کودئین (مجموعا ) Glutethinide از امریکامخلوط فمی
مورد سؤ استفاده قرار میگیرد که واقعات مرگ و میر
ناشی از این سؤ استفاده بار ها دیده شده است.
مقدار کشنده کودئین در سیروم خون 0.5 ملی گرام در
. 100 ملی لیترتخمین شده است 11
Fentanyl -2 فینتانیل
یک مشتق مصنوعی اوپیات بوده که مربوط گروپ فینایل
تاثیر m پپریدین است. بصورت ابتدائی بالای آخذه های
کرده و 80 مرتبه نسبت به مورفین دارای تاثیر
انلجزیک بیشتر است. سلفینتانیل و الفینتانیل که
مشتقات فینتانیل هستند حتی نسبت به خود فینتانیل
قوی تر میباشند. فینتانیل منحیث ادویه انستیتیک به
تنهائی ویا همراه با دوپریدول استعمال میشود.
امروزفینتانیل و مشتقات آن به نسبت تولید افوریا (
خوشی کاذب) قوی تر نسبت به هیروئین و دیگر اوپیات
ها در ممالک غربی مورد استفاد قرار میگیرد. این
ادویه میتواند به شکل کپه ( مانند نصوار) دودکردن،
138
زرقی ،مالش بالای مخاط دهن،ویا غرغره توسط آب
استعمال شود.
بعضی ازمشقات فینتانیل مانند میتایل فینتانیل ، - 3
designer *) وفلوروفینتانیل، که به نام Methylfenatnyl
یاد مشوند و منحیث دوباره سازی ادویه اولی (drags
. مورد استفاده قرار میگیرد 13
هیروئین (دای اسیتایل مورفین)
هیروئین در تداوی هیچ استعمال ندارد. اما بیشترین
استعمال را نزد معتادین دارد. هیروئین در سال 1898
به جهان معرفی شد و برای تداوی اعتیاد با مورفین
Heroic مورد استفاده قرار گرفت که در آن زمان باعث
و یا تداوی قهرمانانه گردید و به این اساس نام cure
- بالای آن گذاشته شد. هیروئین در سال های 1980 heroin
1970 از شهرت خاصی برخوردار بود اما بعداز این سال
از باعث استعمال زرقی آن ازشهرت AIDs ها به نسبت خطر
آن کاسته شد اما با آم امروز نیز بنابرقیمت نسبتا
ارزان و آسان بودن استعمال آن از طریق دود کردن و
انشاقی مورد استفاده زیاد دارد.
یا ادویه طراحی کننده مستحضراتی اند که Designer drug*
بشکل ادویه مجاز یا قانونی تغیر داده شده و بعدا میتواند به حالت اولی خود در آیند و مورد استفاده
قرار گیرند.
به نسبت داشتن انحلالیت زیاد، هیروئین به سرعت
را عبور کرده وبه (BBB) مانعه دوموی دماغی
مواجه میگردد deacytylation پروسه
ودومیتابولیت فعال یعنی- 6
و مورفین را از خود به جا میگذارد. monoacetylmrphine
تا ثیرات هیروئین از این قرار است.
در ابتدایک مرحله افوریا که عینا مانند رسیدن به
اوج لذت جنسی بوده و برای یک یا چند دقیقه دوام
کرده بعدا با یک مرحله تسکین که تقریبآ یک ساعت
دوام میکند تعقیب میشود و بلاخره تاثیرات آن در مدت
3 ساعت ذایل میشود. بنآ معتادین 2 الی 4 مرتبه -6
در روز برای زرق احساس ضرورت میکنند. و دوز معمول
روزانه به نسبت بوجود آمد تحمل دوائی بلند برده
میشود. مصرف یکجایی هیروئین با ادویه و مواد دیگری
امفیتامین، الکول بنزو ، (Speedball) مانند کوکائین
دیازیپین ها و چرس معمول بوده واستعمال یکجایی
هیروئین همراه با فینسیکلیدین میتواند منجر به مرگ
. گردد 14
139
که بشکل بوره نشواری رنگ (Street heroin) هیروئین بازاری
یاد میشود(شکر نصواری) اکثرا با سایر مواد فاسد و
تقلبی یکجا میگردد. فاسد ساختن تقلبی آن معمولا بمنظور بیشتر ساختن تأثیرات نشه اور آن صورت میگیرد
گفته میشود. بعضی اوقات عملیه Cutting که به آن
بخاطر رهایی از شر کسانیکه به افلاس مواجه شده Cutting
و پول مواد مخدر خود را ددرست پرداخته نمیتوانند
اجرأ میشود که در آن صورت در هیروئین، مواد کشندده
یی مانند سترکنین را علاوه میکنند.
Body packer 3. سندروم بسته بندی مواد مخدره در بدن یا
syndrome
هرچند این حالت مشخصا با قاچاق کوکائین وابسته
بوده اما در قاچاق اکثر ادویه مخدره دیده شده است.
قاطر) فردی است )mule ویا Body packer . مثلآ هیروئین
که به قاچاق غیر قانونی ادویه مخدر از یک مملکت به
مملکت دیگر توسط بلع مواد مخدر جا سازی شده در
خریطه های پلاستیکی و یا کپسول ها دست میزند که
بعداز رسیدن به مقصد مواد جا سازی شده را دوباره
از طریق مواد غایطه به بیرون اطراح میکند و بعضا از اماله هم استفاده میکند که این حادثه در ذات
خود سبب اعراض و علایم نشده اما بعضآ تسمم شدید از
باعث پاره شدن کپسول های حاوی مواد مخدره واقع
میتوان Body packer شده میتواند 15 . در واقعات غیر عرضی
CT-Scan ساده بطنی، التراسوند و X-Ray با یک
میتواند تثبیت گردد. البته دومیتود اخیرالذکر در
صورت که رادیو گرافی بطنی مغشوش باشد میتواند
استعمال شود. در بعضی واقعات معاینات مواد غایطه
. برای چند روز توصیه میشود 16
-4 پتیدین(میپریدین)
بوده و m پتیدین از جمله اگونست های ابتدائی آخذه
تاثیرات مشابه مورفین را وارد میکند. به طور عموم
صد ملی گرام پتیدین به طور تقریبی با 10 ملی گرام
مورفین معادل بوده و تطبیق این ادویه از طریق فمی
دارای نصف تاثیرآن از طریق زرقی میباشد. پتیدین
نیز مانند دیگر اوپیات ها سبب میوزس یا حدقه
سنجاق مانند میشود نه میدریازس یا توسع شدید
حدقات چشم ها. فرق عمده این ادویه با مورفین
درتولید اعراض سیستم عصبی شان هنگام تسمم میباشد.
پتیدین بعضآ سبب تنبه غیر طبیعی سیستم عصبی مرکزی
گردیده، که با اعراضی مانند رعشه، پرش عضلی و
اختلاجات مشخص میشود، و این حالات از باعث تاثیر یکی
از میتابولیت های ان بنام نورپتیدین(نورمیپریدین)
بوجود می آید 17 . در همچو واقعات ممکن میدریازس نیز
140
بوقوع بپیوندد. تسمم حاد باپتیدین توسط دوا هایی
مانند نالوکسان (برای از بین بردن تاثیر اوپیات)،
دیازیپم ویا باربیتورات های زرقی (برای کنترول
اختلاجات ) وکاربامازیپین (جنون خفیف) تداوی میشود.
سؤ استفاده از پتیدین محدود بوده و صرف نزد کسانی
که به آن دسترسی دارند مانند پرسونل طبی استعمال
میشود، یعنی این ادویه مانند ادویه مخدر و دیگر
آنقدر قابل دسترسی نیست.
قابل ذکر است که یک تراژیدی در سال 1982 در
ایالات متحده امریکا واقع شد طوریکه درآنزمان
تلاش صورت گرفت تا یک انالوگ پتیدین را بنام
1-methyl-4-phenyl-4-propionoxy-) که نام مشرح آن MPPP
است بدست آورند. اما در عوض آن ترکیب (piperidine
1- ) بدست آمد methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine) MPTP
که باعث بوجود آوردن اعراض پارکینسون بشکل بسیار
شدید نزد استعمال کنندگان آن گردید و به نسبت صلب
Frozen قدرت تحرکیت این اشخاص در آن زمان آا به نام
معروض شده به انجماد) نامیده شدند. ادویه ضد )addicts
پار کنسون نیر در این اشخاص مؤثر واقع نگردید و یک
تعداد زیاد این قربانیان به طرف حالت وخیم پیشرفت
کردند.
تخم یا دانه کوکنار
برعکس باور عمومی تخم کوکنار که به مقاصد مختلف
استفاده میشود حاوی یک تعداد کم مورفین و کودئین
بوده که خوردن مقدار زیاد این دانه ها میتواند
باعث مثبت شدن تست الکلوئید
ها در عضویت شود.
References
1. Minami M, Satoh M. Molecular Biology of the opioid receptors: structures,
Functions, an distributions. Neurosci Res 1995; 23: 121 – 145.
2. Nelson S. Opoids. In: Gold frank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Wiesman
RS, Howland MA, Hoffman RS. (Eds). Goldfrank’s Toxicologic Emergencies.
6th edn. 1998. Appleton & Lange, USA. 975 – 995.
141
3. Porreca F, Heyman JS, Msberg HI, et al. rul of mu and delta receptors in
spinsl and supra spinal analgesic effects of [D-pen 2, D-pen 5]enkephalin in the
mouse. J Pharmacol Exp Ther 1987; 241: 393-398.
4. Reisine T, Pasterank G. Opioid analgesics and antagonists. In: Goldfrank LR,
Flomenbaum NE, Lewin NA, , Wiesman RS, Howland MA, Hoffman RS.
(Eds). Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 6th edn. 1998. Appleton & Lange,
USA. 521- 555.
5. Silverstein JH, Silva DA, Alberti TJ. Opioid addiction in anaesthesiology.
Anaesthesiology 1993; 79: 354- 375. (Erratum 1993; 79: 1160E).
6. Rubreht J, Dworacek H, et al. Physiostagmine versus naloxan in heroin
overdose. J Toxicol clin toxicol 1983-84; 21: 387- 397.
7. Gehlot RS, Purohit DR, Shah DR. treatment of opium withdrawal using
clonidins. J Assoc Phys India 1984 ; 32: 268-269.
8. Knight B. Death from narcotic and hallucinogenic drug. In Forensic Pathology.
2nd edn, 1996. Arnold London. 567-573.
9. Bedford KR, Nolan SL, Onrust R, Siegners GD. The illicit preparation of
morphine and heroin from pharmaceutical products containing codein:
“homebake” Laboratories in New Zealand. Forensic sci Int 1987 ; 34: 197- 204.
10. Havier RG, Lin R. Deaths as a result of a combination of codeine and
glutethamide. J Forensic Sci 1985; 30 : 563-566.
11. Kaye S. Codiene. In: Handbook of Emergency Toxicology. 5th edn, 1988.
Charles C Thomas Illinois, USA. 275- 277.
12. Henderson GL. Fentanyl related deaths: Demographics, circumstances and
toxicology of 112 cases. J Forensic Sci 1991; 36: 422-433.
13. Henderson GL. Designer drugs: Past history and future prospects. . J Forensic
Sci 1991; 33 : 569-575.
14. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. The opiates. In
:Ellenborn’s Medical Toxicology. 2nd edn, 1997. Williams & Wilkins, USA.
405- 447.
15. Wetly CV, Rao VJ. Fatal heroin body packing. American J Forensic Med
pathol 1997; 18: 312-318.
16. Karhunen PJ, Pennttila A, Pamula A. Detection of heroin “body- packers” at
Halsenki airport.Lancet 1987; 1: 1265.
17. Goetting MG. Neurotoxicity of meperidine. Ann Emerg Med 1985; 14 : 1007-
1009.
18. Langston JW, Ballard P, Tetrud JW, Irwin I. chronic parkinsonism in
humans due to a byproduct of meperidine- analog synthesis. Science 1983; 219 :
979-980.
19. Elsworth JD, Sladek JR, Taylor JR, et al. Early gestational mesencephalon
grafts, but not later gestational mesencephalon, cerebellum, or sham grafts.
Increases dopamine in caudate nucleus of MPTP treated monkeys. Neuroscience
1996; 72 : 477- 484.
20. Selavka CM. poppy seed ingestion as a contributing factor to opiate- positive
urinalysis results: the pacific prespective. J Forensic Sci 1991 ; 36 : 685 – 696.
142
فصل هشتم
زهر های مُسَکَر
143
Inebriant poisons
اصطلاح مُسَکر به هر آن ماده یی اطلاق میشود که سبب
تولید حالاتی از قبیل سبک سری عدم جهت یابی خواب
آلوده گی و کانفیوژن یا سر گیچی گردد. البته الکول
از میان این نوع سمیات در صدر قرار دارد. یکتعداد
زهر ها و ادویه جات دیگر نیز تحت این کتگوری شامل
اند مانند باربیورات ها، کلورل هایدریت، مشقات
بنزودیازیپین، فارم الدیهاید، پارالدیهاید
ها نیز Pesticides وانستیتیک ها، در حالیکه بسیاری از
به اساس استفاده معمول آا قاعد تا در کلاس مسکرات
طبقه بندی میشوند اما این مواد بعدا بصورت مجزا
مورد بحث قرار خواهند گرفت.
(Alcohols) الکول ها
الکول ها در حقیقت از جمله مشتقات هایدروکاربن های
الیفاتیک اند، که شامل سه کتگوری میباشند.
-1 مونو هایدروکسی اکول ها: این الکول ها تنها
دارند مانند ایتانول، (OH) یک گروپ هایدروکسیل
میتانول، ایزوپروپانول و غیره.
-2 دای هایدروکسی الکول ها: اینها دارای دو گروپ
هایدروکسیل میباشند و ترجیحا گلایکول گفته میشوند
مثلآ ایتایلین گلایکول یا ضد یخ، پروپایل گلایکول و
غیره.
-3 ترای هایدروکسی الکول ها: اینها در حقیقت
الکول نبوده اما تنها مشقات الکول ها میباشند، مثلآ
پروپان مشقات گلیسیرول یا گلسرین.
ایتانول
یا الکول تفاله grain alcohol نام مترادف:ایتایل الکول یا
حبوبات.
خواص فزیکی : یک مایع شفاف بدون رنگ و خفیفا دارای بوی میوه بوده و مزه شرین و تیز دارد، که در
مایعات و شحم قابلیت انحلال را دارا میباشد.
منابع: تولید ایتانول از تخمر قند (از حبوبات، میوه
جات و سبزی جات ) و خمیر مایه صورت میگیرد. اگر غله
جات بقسم کاملا خام مصرف شوند ابتدأ به نشایسته و
بعدآ به مالتوز مبدل میشوند درحالیکه خمیر مایه به
نشایسته مبدل نمیشود یا تخمر نمینماید.
نوشابه های الکولیک قوی بعداز تخمر تقطیر میشوند
مردمان عرب در قرون و سطی مسئول تولید عرقیات
تقطیر شده بودند که بعدا اروپائیان اینها را
تصفیه میکردند تا طعم مطلوب از آن بدست آید (
144
که آا متقاعد بودند که الکول یک .(whisky مخصوصآ
اکسیر یا کیمیا برای طولانی ساختن عمر میباشد*.
مقدار ایتانول و نوشابه های متنوع الکولیک توسط
فیصدی حجم و یا هم اندازه الکول موجوده در آن بیان
میشود که نشاندهند ه فیصدی دو برابر حجم الکول
است.
یا مقدار الکول موجود در مشروبات الکولی: Proof spirits
51Fº 12 در / به مرکبات ستندرد الکول و آب به غلظت 13
فیصدی به % 49.28 وزن الکول یا حجم % 57.10 عطف میشود.
یا میزان سنگینی نوشابه های الکولیک به درجه Proof
اندازه میشود. درجدول 8.1 مقدار الکول در نوشابه
های مختلف الکولیک لست گردیده است.
در زبان بومی سکاتلندی به Whisky *در حقیقت اصطلاح
به معنی جاودانگی اصطلاح Usquebaugh) معنی آب حیات است
اصلی آن میباشد)
جدول 8.1 مقدار ایتانول موجود در مشروبات الکولی
مشروب محتوی ایتانول
(فیصدی به حجم)
یا بیر Light Beer
خفیف(تهیه شده از دانه
های جو نا پخته یا
خام).
بیر ثقیل( دو نوع آب جو
(Stout و Ale به نام های
طبیعی(یک نوع شراب Wine
سرخ رنگ و شراب تهیه شده
از سیب)
تقویه شده(شراب Wine
شیرین یا تلخ هسپانیوی
وشراب بندری)
و براندی Gin ، ویسکی
Rum
از 4 تا 6
6 تا 8
10 تا 15
15 تا 20
40 تا 45
50
صرف نظر از ایتانول یکتعداد دیگر مشروبات نیز شامل
گروپ مشابه این مشروبات بوده میتواند که مقدار
الکول موجود در آا قابل تغیرمیباشد، مثلآ الکول ها
با وزن مالیکولی پائین مانند بیوتانول. برعلاوه
الدیهایدها، ایستر، فینول و فلزات ثقیله ( سرب
خالص ترین شکل این Vodka .( ،کوبالت، آهن وغیره
145
مشروبات میباشد که خواص مشابه به سایر مشروبات را
از نظر ترکیبات اضافی ندارد 1. این مشروب بصورت مجازی
سفید نیز به Rum بدن بو میباشد. قابل ذکر است که
همین ترتیب خالص میباشد.
موارد استعمال
1. انواع مشروبات: نوشابه های مشهور الکولیک شامل
بیر، واین، براندی، جین، رَم و ودکا میباشد.(جدول
(8.2
بر علاوه مردمان مناطق مختلف و مردم بومی سرزمین های
مختلف اصطلاحات گوناگون و نامگذاری های خاصی در مورد
مشروبات الکولی دارند که این نامگذاری به اساس
خواص مشروبات الکولی بطور خاص استعمال میگردد.
.
Sake، در هندوستان feni وهمچنان toddy ،( عرق )arrack مثل
eaude fruit brandy درفرانسه tequila در جاپان، در مکسیکو
وغیره
2. محلول ها بخاطر تراشیدن ریش ،محلول ها برای شستن دهن و
عطریات که مقادیر الکول در اینها متفاوت است (- 15
(80%
یا کار برد در عرصه طبابت Medicinal .3
جدول 8.2 مشروبات مورد پسند مردم در جهان
مشروبات الکولی ممالک(در کجا مشروب بسیار
مشهور است)
(Beer) بیر
(Brandy) براندی
(Gin) جین
(Rum) رَم
ودکا
ویسکی
(Wine) واین
آسترالیا، کانادا،
دنمارک، بریتانیا،
زیلاند جدید
فرانسه، جرمنی، هالند
هالند
هند غربی
پولند، روسیه
کانادا، ایرلند،
جاپان، سکاتلند،
ایالات متحده امریکا
فرانسه، ایتالیا،
پُرتگال، سویزرلند
چندین نوع انتی هیستامینیک ها، ادویه ضد احتقان .a
،مولتی ویتامین ها و ادویه ضد سرفه شامل فیصدی
.(2- متنوع الکول هستند (% 25
ایتانول در گذشته بقسم انتی سپتیک استفاده .b
که ترکیب از ایتانول با مقادیر Surgical spirit . میشد
146
90 ) تا هنوز در این - 5 یا % 95 - کمتر میتانول است (% 10
عرصه مورد استعمال قرار میگیرد.
برای درمان هایپر ترمی استفاده از کامپرس .c
مغطوس شده با ایتانول میتواند مفید باشد.
زرق الکول دیهایدریت در مجاورت صمیمی اعصاب یا .d
عقدات سیمپاتیک برای تداوی درد های طویل المدت مثلآ
در گانگلیون تریجیمینال مفید است.
مقدار کمتر ایتانول در تحفیف وخامت ریزش یا .e
ذکام مؤثر است.
ایتانول یک انتی دوت برای میتانول و ایتلین
گلایکول یا ضد یخ میباشد.
90-95% ) برای نگهداری ) Rectified spirit : -5 محافظه کننده
احشأ در تجربیات کمیاوی قابل استفاده است.
-6 قابل اشتعال است که برای تعقیم سامان آلات فلزی
توسط حرارت آن استفاده میشود.
مقدار معمول کشنده
550 ) و یا ml) یا یک پیمانه در حدود نیم لیتر pint یک
تقریبآ pint یک پیمانه در حدود یک لیتر( دو Quart یک
1100 ) از نوشابه تقطیر شده مثلآ ویسکی در صورت اخذ ml
در یک زمان کوتاه بصورت یک دفعه یی میتواند کشنده
باشد.
دوز کشنده معمول ایتانول برای کاهلان تقریبآ (
3 است. gm/kgw 6) و برای اطفال gm/kg
موجودیت مقدار الکول در دوران خون اضافه تر از 400
الی 500 ملی گرام فی 100 ملی لیتر خون میتواند کشنده
باشد.
توکسیکوکینیتیک
ایتانول سریعآ به مقدار % 20 از طریق معده
و % 80 از طریق امعا جذب شده مقدارالکول در خون در
مدت 30 الی 90 دقیقه به حد اعظمی بعد از نوشیدن
آخرین جرعه میرسد. امایکتعداد فکتورها جذب الکول
را به تأخیر می اندازد، مثلآ ایتانول غیر رقیق شده،
موجودیت مواد غذایی در معده، ، تا خیر تخلیه معده
از هر سبب که باشد( مخصوصا تنبیه و سپزم معصره
پیلور) و موجودیت مواد جانبی در الکول( الکول
تصفیه نشده) وغیره.
بیشتر از % 90 ایتانول اخذ شده در عضویت به
5 از طریق کلیه ها بدون - استقلاب رسیده و تقریبآ % 10
147
تغیر اطراح میشود. همچنان اطراح ایتانول از طریق
صورت میگیرد. Henry’s ریه ها با پیروی از قانون
تناسب بین غلظت ایتانول در هوای سنخی و خون ثابت
است.
میتابولیزم الکول در کبد در سه مرحله صورت
میگیرد.
(Alcohol dehydrogenase • مسیر الکول دیهایدروجناز
درسایتوزول حجرات کبدی. pathwa)
واقع (MEOS) • مایکروزومل ایتانول اوکسیدایزنگ سیستم
دراندوپلازمیک ریتیکولم.
• سیستم کاتالاز- پراوکسیداز در پراوکسیزوم حجرات
کبدی.
مسیر اولی یک مسیرعمده بوده در حالیکه مسیرسوم
ازاهمیت کمتربرخورداراست
اسیت الدیهایدی که ساخته میشود توسط الدیهاید
دیهایدروجناز به اسیت الدیهاید مبدل میشود که بعدآ
داخل میشودو kerb’s cycle تبدیل شده وبه acetyle - coA به
در اینجا به کاربن دای اکساید و آب میتابولایز
میشود.
در کاهلان میزان متوسط استقلاب ایتانول 100 الی 125
ملی گرام فی کیلوگرام فی ساعت بوده و البته نزد
کسانیکه گاهگاهی الکول مینوشند و در حدود 175 ملی
گرام فی ساعت و نزد کسانیکه از روی عادت الکول
مینوشند سطح الکول دوران خون شان معملا به میزان 15
الی 20 ملی گرام در 100 ملی لیتر خون فی ساعت کاهش
می یابد که این حالت نزد اشخاصی که بصورت دوامدار
از الکول استفاده میکنند یعنی الکولیک های مزمن
هستند بلندتر میباشد.
طریقه تأثیر
برای مدت طولانی فرضیه وجود داشت که به دلیل قابل
حل بودن در شحم غشای حجروی، ایتانول باعث انحطاط
فعالیت های سیستم عصبی مرکزی میگردد و سبب برهم
غشأ) fluidization خوردن سازمان شحم ماترکس(تمیع یا
میشود این میکانیزم تأثیر ایتانول با مطالعات حاضر
تغیر یافته است.
اکنون در این رابطه دو تیوری وجود دارد که بطرف
مشهور شدن میرود. به اساس یکی از این تیوری ها
Gama Aminobutaric -nergic ایتانول با بلند بردن و ظیفه
از طریق تاثیر متقابل آخذه های گاما (GABA)Acid
به همراهی چینل های (GABAA)A امینو بوتاریک اسید
آیون کلورین عمل میکند 7. تیوری دومی که زیاد
تر قابل قبول به نظر میرسد بواسطه محدود
148
گلوتامیت .(NMDA) N-methyl-d- aspartate کردن معابر
توسط بلند بردن NMDA رسپتورهاعمل میکند. آخذه های
قابلیت نفوذیه غشای نیورون ها برای عبور کلسیم و
تنظیم دوامدار ساختن پوتانشیل نیورونی در سمت عصبی
یا نیوروتوکسیسیتی میانجیگری میکند. مطالعات نشان
داده است که استفاده حاد از ایتانول وظایف آخذه
را ی میکند، درحالیکه نتیجه NMDA های
NMDA آخذه های up-regulation استفاده مزمن آن
. میباشد 8
تاثیرات فارماکولوژیک ایتانول
سیستم عصب مرکزی: ایتانول تاثیرات انحطاطی بالای سیستم
عصبی مرکزی داشته اما در ابتدأ در قشر دماغ سبب
تاثیرات تنبیهی میشود. در اینجا میکانیزم کنترول
کننده مغز به انحطاط معروض میشود و در آغاز سبب
متاثر شدن حالات ذهنی نزد شخص میشود مثلآ بالای روش
آموزش تجارب گذشته شخص تاثیر میکند. مثلا بالای
حافظه، تمرکز، بصیرت و آگاهی میگردد. بعدا شخص پر
حرف شده مزاج شخص در حالت تغیر میباشد همچنان
امکان بروز تشوشات حسی وحرکی بطور پیوسته نزد
شخص وجود دارد. در صورت مسمومیت وخیم و ظایف سیستم
عصبی مرکزی کاملآ ماؤف شده و نزد شخص کوما تأسس
میکند.
سیستم قلبی وعائی: ایتانول با مقادیر متوسط سبب
تولید ازدیاد حرکات قلب و توسع اوعیه جلدی نزد شخص
شده که منتج به ازدیاد حرارت جلدی و درخشندگی
درجلد میشود. همچنان مطالعات نشان میدهد که ایتانول
تاثیرات نامطلوب بالای صحت قلبی داشته که قاطعآ
توسط تجربه ثابت شده است.
انبوب هضمی: بصورت نورمال ایتانول افرازات لعابی و
معدوی را تنبیه مینماید. اما در صورت غلظت های
بلند تر از % 40 افرازات فوق ی میشود که در این
حالت مخاط انبوب هضمی احتقانی و التهابی شده که
منجر به التهاب تخریشی معده میشود.
سیستم بولی تناسلی: ایتانول موجب ازدیاد اطراح
یا انتی ADH ادراراز طریق مهار ساختن هورمون
دیورتیک هورمون میشود .
عقاید غلطی درابطه به اینکه ایتانول تقویه
کننده جنسی میباشد وجود دارد حالانکه حقیقت اینست
که تمایل جنسی نزد شخصی که الکول مصرف میکند شکل
رفتار تهاجمی را داشته و از باعث از دست دادن کنترول
شخص بوجود می آید.
منظره کلینیکی
مسمویت و مستی
149
در آغاز ایتانول موجب تولید هیجانات نزد اشخاص
گردیده، تدریجا موجب تغیرات درسلوک و
عملکرد شخص ، پرحرفی، عدم موازنه، گام های غیر
موزون و خواب آلود گی میشود و در ایت به کوما
( میانجامد. (مراجعه شود به جدول 8.3
در تمام مراحل هفت گانه مسمومیت ایتانول
بوی آشکاراز تنفس شخص قابل احساس است. گرچه بوی
مذکوربه تنهائی ناشی ازالکول بوده نمیتواند و
ترکیبات غیر الکولیک نیز یک بوی مخصوص به خود که
ارتباط به نوع نوشابه میداشته باشد در آن موجود
میباشد. مثلا در واین، بیر، ویسکی غیره بر علاوه
بوی مخصوص الکول یک بوی دیگری نیز قابل احساس است.
ایتانول توسع دهنده حدقه ها(مدریاتیک) بوده، در
و stupor مراحل آخر و در حالتی که شخص وارد صفحه
کوما میشود حدقه ها ممکن متقبض شوند، امازمانیکه
شخص به مرگ معروض میگردد حدقه ها دوباره متوسع
میگردند.
چوکات 7.1 ایتانول و صحت قلبی
تأثیرات زیان آور الکول نباید نتیجه استفاده از یک
چیز بد تعبیر گردد. در حقیقت این تأثیرات ناگوار،
نتیجه استفاده سؤ از یک چیز خوب است(ابراهام
لینکلن).
نشریه های طبی در این اواخر بالای مصرف الکول و
ارتباط آن در کاهش دادن مرگ های آنی خصوصا مرگ
های آنی ناشی از امراض قلبی وعایی توجه مبذول
داشته است، که این تحقیقات و مطالعات جدید با عکس
العمل شدید و خشمگین شدن کسانیکه مخالف مشروبات
الکولی اند گریده و حتی منجر به جدال ها و مباحثات
پر از احساسات و تلخ بین این دو گروه گردیده است.
مطالبی که در ذیل پیرامون آن بحث صورت میگیرد کاملا بی غرضانه و عاری از تعصب بوده و صرف به منظور
تحلیل و ارائه واقعیت های موجود در رابطه با مزایای
نوشیدن الکول تذکر یافته است.
نخست باید پذیرفته شود که الکول یک توسع دهنده
وعایی است، اما این خاصیت الکول دلیل برای تأثیرات
مفید الکول بالای قلب شده نمیتواند، زیرااین تأثیر
توسه دهنده وعایی(تولید حرارت یا گرمی سرخی جلد در
تسممات حاد) اکثرا محدود به اوعیه محیطی بوده و در
. جریان خون اکلیلی اصلا هیچ افزایش بوجود نمی آید 2
در حقیقت ایتانول در افرادیکه مصاب امراض شرائین
اکلیلی اند زمان تمرینات فزیکی راکه برای تسریع
خناق صدری و تغیرات در التروکاردیوگرافی لازم است
کاهش میدهد. که این تغرات در الکتروکاردیوگرافی و
150
خناق صدری نمایانگر اسکیمی عضله قلبی میباشد. یا
بعباره دیگر مصرف ایتانول نزد اشخاص مبتلا به امراض
اوعیه اکلیلی بوجود آمدن خناق صدری و تغیرات
الکتروکاردیوگرافی را تسریع میبخشد. همچنان تحقیقات
متعددی که در گذشته نه چندان دور صورت گرفته
نشاندهنده آنست که هرکاه ایتانول به مقادیر کم
بشکل دوامدار استفاده گردد در ایجاد امراض احتقانی
Kaiser – Permanente قلب هیچ نقش ندارد. این مطلب توسط
بعد از یک مطالعه اپیدیمیولوژیک درسال 1974 برای
اولین بار مطرح گردید، که در ابتدأ از جانب علمای
آن عصر به دیده شک نگریسته شد 3. اما گفته های عالم
مذکور تهداب مطالعات جهانی را مبنی بر مصرف متناسب
الکول و ارتباط آن در کاهش دادن امراض اکلیلی قلب
. گذاشت 4,5
درصورتی که تأثیرات توسع دهنده وعایی الکول بالای
قلب مؤثر نیست پس به چه دلیل الکول در بهبود امراض
شرائین اکلیلی مؤثر واقع میشود؟
پس از مطالعات زیاد محققین به این نتیجه رسیدند که
تأثیر محافظوی ایتانول بالای قلب ناشی ازازدیاد
و کاهش دادن (High Density Lipoprotein)HDL بخشیدن غلظت
در پلازما میباشد. (Low Density Lipoprotein)LDL
در HDL این مطلب واضح است که هر قدر سویه غلظت
خون پائین باشد به همان اندازه خطر بوجود آمدن
امراض احتقانی قلب افزایش می یابد و بر عکس این
صدق میکند. LDL حالت برای
امروز مطالعات نتایج قناعت بخش را در رابطه به مصرف
به دسترس قرار HDL و 3 HDL اعم از 2 HDL الکول و سویه
. داده است 6
همچنان مصرف الکول صرف نظر از تأثیر مفید آن بالای
کولسترول خون تأثیرات مطلوب بالای فکتور های تحثری
مانند؛ فبرینوجن پلازما، فعالیت های فبرینولایتیک و
چسپندگی صفیحات دمویه نیز دارد و حتی اتوپسی های
در طب عدلی نیز به ارتباط بین مصرف متناسب الکول و
. صحت قلبی اشاره مینماید 7
بالاخره به این نتیجه میرسیم که مصرف الکول باید به
اندازه متناسب باشد و باید تأکید گردد که هرگاه
مصرف الکول بیشتر از حد مطلوب صورت گیرد تأثیرات
مفید آن زایل میگردد و در چنین موارد تأثیرات زیان
آور الکول بالای صحت قلبی شخص بیشتر از کسانی است که
هیچ الکول مصرف نمی کنند 8. بنا سوال پیدا میشود که
هدف از مصرف متناسب الکول چی است؟
متأسفانه تعریف واضح از اندازه متناسب وجود ندارد.
151
اما با آم حد متوازن آن طوریست که روزانه مصرف
1-2 ) تجاوز نکند. یک Drink) الکول از 1 الی 2 جرعه
جرعه ستندرد تقریبا معادل 45 ملی لیتر از نوع
مشروب الکولی تقطیر شده یا تصفیه شده است. و در بر
حاوی 10.8 گرام ) Wine گیرنده این مقدار 150 ملی لیتر
حاوی 13.2 گرام )Beer الکول) ویاهم 350 ملی لیتر از نوع
. الکول) میباشد 9
در اخرین تحلیل در حالیکه طبیبان با بکار بردن دانش
و بصیرت شان مریضان را از فوائد مصرف مقدار متناسب
الکول یا ایتانول آگاه میسازند باید تأکید گردد که
نوشیدن الکول یک دوای عام برای صحت قلبی نمیباشد.
یکسلسله معلومات مغشوش کننده که جدیدا بدست آمده
نمایانگر آنست که حتی مصرف ایتانول به اندازه
متناسب نیز میتواند خطر بعضی از انواع مشخص
کانسریا سرطاا را افزایش میدهد 10 . قابل یادآوری
است که استفاده متناسب از ممکن بالای صحت قلبی
اشخاص سنین متوسط مفید باشد ولی تأثیر آن بالای
افراد جوان واضح نیست. بنا اسناد و شواهدی که در
رابطه به سودمندی الکول ارائه شده است به تحقیق و
مطالعات بیشتر و تصدیق انکار ناپذیر ضرورت دارد.
جدید ترین مطالعات نشان دهنده تأثیرات زیان آور
الکول مخصوصا در رابطه به سکته های مغزی و افزایش
مرگ و میر در افراد جوان که مرتبا از الکول
. استفاده میکنند میباشد 11
مصرف الکول در حالات ذیل مضاد استطباب است: افراد
الکولیک(اشخاصی که نمیتوانند در نوشیدن الکول یک حد
متوازن را مراعات نمایند و از کنترول در نوشیدن خارج
میشوند)، مصابیت با امراضی که با نوشیدن الکول
تشدید می یابد ، مصابین تشوشات روانی، افرادیکه تحت
تداوی با ادویه یی قرار دارند که ممکن از الکول
. متأثر گردد و افراد مسن 12
References(for Box 8.1)
1. Cowie M. Alcohol and cardiac risk . J Applied Med 1995: 443-445.
2. Pillay VV. Is alcohol really good for cardiac health? Proceedings of the
imthernational Conference and Workshop on recent advences in Medical
Toxicology. 2-3 Nov 1998, New Delhi. Pp 116-126.
3. Klatsky AL, Friedman GD, Siegelaub AB. Alcohol consumption before
Myocardial infection: result from the Kaiser- Permanent epidemiologic study of
myocardial infarction. Ann Intern Med 1974; 81 : 294 -301.
152
4. Boffeta P, Garfinkle L. Alcohol drinking and mortality among men enrolled in
American Cancer society prospective study. Epidemiol 1990; 1 : 342-348.
5. Hien HO. Alcohol consumption, serum low density lipoprotein cholesterol
concentration and in the Copenhagen male study. Br Med J 1996; 312: 736-741.
6. Gaziano JM, Buring JE, Breslow JL. Moderate alcohol intake, increased
levels of high density lipoprotein and its subfraction and decreased risk of
myocardial infarction. New Engl J Med 1993; 329 : 1829-1834.
7. Thomsen J. Atherosclerosis in alcoholics. Forensic Sci Int 1995; 75:121-131.
8. Pillay VV. Alcohol and health: where do we stand? Medico- Leg Bull 1997; 2:
1-3.
9. Miller VR, Heater N, Hall W. Calculating standard drink units: international
comparisions. BR J Addect 1991; 86: 43-47.
10. Hiatt RA. Alcohol. Micozzi MS, Moon TE. Eds.Macronutrienta: Invistigating
Their rol in Cancer. 1992. Marcel dekker, New Yark: 245-282.
11. Romelsjo A, Leifman A. Association between alcohol consumption and
mortality, myocardial infarction, and stroke in 25 year follow up of 49,618
young Swdish men. Br Med J 1999; 319 : 821- 822.
12. Bradley KA, Donovan DM, Larsons EB. Howmach is too mach : advising
patients about safe levels of alcohol consumption. Arch Intern Med 1993 ; 153:
2738.
جدول 8.3 تسمم حاد الکول
غلظت الکول خون
به میلیگرام فی
صد ملی لیتر
صفحه تسمم منظره کلینیکی
50 هوشیار، متعادل نزدیک به سلوک -0
نورمال
100 خوشی کاذب احساس خوش -50
بودن، جامعه
153
پذیری، پر
گویی، ازدیاد
صمیمیت، کاهش
بروز احساسات،
متأثر شدن
حرکات.
150 تهیج عدم ثبات فکری، -100
تشوشات درک و
حافظه، بلند
بردن زمان،
نشان دادن عکس
العمل و خفیفا عدم موازنه.
200 سر گیچی تشوت در حس جهت -150
یابی، سر گیچی،
دوبینی، عدم
موازنه، تغیر
آواز، گام های
غیر متوازن.
300 بی حسی ناتوانی عمومی، -200
جواب جنون آمیز
به تنبهات،
ناتوانی در
ایستادن و قدم
زدن، استفراغ.
500 کوما از دست دادن -300
شعور، از بین
رفتن ریفلکس ها،
حرارت پائینتر
از حد نارمل،
عدم اقتدار
بولی ومواد
غایطه، تنفس نا
متناسب.
زیاد تر از 500 مرگ مرگ از باعث
عدم کفایه
تنفسی.
بخاطر D این 7 مرحله در تسمم با الکول میتواند بشکل حروف متعدد
یا لذت Delighted ، یاحالت آراسته و طبیعی Decent : سپرده شود که شامل
یا حالت Dejected ، حالت گیچ شدن Dazed ، حالت هذیانی Delirious ، بردن
یا مرگ Dead ، یا مست و مدهوش تا حالت بی حسی Dead drunk ، افسردگی
میباشد.
154
از نظر طب عدلی و قانون، مراحل صفحه
سوم و چهارم مسمومیت الکول ( صفحه هیجانات و
سراسیمگی) مهم است، که بسیاری بی بند و باری ها و
تخلفات نا شی از نوشیدن الکول در همین دو مرحله صورت
میگیرد. قابل ذکر است که صفحه هفتم یا مرحله مرگ
کاملا نادر بوده و بعداز مصرف خالص ایتانول بوجود
میآید. اما در بسیاری واقعات شخص بعداز خواب
دوامدار دوباره بهبود میابد لیکن بعضی اثرات مثل
خواب آلوده گی و تخرشیت، سردردی، دلبدی ناراحتی
بطنی میتواند تایک مدت زمان ادامه یابد. اعراضی
مانند دلبدی وناراحتی بطن در صورتی که الکول منجر
به گاستریت شود نیز بوجود میاید.
اعراض دیگر وابسته به موجودیت مواد غیر خالص یا
در نوشابه های الکولی میباشد که منجر به congener
اذیمای خفیف نسج دماغی میشود. یک بخشی از اعراض
اضافی تسمم با الکول میتواند نتیجه تظاهر
هایپوگلایسیمیا که در نتیجه تأثیر الکول بوجود می
آید باشد. مسمومیت با الکول در تمام مراحل هفت گانه
سبب تقلید چندین حالات که منجر به مغالطه در تشخیص
شده میتواند میگردد. جدول 8.4 نشاندهنده تشخیص
تفریقی تسمم حاد با ایتانول میباشد.
8 تشخیص تفریقی تسمم الکول - جدول 4
حالت قبل از کوما کوما
بلع باربیتورات ها وادویه
مشابه آن.
کومای هایپو گلایسیمیک و
دیابتیک.
تسمم با کاربن مونو
اوکساید.
کوما از سبب ادویه خواب
آور و آرامش بخش و سایر
ادویه مشابه.
کاهش گلوکوز خون یا
هایپوگلایسیمیا.
-
ترضیض رأس(مرحله تکان
مغزی).
تمزق اوعیه دماغی یا
.CVA
صفحه جنون، تصلب منتشر
دماغی، و سایر تشوشات
نیورولوژیک مشابه.
-
تشخیص
-1 تست کنار بستر: یک ملی لیتر محلول غیر قابل شناخت
را همراه با یک ملی لیتراستیک اسید و یک قطره
سلفوریک اسید را در تست تیوب یکجا کرده و به
آهستگی برای مدت 10 دقیقه حرارت داده میشود در
صورتیکه بطور ویژه قویا بوی مخصوص مشابه به بوی
155
میوه ( از سبب ایتایل اسیتات) به مشام برسد برای
ایتانول مثبت است.
BAC -2 تست تعین سویه الکول خون: غلظت الکول خون یا
بوسیله تکنیک مایکرودیفوژن و یا میتود برقی کمیاوی
صورت میگیرد. میتود اخیرالذکر در واقعاتی که نتیجه
فورا مورد نیاز باشد قابل اجرأ است و میتواند
بطور توصیفی و عاجل اجرأ گردد. و یا هم
یا گاز Immunoassay ذریعه تکنیک BAC میتواند
کروماتوگرافی که معمولترین تست بوده و در
لابراتوارهای هندوستان مرعی الاجرأ است و نتایج این
تست ها چند ساعت را در بر میگیرد و کاملا در بخش
کلینیک اختصاصی است تعین گردد.
بطور غیر مستقیم (BAC) تخمین غلظت الکول
ها در Breathalyser توسط تجزیه بوی الکول همراه با کمک
صفحات بعدی ذکر میشود.
مسمومیت مزمن (ایتانولیزم، الکولیزم): الکولیزم
حالتیست که شخص که مقدار زیاد الکول را در دراز
مدت استفاده میکند که متصف است با:
-1 میل پتالوژیک برای اخذ الکول.
-2 بروز سندروم قطع دوایی بعد ترک الکول.
-3 خاموشی اعراض حین تسمم.
-4 معدوم شدن اعراض پس از متوقف ساختن اخذ الکول.
نشانه های وجود دارد که تغیرات در کرکتر
و کردار اخلاقی الکولیک ها وجود دارد که از ناشی از
فکتور های متعدد بوده میتواند.
تاثیرات محیطی و کلتوری خلیلی ها مهم
میباشد. مشکلات وابسته به الکول بین مسلمانان و
یهودیان خیلی ها کم است در حالیکه در کشور های که
الکول به پیمانه وسیع تولید میشود بسیار زیاد است.
مثلآ در کشورهای فرانسه ،ایتالیا ، پرتگال وغیره.
در حال حاضر بد بختانه بسیاری از الکولیک
ها توسط داکتر درست تشخیص نمیشوند. افرادی که اعراض
نامشخص یا گُنگ داشته و یا افرادی که تصادمات
خورد و ریزه از آا سر میزند ویا افراد که باداشتن
اعراض نا معلوم نزد اطبا مراجعه میکنند به گمان
اغلب آا الکولیک استند و در صورت موجودیت سؤظن
به نوشیدن الکول ضروری است تا تاریخچه دقیق در
مورد اینکه شخص به چی پیمانه در هفته از الکول
استفاده میکند گرفته شود.
مصرف الکول باید به اساس یونت اندازه شود که یک
pint 8-10 الکول که معادل به نیمه یک gm یونت شامل
(Wine) میشود یا معادل یک گیلاس و این (beer) بیر
156
نظریات جدید مینگارد که نوشیدن الکول به مقدار
14 (نزد خانمها) سبب unit 21 در هفته نزد مرد ها و unit
8 نوشابه های - تولید مشکلات گردیده است (جدول 5
الکولیک).
جدول 8.5 مشروبات الکولیک( محتوی الکول به اساس مقیاس
های قبول شده)
نوشابه مقدار ایتانول نظر به
پیمانه(به گرام) واحد حسابی ایتانول
به پیمانه
(Beer) بیر
معمولی
قوی
فوق العاده
قوی
یا پیمانه pint /16
یا پیمانه pint /32
یا پیمانه pint /40
یا پیمانه pint /2
یا پیمانه pint/4
یا پیمانه pint /5
سر (Wine)
سفره
تقویه Wine
شده
8 /گیلاس
8 /پیمانه
120 / بوتل
1/ گیلاس
1/ پیمانه
15 / بوتل
مشروبات
الکولی تقطیر
شده
12 / پیمانه -8
240 / بوتل
1.5 /پیمانه -1
30 بوتل
اختلاطات طبی الکول
انبوب هضمی: گاستریت ، ازدیاد وقوعات کانسر
درنواحی فمی بلعومی و اسهالات دوره یی.
کبد: تحول شحمی کبد، فر ط فشار ورید باب، التهاب
کبد، اسیدوز کبد و افزایش وقوعات کارسینومای کبدی.
پانکراس: التهاب حاد و یا مزمن پانکراس.
سیستم قلبی وعائی: کاردیو میوپاتی، اریتمی یا بی نظمی
های قلبی و فرط فشارخون.
سیستم عصب مرکزی: پولی نیوروپاتی، استحاله میخیخ، غیر
میالینی شدن کارپوس کالوزوم، تنبل شدن سیستم عصبی،
سکته مغزی..
سیستم تنفسی: اسپایریشن پنومونی ، استما در نتیجه
الکول.
سیستم اندوکراین: الکول نزد مرد ها سبب هایپو گونا
دیزم یا تفریط غدوات جنسی و زن صفت شدن میشود و در
نزد خانمها سبب قطع عادت ماهوار ، مینورژیا یا
ازدیاد خونریزی در عادت ماهوار و عقامت میگردد.
وهمچنان سبب کوشینگ سندروم کاذب میگردد.
دوران خون: کمخونی و ترومبوساتوپینیا.
عضلات اسکلیتی : مایوپاتی ها.
157
عصبی روانی: اختلاطات حافظه، فراموشی یا امنیزیا،
افکار بیهوده، هذیانات توأم با ترس، انسفالوپاتی،
برسامات ناشی از الکول.
قطع ناگهانی الکول نزد اشخاص که بصورت
مزمن یا دوامدار از الکول استفاده کرده اند سبب
میشود که به Withdrawal Reaction ایجاد سندروم ترک یا
یکی از اشکال تظاهر مینماید.
6 ساعت - سندوروم قطع دوایی معمولی: شروع حمله 8
بعداز ترک الکول.
تظاهرات : رعشه دست ها و پاها و تنه، آشفتگی، عرق
ریزی، دلبدی، سردردی و بی خوابی
24 ساعت بعد - -2 هذیانات الکولیک: شروع حمله 36
تظاهرات کلینیکی
نزد اشخاص الکولیک شکل اشیای معین تغیر خورده،
سایه های که در حالت حرکت است نزد شان مجسم میشود،
چیغ زدن و یا اینکه شخص خیالا موزیک بشنود.
تداوی
100mg تجویز مشقات فینو تیارین مثل کلوروپرومازین
هر هشت ساعت بعد.
7 ساعت بعد - شروع حمله 48 :(Rum fits) -3 اختلاجات یا
تظاهرات: حرکات تونیک و کلونیک با و یا بدون از
دست دادن شعور.
-5 الکولیک کیتو اسیدوزس
24 ساعت بعد - شروع حمله 72
منظره کلینیکی
بزودی به تعقیب اخذ الکول ( به
مقدارزیاد) نزد شخص حالت فوق پدید میاید. در
بسیاری حالات نزد شخص تاریخچه قبلی اختلاطات، از
قبیل گاستریت ویا التهاب پانکراس موجود بوده، که
بعدازاخذ آنی الکول بمیان میاید. این حالات منجر به
ضیاع کاربو هایدرت ها و تخلیه ذخایر گلایکوجن و
سرازیر شدن انساج شحمی در بدن که یکی از منابع
انرژی است میگردد. همچنان یک کاهش متشابه هورمون
انسولین و ازدیاد هورمون گلوکاگون، کاتیکول امین
ها، هورمون نشو و نمایی و کورتیزول بوجود آمده
میتواند. زنجیر های اسید های شحمی اوکسدایز شده که
بوجود آمده و به (A) از آن اسیتایل کو انزایم
اسیتو اسیتات تبدیل میشود و بعدا ماده متذکره به
بیتا اسیتوبیوتاریت مبدل میگردد. منظره کلینیکی آن
kassmaul شامل گنسیت، تکی کاردیا که تدریجآ به تنفس
یعنی انفس سریع عمیق ناشی از اسیدوزس و بالاخره
کوما میانجامد.
تشخیص اینحالت قرار ذیل است:
158
در اینحالت بطور وصفی غلظت الکول خون بلند - a
نیست.
گلوکوز خون اندکی بلند دریافت میشود. -b
زمانیکه تست تطبیق نایترو پروساید اجرا گردد صرف -c
اسیتون و اسیتو اسیتات در یافت میگردد اما بیتا
هایدروکسی بیوتاریت دریافت نمیگردد، در صورت اجرای
تجربه برای دریافت کیتون ممکن این تست خفیفا مثبت
باشد.
میتاوبلیک اسیدوزسس بلند دریافت Anion-gap -d
میگردد.
هایپو کالمیا، هایپوکرومیااکثرآ وجود دارد. -e
تداوی آن قرار ذیل است:
تصحیح حجم ضایع شده مایعات ذریعه انفیوژن سالین -a
همراه با دیکستروز.
تجویز پتایشم اضافی ممکن لازم .باشد. -b
بمقدار 50 الی 100 B تطبیق تیامین یا ویتامین 1 -c
ملی گرام برای جلوگیری از بروز سندروم ویرنیک
.(Wernicke – Korsakoff syndrome) کورساکوف
شروع حمله :(DTs) یا (Deliriumb termiens) -6 ترس و هذیان
3 روز بعد. -5
تظاهرات کلینیکی
حمله در اینحالت بقسم دراماتیک شامل اختلالات
دماغی مثل عدم جهت یابی، معدومیت شعور، ضیاع حافظه
میباشد و همچنان برسامات متنوع بخصوص از نوع بینائی
یا و گاهی هم از نوع شینوائی بروز میکند.
سایر تظاهرات شامل آشفتگی وخیم همراه با بی قراری،
چیغ زدن ، بی موازنه گی منحصر به تنه میباشد.
همچنان بی خوابی طولانی و تظاهرات سیستم اتونوم که
شامل عرق کردن، تب، و فرط فشارخون و توسع حدقه ها
میباشد بروزنموده، دیهایدریشن و عدم موازنه
الکترولیت ها و صفی میباشد.
معاینات خون نشاندهنده افزایش تعدا کریوات سفید
خون و ماؤفیت وظایف کبدی میباشد.
تداوی
تامین محیط روشن برای مریض. -a
دیازیپم برای از بین بردن آشفتگی که در ابتدأ 5 -b
ملیگرام، هر 5 دقیقه بعد از طریق وریدی تا
زمانیکه اعراض اشفتگی کاملا کنترول گردد، متعاقبآ
5 الی 10 ملیگرام بشکل فمی سه مرتبه روزانه ادامه
داده میشود.
به دوز معمول. B تیامین یا ویتامین 1 -c
اصلاح توازن الکترولیت ها و مایعات عضویت. -d
159
:Wernicke- Korsakoff سندروم
این یک پدیده نا در بوده و در نتیجه
نزد اشخاصیکه وابسته به مصرف زیاد B فقدان ویتامین 1
و دوامدار الکول هستند بمیان میاید.
تظاهرات: سندروم فوق الذکر یک حالت حاد بوده که
متصف است که با گنسیت، عدم جهت یابی در زمان و
مکان، فراموشی و عدم موازنه، نیوروپاتی محیطی و
نیستاگموس افقی، همچنان فلج عصب بصری ظاهر.
وقتی مریض از سندروم فو ق بهبود میابد نزد
وی سندروم فراموشی مزمن انکشاف مینماید که بنام
یا جنون کورساکوف یاد شده و korsakof psychosis
مترافق است با ماؤفیت حافظه و پر حرفی.
B ازویتامین 1 ، Wernicke’s تداوی: برای انسفالوپاتی
بمقدار 50 الی 100 ملیگرام بشکل وریدی روزانه و بعدا
7- بشکل انفوژن مخلوط در 500 ملی لیتر مایع برای 5
روز استفاده میشود و در ضمن مایعات برای مریض تجویز
میگردد.
تداوی تسمم ایتانول
الف. تسمم حاد
1. باز نگهداشتن طرق هوائی و تامین تهویه.
2. شستشوی معده.
100 بشکل وریدی. mg 3. تیامین بمقدار
50%.4 دیکستروز ( 50 الی 100 ملی لیتر بشکل داخل
وریدی).
5. مایعات وریدی.
6. انواع گوناگون ادویه جات برای از بین بردن
تاثیرات ایتانول یا معکوس ساختن تاثیرات سمی ایتانول
از مایش شده است، بشمول نالوکسان و فزیوستگمین که
در حقیقت هیچکدام اینها موثریت بجا نداشته اند.
که بمقدار 3 (Flumazenil) اخیرا موثریت فلومازینیل
ملیگرام بشکل وریدی تطبیق میگردد ثابت شده است. و
تجارب نشان داده که تطبیق این دوا انحطاط تنفسی را
که از باعث مسمومیت با ایتانول بمیان میآید معکوس
. میسازد 10
ب. تسمم مزمن با ایتانول
تداوی ترک الکول: یکتعداد ادویه جات برای تداوی این
حالت آزمایش شده است. ادویه که ذیلا لست گردیده
است به درجات مختلف در تداوی تسمم مزمن با ایتانول
:« مؤثر است
کار بامازیپین ازجمله این ادویه است و موثریت این (a
ادویه ثابت گردیده است بشمول تداوی هذیانات وترس.
160
یکی از ادویه جات مشهور برای ترک Chlormethiazole (b
الکول بوده که عمومآ در خارج استفاده وسیع دارد.
6 روز تجویز میشود. - که دفعتا و به دوز کمتر برای 7
کلونیدین نتایج قناعت بخش برای ترک الکول داشته (c
است و به دوز 60 الی 80 ملیگرام هر ساعت بعد بشکل
وریدی تجویز میشود.
یاتداوی بوسیله متنفر ساختن مریض از الکول Aversion therapy
هدف عمده برای تداوی الکولیزم وادار ساختن
مریض به نحوی است که تدریجا مریض الکول را کاهش
دهد. در صورت قطع کامل و بصورت ناگهانی اعراض ترک
الکول پدید میآید که باید مد نظر باشد. و در
اینحا لت مریض برای ترک اعتیاد بعداز بستر شدن تحت
مراقبت کامل طبی قرارگیرد. بسیاری از میتودها برای
ترک الکول (اعتیاد) وجود دارد که از جمله یکی از
است، که Disulfiram این ادویه عبارات تز دای سلفیرام
برای مریض توصیه میشود این دوا در هندوستان به نام
های مختلف که حاوی 250 ملیگرام ماده مؤثره میباشد
قابل دسترس است.
دای سلفیرام یک مالیکول دای سلفایداست (تترا
ایتایل یورام) که هنگام اکدیشن استقلاب ایتانول در
مرحله یی که اسیت الدیهاید تولید میشود مداخله
کرده، و در نتیجه اسیت الدیهاید تراکم کرده و منجر
به اعراض ناخواسته و ناخوشایند نزد مریض میشود(
8). تعدادی از محققین به این باوراند که این - جدول 6
اعراض درنتیجه تولید میتابولیت های دای سلفیرام
مانند (دای ایتایل دای تیو کاربامیت) و (کاربن دای
سلفاید) است نه از باعث تولید و تجمع اسیت الدیهاید
که در نتیجه این میکانیزم مریض از سبب تولید اعراض
ناخوشایند دای سلفیرام از اخذ الکول خود داری
مینماید.
اساسات تداوی با دای سلفورام
باید متیقن بود که مریض برای 12 ساعت قبل از اینکه
ادویه را بگیرد الکول اخذ نکرده است.
دای سلفیرام فقط باید از طریق فمی تجویز میشود. -a
صریحا باید برای مریض فهمانده شود که در وقت -b
استفاده از دای سلفیرام حتی مقادیر ناچیز الکول را
نیز نگیرد. زیرا عکس العمل شدید را درقبال دارد
حتی کشنده میباشد.
250 در روز بوده اما mg دوز معمول دای سلفیرام -c
میتواند یک دوز نا معین تجویز شود.
بدبختانه توصیه برای مدت طولانی سب تولید
یا تنفس بد بوی مثل Halitosis عوارض جانبی میشود مثل
161
بودی تخم گندیده از سبب میتابولیت ها ی ادویه فوق
بوجود می آید. همچنان خارش جلدی، سردردی، گنگیست،
عقامت و نیوروپاتی های محیطی، افسرده گی، تقبض حدقه
ها، سایکوزس و سمیت کبدی نیز میتواند ظاهر شود.
بغیر از دای سلفیرام یکتعداد ادویه دیگر نیز وجود
دارد که موجب عکس العمل مشابه در برابر ایتادول
( میشود. (جدول 8.7
الکولیزم مزمن با مشقات انتا گونست اوپیات ها
دارای تأثیرات طولانی تداوی شده است. مثلا گفته
میشود که نالترکسون تمایل به اخذ الکول را کاهش
میدهد.
جدیدآ شامل تداوی گردیده و ادعا میشود Acamprosate
که حتی خیلی بیشتر در کاهش اخذ الکول موثریت داشته
باشد.
جدول 8.6 تعامل دای سلفیرام با ایتانول
طرق معدی
معایی
سیستم عصبی
مرکزی سیستم قلبی
وعایی
جلد سیستم
تنفسی
درد بطنی
دلبدی
استفراغ
دید
مغشوش
سر گیچی
سر چرخی
سر دردی
ضعف
سنکوپ
تفریط
فشار
تکی
کاردیا
اریتمیا
درد صدری
تعرق
برافروختگی
وجه
خارش
تکی
کاردیا و
ازدیاد
در تعداد
تنفس
جدول 8.7 مستحراتی که عکس العمل مشابه در برابر
ایتانول نشان میدهند.
ادویه جات مواد کیمیاوی دوا های محلی
ادویه ضد میکروبی
سایر ادویه
سیفالوسپورینها
کورپروپاماید
کلورامفنیکول
ی کننده
فورازولیدون
های مونو
گریزیوفولاوین
امینو اوکسیداز
مترونیدازول
تولبوتاماید
نایتروفیورانتوئین
گلیپیزاید
کلسیم
سیاناماید
کاربن دای
سلفاید
هایدروجن
سلفاید
تترا ایتایل
سرب
ترای &
تتراکلوروایتایلین
ذغال یا شارکول
فعال
سمارق ها(کوپرینوس و
کلیتوسایب
162
تداوی حمایوی روانی
بسیاری از سایکوتراپی ها بشکل گروپ های
انفرادی فعالیت نموده فرصت را برای شرکت در اجتماع
Alcohholic و در ک مقابل فراهم میکند سازمان ها مثل
یک نقش مهم را در زمینه دارد. anoxymos
روان درمانی حمایوی که اساس آن در امریکا در
سال 1935 گذاشته شد امروز گروپ های زیادی را در
سراسر جهان دارد البته زیاد تر از ( 35000 ) گروپ.
هدف کسب عضویت در این گروپ فقط ترک الکول است.
در صورت کسب عضویت در این گروپ ها از اشخاص فیس
گرفته نمیشود.
آدرس های محلی تحت نام الکولیک بی نام یا
در کتابچه های راهنما نمرات تیلفون Alcoholic anonymous
وجود دارند.
منظره اتوپسی
-1 احتقان منضمه ها.
-2 بوی مخصوص در نزدیکی در دهن و بینی فرد در محتویات
معده.
-3 احتقان سیستم هضمی.
-4 اذیمای ریوی و دماغ.
-5 تظاهرات وصفی درصورت الکولیزم مزمن. مثلا ؛کبد
شحمی، سیروز کبد و کار دیو میوپاتی.
تجزیه کمیاوی مایعات بدن و احشای داخلی
صرف نظر از مایعات و احشای داخلی نصف دماغ
مایع ،CSF یا یکی از نیمکره های دماغ همچنان مایع
خلط ذجاجی و غیره باید برای تحقیقات کیمیاوی جمع
آوری شوند. خون باید از اطراف بخصوص از اورده فخذی
اخد گردد نه بصورت مستقیم از قلب.
گفتنی است هنگام تحقیقات کیمیاوی بعد ازمرگ
اجساد متفسخ دقت لازم باید صورت گیرد زیرا
دراینگونه واقعات یک اندازه ایتانول میتواند
163
درنتیجه فعالیت بعضی از مایکرو گانیزم ها نیز
. تولید گردد 12
در یکتعداد اجساد متفسخ که حتی هیچ الکول
مصرف نکرده اند نیز معاینات تثبیت الکول میتواند
مثبت باشد و سویه الکول حتی به مقدار 20 الی 30
ملیگرام فی ملی لیتر تعین گردد. در چنین حالات ادرار
نیز باید معاینه شود. در صورت عدم موجودیت الکول
در ادرار نتایج منفی و رد کننده مبین آنست که غلضت
الکول تثبیت شده در خون از اثر تولید الکول از جسد
بطور بنفسهی میباشد، و مثبت بودن الکول در خون غلط
مثبت میباشد. گرچه سمپل خون برای تثبیت الکول خصوصا
برای دریافت مسمومیت قبل از مردن شخص توسط الکول
یک سمپل انتخابی است اما لازم وضروری است که مایعات
دیگر بیولوژیکی وانساج تحت معاینه قرار گیرند.
خصوصا در صورت که نتایج سود مند از سمپل خون بدست
نیاید با توجه به اینکه تست ادرار یک تست نگران
کننده میباشد اما عملیه هایی وجود دارد که میتواند
رقمی را که سویه الکول ادرار را نشان میدهد به رقم
نشاندهنده سویه الکول خون مبدل سازد. اما این
عملیه در پرکتیک آنقدر کمک کننده نیست.
اهمیت طب عدلی ایتانول
سؤ استفاده از ایتانول مستلزم بررسی دوامدار عدلی
طبی میباشد. زیرا سؤ استفاده از ایتانول یک پدیده
جهانی بوده و تلاش های فراوانی در رابطه به منع
کامل مصرف الکول در کشور های مختلف صورت گرفته
است، بدون اینکه کدام موفقیت چشمگیری(با در نظر
داشت امکانات قبول شده ممالکی که دارای قوانین
مظبوط مذهبی میباشند) در عرصه بدست آید. معمولا اینگونه کوشش ها زمینه ساز قاچاق و تخمر غیر
قانونی برای تولید الکول را که به مراتب مهم تر
بوده و پی آمدهای بد تری را در قبال داردمیباشد.
در عصر حاضر در هندوستان قاچاق الکول صرف
در گجرات وجود دارد و به عین ترتیب در تامیل
نادو، اندرا پرادیش و هاریانا نیز قاچاق الکول
بملاحظه میرسد، که تلاش برای جلو گیری از آن یک عدم
مؤفقیت دلتنگ کننده را بوجود آورده است.
در سرتاسر هندوستان(بجز از گجرات که با
قاچاق الکول روبرو است) مصرف الکول و پی آمد های
ناشی از عادت به مصرف الکول حاکی از سؤ استفاده
ازالکول نمیباشد.
در حالاتی که مصرف الکول به تنهایی باعث
بوجود آمدن پرابلم های اجتماعی و یا سبب بروز خطر
164
حیاتی برای خود فرد ویا سایر افراد گردد و یاهم
در صورتیکه دارایی اشخاص(حتی دارایی خود شخص) به
مخاطره مواجه گردد مصرف آن ممنوع بوده و برعلیه
بروز چنین واقعات فانون مقابله میکند.
:Drunkeness مستی یا
اطفال من بی ازرش است و من یک مست هستم، من یقین »
دارم که شما خواهید دید، بلی شما نمیدانید که چرا
.« زندگی این بدبختی را دوست دارد
Neighbor: Ugly Kid Joe (1991)
از یک طبیب بعضی اوقات توسط پولیس خواسته
میشود تا شخصی را که در یک درجه از نشه یا مسمومست
با الکول قرار دارد وسبب ایجاد مزاحمت و آزار و
اذیت مردم در اجتماع گردیده ویا در هنگام رانندگی
یک وسطه نقلیه تحت تأثیر نشه الکول بعد از نوشیدن
آن قرار داشته است مورد معاینه قرار دهد. در
اینگونه واقعات داکتر باید در معایناتی که انجام
میدهد قبل از اینکه به تنیجه ایی برسد ایت دقت
را بخرچ دهد. طبیب باید به مفهوم حقیقی مستی آشنا
باشد و بطور مشخص بتواند مستی را نزد فرد مظنون
تصدیق نماید. این تصدیق مستلزم در یافت شواهد عینی
مستی میباشد(شخص بسیار زیاد تحت تأثیر الکول قرار
داشته باشد، طوریکه کنتررول اعمال خود را از دست
داده ، عدم تعادل داشته باشد ووظایف محوله خود را
مانند حالت نورمال نتواند انجام دهد). این تعریف مستی
به اساس راپور کمیته خاص انجمن طبی بریتانیا در سال 1927 ارائه
گردیده است.
ماهیت اصلی این تعریف این است که طبیب باید حین
معاینات طبی مدارکی را جستجو نماید تا بتواند مشخص
بسازد که شخص واقعا تنهاتحت تأثیر نشه الکول قرار
دارد. بوی الکول در تنفس، تعداد نبض، درجه توسع
حدقات، رنگ جلد صورت، و بعضی اعراض دیگر نمیتوانند
درجه مسمومیت یا نشه با الکول را نشان دهد. نتایج
باید بعد از معاینات مفصل در رابطه بادرجه توانمندی
تفکر، جهت یابی، ترتیب راه رفتن، فعالیت های دید و
غیره ارائه گردد.
در هر واقعه که به طب عدلی راجع میگردد قبل از
اینکه شخص بالای میز معاینه جهت معاینات فزیکی برده
شود داکتر باید موافقه تحریری وی را بدست بیاورد.
این کار باید با در نظر داشت حقایق و با
ملایمت صورت گیرد. اگر شخص واقعا مست بوده و در
حالت مناسب طبی قرار نداشته باشد تا موافقه خورد
را ابراز نماید در اینگونه واقعات داکتر میتواند به
165
معاینه اقدام نماید، اما نباید نتیجه معاینات را تا
زمانیکه شعور شخص کاملا اعاده نگردیده و موافقه
خود را ابراز ننموده فاش نمود.
اگر شخص از ابراز موافقه ابأ ورزید و همکاری ننمود
داکتر میتواند بدون نگرانی از پروسیجر رسمی یا بدون
در نظر داشت رسمیات در صورتی که فرد از طرف مسئولین
جنایی و یا پولیس باز داشت شده باشد انجام داده
ونتایج آنرا به مرجع مربوطه ارسال دارد. مشروط بر
اینکه تقاضای معاینات از جانب یک دفتر پولیس که تحت
فرمان مقام دیگری قرار نداشته باشد صورت گرفته
باشد. در این صورت داکتر نتنها میتواند معاینات
فزیکی را نزد شخص انجام دهد بلکه میتواند حتی سمپل
های خون و ادرار را جهت تحقیقات جمع آوری نماید.
شیوه معاینات
بعضی اوقات حین سوالات پرسیده میشود ( چی
میتواند ثابت بسازد که آیا شخص واقعا تحت تأثیر
نشه الکول قرار داشته است؟)، یا در باره اینکه
آیایک فرد به چه مقدار الکول را قادر است اخذ
نماید؟ و یا هم چقدر الکول در مشروب شامل است؟
Ounce به اساس پروتوکول مرکبات مایع هر
Ounce (اونس عبارت از واحد قیاسی وزن میباشد که یک
معادل
/31 80 باشد یک مشروب قبول شده º 1 گرام است) که
است که میتواند الکول را در خون را به 25 ملیگرام
Distilited فیصد بلند ببرد (یک پیک از مشروب الکولی یا
یا نیم بوتل بیر). ¼ یا ،Wine یک گیلاس ،spirit
حد وسط درجه اطراح آن 15 الی 20 ملیگرام فیصد در
ساعت میباشد.
مُکَمِل تعین سویه الکول در خون، تعین
سویه الکول در ادرار میباشد. برای محاسبه الکول خون
از طریق مقدار الکول موجود در ادرار، غلظلت الکول
موجود در ادرار ضرب 0.66 میشود، که میتواند حد
تخمینی الکول را نشان دهد. بگونه مثال اگر غلظت
الکول در ادرار 100 ملیگرام فیصد باشد غلظت آن در
100 ) محاسبه میشود. این مطلب باید x 0.66 = 66mg%) خون
یادداشت شود. اکرچه در سمپل اولی ادرار( از زمانی
که شخص توسط پولیس توقیف گردیده) یکمقدار الکول
اطراح کردیده باشد، اما نباید از آن برای معاینات
استفاده گردد زیرا احتمال دارد که تعبیر غلطی را
ارائه نماید. لذا برای شخص گفته شود که مثانه خود
را تخلیه نماید و بعد از چند لحظه وقتی دوباره ادرار
166
در مثانه تراکم نمود، از فرد مظنون سمپل ادرار اخذ
و جهت معاینه از آن استفاده گردد.
ایتانول و جُرم
ضرب و جرح، حمله یا تجاوز( تجاوز جنسی و غیر
جنسی)، قتل و خودکشی معمولا توأم است با نوشیدن
الکول وتأثیرات آن. حتی در صورتی که شخص مقادیر
بلند الکول را اخذ کرده باشد و کاملا کنترول خود را
از دست داده باشد و الکول بالای شعور و فعالیت های
دماغی وی شدیدا تأثیر نموده باشد با آم قضاوت در
قبال ارتکاب جرم وی مانند یک فرد طبیعی بوده و در
اجرأت جزایی برای وی تخفیف مدنظر گرفته نمیشود مگر
اینکه بدون اینکه خودش خواسته باشد الکول در وجودش
منتشر شده باشد یا بطور مشخص اگر بگوئیم اراده خود
شخص در نوشیدن الکول دخیل نباشد.
ایتانول و صدمات ترافیکی
ازقبل بخوبی دانسته شده آه مصرف ایتانول و
مسمومیت با آن اثرات جانبی سؤ برای افرادیکه راننده
های وسایط نقیله اند دارد، آم بقسم عدم آنترول
حرآی ماؤفیت درقضاوت شخص،
تشوشات دید یا خیره شدن دید چشم وغیره. ضرب المثلی
وجود دارد آه میگویند نوشیدن الکول و موتر سواری
ممنوع است. نوشیدن الکول و موترسواری در محضر عام
در بسیاری آشور ها ی جهان تخلف از قانون شمرده
میشود. درآشور هندوستان چنین حالت آاملا مستلزم
مجازات بوده و به اساس فصل 85 قانون وسایط نقلیه
(تصویب 1988 که دوباره در 1994 اصلاح گردیده) در چنین
حالات جریمه نقدی البته تا حدود 2000 روپیه هندی و
زندانی شدن به مدت شش ماه ( ویا هردو حالت
فوق) میباشد. در صورتی آه این اشخاص در ظرف سه
سال دوباره مرتکب این عمل شوند مجازات آا زیاد
بوده البته به مدت 2 سال زندانی و جریمه به مبلغ
3000 روپیه هندی میباشد.
بسیاری ازآشور ها جوازنوشید ن مقدارمتوسط
ایتانول را صادر آرده اند، اما درصورتی آه بالاتر
از حد تعین شده نوشیده باشند مجازات میشوند. بطور
مثال حد پائین یا حدود قانونی در کشور پولند و سویدن
20 ملی گرام فیصد، در فنلند، ناروی و هالند 50 ملی
گرام فیصد، در دنمارک، جرمنی، بریتانیا، فرانسه و
سویزرلند 80 ملیگرام فیصد، در نواحی مختلف ایالات
متحده امریکا از 80 الی 150 ملیگرام فیصد تعین
گردید است. درهندوستان حد مجاز 30 ملی گرام فیصد تعین
گردیده است . اما بصورت عمومی این مقدار در نزد
167
اشخاص توسط معاینات طبی تعین میگردد که غالبا این
رانندگان وسایط در صورت نوشیدن الکول تحت تاثیران آن
آمده آه اجرای معاینات طبی این حالت را واضح
ساخته و بعدآ مجازات میشوند.
که همچنان بنام الکومتر، انتوکسی متر و ) Breathalyzer
اندازه کننده مستی یا درنکومتر نیز یاد میشود). در
بسیاری آشورها مخصوصا هندوستان پولیس شهری با
استفاده از این وسیله موجودیت بوی الکول را در دهن
اشخاص شناسائی نموده و اندازه سویه اکول را در خون
تخمین مینماید. درصورت موجودیت بوی الکول در
دهن، مجازات شخص مظنون به مصرف الکول قانونا به
.( اساس فصل 85 قانون وسایط نقلیه صورت میگیرد ( 1988
های ابتدائی Braeth-alyser به این ترتیب با استفاده از
اشخاص مشکوک را وادار به پف آردن در بالون پلاستیکی
آه حاوی آرستل های دای آرومیت سلفوریک اسید
میباشد نموده و در صورتی آه غلظت الکول خون بالاتر
از حد تعین شده باشد آریستل های موجود سبز رنگ
میگردند. مطالعاتی آه صورت گرفته نشان میدهد آه
ارتباط نزدیک بین بوی الکول دردهن و سویه الکول خون
نسبت آن 1200:1 Henry وجود دارد که به اساس قانون
میباشد.
مثلآ به اساس قانون هِنری در صورتی آه یک
ماه آمیاوی مفر مانند ایتانول در یک مایع بدن
مانند خون انحلال یابد و بعدا معادل یا برابر به
هوای اسناخ ریوی گردد در اینحالت تناسبی که بین
غلظت ماده مفر (ایتانول) و هوای سنخی و غلظت آن در
دهن وجود دارد در یک درجه حرارت معین ثابت است،
آه در درجه حرارت 34 درجه سانتی گراد بوی الکول از
دهن شخص معدوم میگردد.
ایتانول و پرکتس طبی
یک طبیب مسلکی بصورت عموم بحیث یک شخصیت
مسلکی نجیب قبول شده است. از اینرو رفتار یک طبیب
در هر زمان باید مطابق معیارات اخلاقی و شأن وی
باشد. با وجودیکه طبیب میتواند با آگاهای کامل از
قانون مقدار مجاز الکول را مصرف نماید( البته در
ممالک غیر اسلامی؛ مترجم) اما این باید در زمانی باشد
که داکتر بالای وظیفه خود در شفاخانه نبوده و یا با
مریض سر و کار نداشته باشد با آم(حتی درممالک غیر
. اسلامی؛مترجم) نکات ذیل در قابل ذکر است 15
1. یک جراح زمانیکه عمل جراحی را انجام میدهد اگر در
هنگام عملیات تحت تأثیر نشه الکول قرار داشته باشد،
و در جریان عملیات مریض به مرگ معروض گردد، طبیب
168
مذکور به اساس ماده 304 قانون جزایی هند مورد پی
گرد قانونی قرار میگیرد. این حقیقت که جراح حین
اجرای عملیات جراحی واقعا تحت تأثیر نشه الکول
قرار داشته است به اساس شواهد قوی که قبلا در
مبحث مستی از آن ذکر بعمل آمد واضح ساخته میشود.
2. ممکن است یک طبیب برای پرداخت خسارت مورد تعقیب
قانونی قرار گیرد. این در صورتی است که از سبب
رفتار غیر مسئولانه طبیب مریض متحمل صدمه گردیده و
یا وفات نموده باشد، ودر این رابطه بر علیه داکتر
ادعا صورت گرفته باشد. اگر طبیب واقعا هنگام
اجرای تداوی در حالت نشه یا مستی قرار داشت یک
مدرک قوی بر علیه وی بوده میتواند.
3. تداوی مریض توسط طبیب زمانیکه طبیب در حالت مستی
قرار داشته باشد یک عمل ننگین و شرم آور بوده، که
بنام سؤ رفتار مسلکی یاد میشود، و ازاعتبارمسلکی
طبیب توسط انجمن طبی کشور کاسته میشود. بنا برای
طبیبی که عادت به نشه کردن دارد خطر آن موجود است
که نام وی از جمله طبیبان راجستر شده حذف گردد.
چوکات 8.2 شیوه معاینات و تصدیق نمودن حالت مستی را نشان
میدهد.
اهداف:
تصمیم به مقاصد ذیل صورت اتخاذ میگردد:
1. ایا شخصی که تحت معاینه قرار دارد تحت تأثیر نشه
الکول قرار دارد؟
2. آیا حالت موجوده شخص از سبب آسیب یا صدمه ویا هم
از سبب کدام مریضی است؟
3. آیا مصؤنیت شخص در نظارت پولیس است یا در
شفاخانه بستر گردد.
اخذ موافقه
بدست آوردن معلومات و موافقه تحریری.
ازریابی های خاص مقدماتی:
یادداشت نمودن نکات ذیل حایز اهمیت است:
1. نام، سن، جنس، شغل، آدرس و محل سکونت.
2. علایم مشخص برای شناسایی: حد اقل دو مشخصه دایمی
یا علایم فارقه مشخص فرد در هر واقع طب عدلی
یادداشت شود.
3. زمان آغاز معاینات(و بعد از آن) و زمان بدست
آمدن نتایج.
169
4. در یافت اینکه ایا شخص الکول اخذ نموده است؟ اگر
بلی؛ چه وقت، طبیعت الکول چگونه بوده و به چه
مقدار مصرف نموده است.
5. آیا شخص از کدام ادویه دیگر یا مواد مخدر استفاده
میکند؟ اگر بلی طبیعت ادویه و مواد مخدر و دوز آن
از چه قرار است.
معاینات فزیکی
1. دریافت های عمومی: تفتیش لباس فرد، حالت رفتار
سلوک شخص
2. آواز یا گفتار : نورمال، در هم و برهم یا غیر
دقیق
3. تنفس: موجویت یا عدم موجودیت بوی الکول
4. حالت ایستادن: آیا مریض هنگام ایستادن بالای هردو
پا در یک وضعیت عدم توازن یا پیچ و تاب خوردن
است یا خیر، وزمانیکه چشمان خودرا بسته نماید چی
حالت دارد.
5. قدم زدن: از شخص مذآور بخواهید آه در اطاق قدم
بزند و ببنید آه قدم های او نورمال است یا غیر
نورمال.
6. نوشتن: از شخص مورد معاینه خواسته شود تا چند
جمله به لسانی که با آن آشنا است بنویسد یا کاپی
نماید. مدتی را که نوشتن این جملات در بر میگیرد، چند
مرتبه کلمات را تکرار میکند و چقدر کلمات را هنگام
نوشتن فراموش میکند وغیره را باید یادداشت نمود.
7. وضعیت چشم ها و فعالیت بینایی: سرخی در چشمان،
موجودیت یا عدم موجودیت نیستاگموس، حالت حدقه ها و
تست تعامل با روشنی باید یاداشت شود .
8. معلومات حیاتی: تعداد نبض، در جه حرارت بدن و
فشار خون باید ارزیابی شود.
9. ریفلکس ها آیا نورمال است و یاخیر.
10 . هماهنگی عضلات : از شخص خواسته شود تا چند
فعالیت ذیل را اجرأ نماید:
انگشت خود را بطرف بین ببرد) )finger nose test -a
دکمه هایپیراهن خود را باز و بسته نماید. -b
پنسل و یا قلم را از روی زمین یا میز بردارد و -c
دوباره بگذارد.
11 . معاینات قلبی وعائی ریوی هضمی طبق معمول اجرا
شود. همچنان سرتاسر بخاطردریافت صدمات وجروحات دقیقا
تفتیش شود.
معاینات حالت روانی
-1 حافظه : ارزیابی مقدماتی حافظه مریض برای یاد
آوری وقایع جدید.
170
-2 جهت یابی: از شخص پرسیده شود که ساعت چند بجه است
و یا کدام روز هفته است همچنان از وی پرسیده شود که
در چه مکانی قرار دارد و غیره.
معاینات لابراتواری
نمونه خون و ادرار گرفته شود. سمپل خون گرفته شده
باید در یک ظرف معقم و محفوظ همرا با سودیم فلوراید
مخلوط ( 50 ملیگرام برای 5 ملی لیتر) محافظه گردد.
بعضی ها عقیده دارند آه باید پوتاشیم اوآزالیت 15
ملی گرام علاوه شود. پیشنهاد میگردد که برای محافظه
سمپل ادرار از فینایل مرکیوریک نایتریت استفاده شود.
یا نظریه( ارائه نظریه طبی در مورد مستی) Openion
نظریات باید به اساس یکی از عبارات ذیل تعبیر
گردد:
شخص مورد معاینه الکول ننوشیده است. -a
شخص مورد معاینه الکول نوشیده است اما الکول -b
بالای وی تاثیر نکرده است.
شخص مورد معاینه الکول نوشیده و تحت تاثیرا ت -d
الکول قرار دارد.
نظریات قرار ذیل ارائه میگردد
نظر دادن در مورد اینکه اگر بوی الکول در دهن و .a
تنفس شخص موجود نیست و معاینات لابراتواری منفی است
و تمام دریافت های آلینیکی نورمال است.
دادن نظریه درمورد اینکه اگر بوی الکول در تنفس .b
شخص موجود و معاینات لابراتواری نشان دهنده موجودیت
الکول اما معاینات آلینیکی نورمال است.
نظر دادن درمورد اینکه بوی الکول در تنفس شخص .c
موجود است و معاینات لابراتواری بیان کننده موجودیت
الکول و معاینات آلینیکی غیرنورمال دریافت میشود.
تصدیق
باید مزین باشد با امضای داکترطب نام و آدرس وی.
(Methanol) میتانول
نام مترادف: الکول چوب و همچنان به نام های تیل چوب و
الکول مستعمراتی نیزیاد میشود.
خواص فزیکی: مایع شفاف، بی رنگ، مفر، بابوی مخصوص و
مزه تلخ میباشد.
آا برد و منابع
-1 انتی فریز یا ضد یخ( 10 الی 50 فیصد).
171
-2 تغیر دهنده ماهیت سایر انواع الکول( 5 الی 10
فیصد).
یا مایعاتی که برای تحفظ اجساد بکار Embalming fluid -3
میرود( 20 فیصد).
-4 رنگ آمیزی در صنعت چرمگری ( 30 فیصد).
-5 جلا دادن و پالش کردن ( 5 فیصد).
-6 شستن شیشه مقابل وسایل ترانسپورتی ( 35 الی 95
فیصد).
دوز آشنده معمول
70 تا 100 ملی لیتر( تفاوت بین حد اقل و حد اکثرآن
15 الی 250 ملی لیترمیباشد).
میکانیزم تاثیر
میتانول در جگر در اثر انزایم الکول
دیهادروجناز به فورم الدیهاید مبدل میشود آه
تاثیرات سمی بالای شبکیه چشم داشته بر علاوه سبب
اسیدوز میتابولیک میشود.
منظره آلینیکی
اعراض ممکن تا به 2 الی 12 ساعت به
تاخیربیافتد. اعراض مقدم شامل سرچرخی، سردردی،
دلبدی، استفراغ و درد ،(meningismus) شخی گردن یا
بطن که بعدا سمیت عصب بصری بمیان آمده و متصف است
باخیرگی و مغشوش شدن دید(بشکل برق زدن و مشاهده
توفان برف)، ترس از روشنی. درمعاینات اوفتلمولوژیک
معمولا حدقه ها متوسع دریافت گردیده که تعامل آن
با نور به بطائت صورت میگیرد. فوندوسکوپی
یا مشاهده قعر عین، نشاندهنده پر خونی (fundoscopy)
دیسک اوپتیک بوده آه به دنبال آن اذیما شبکیه بوجود
میآید که در نتیجه اتروفی یا ضمور غیر قابل برگشت
عصب بصری و متأثر شدن ساحه بینایی میگردد.
اسیدوز میتابولیک معمولآ بسیار وخیم بوده
بلند دریافت میگردد. دریافت های دیگر شامل Anion gap
افزایش تعداد ضربان قلب، تفریط فشارخون و تفریط
حرارت میباشد. اختلاج یک عرض مؤخر بوده و شاید به
آوما بیانجامد.
علت مرگ معمولا عدم آفایه تنفسی است آه ممکن در ظرف
چند دقیقه منجر به توقف قلبی شود.
تشخیص
1. اسیدوزس ناشی ازبلند بودن انیون گپ.
2. بلند رفتن قابلیت نفوذیه در منفذ های حجرات.
172
3. سویه میتانول خون: بالاتر از 50 ملی گرام فی 100
ملی لیتر بیان کننده تسمم وخیم است.
تداوی
1. شستشوی معده با سودیم بای آاربونیت.
2. ایتانول یک انتی دوت وصفی است که از زمانیکه
معرفی گردیده تا امروز در تداوی تسمم با ایتانول
کار برد دارد، و بصورت رقابتی با انزایم الکول
دیهایدروجناز یکجا شده، در نتیجه از میتابولیزم
میتانول جلوگیری مینماید و بعدا میتانول بدون
تغیرازطریق ادرار اطراح میشود.
طرز تطبیق: ایتانول 10 فیصد* به دوز 10 ملی لیتر فی
آیلو گرام در مدت 30 دقیقه از طریق وریدی تطبیق
گردیده بعدا با 1.5 ملی لیتر فی آیلوگرام وزن بدن در
ساعت تعقیب میشود تا زمانی آه سویه ایتانول خون در
100 در صد ملی لیتر تامین گردد. جانشین این mg حدود
میتود به مقدار 1
* برای تهیه ایتانول % 10 برای استفاده وریدی، از یک بوتل 1
لیتره دیکستروز % 5 صد ملی لیتر آنرا خارج نموده صد ملی
لیترالکول خالص را جانشین آن ساخته بعدا ازطریق کاغد فلتر
(0.22u) عبور داده میشود
ملی لیتر فی کیلو گرام از ایتانول 95 فیصد در جوس
میوه( 180 ملی لیتر) میتوانداز طریق فمی در مدت 30
دقیقه تطبیق گردد. این طریقه میتواند با تطبیق
ایتانول 50 فیصد. مخلوط با جوس میوه به مقدار 0.17
الی 0.28 ملی لیتر فی کیلو گرام فی ساعت تعقیب گردد.
درآشور های غربی انتی دوتی که جدیداً معرفی گردیده
fomiepizol 4) ویا MP) 4methylepyrzol عبارت است از
میباشد، آه(برخلاف ایتانول) سبب انحطاط عصب مرآزی
نمیگردد.
3. سودیم بای آاربونیت وریدی: 500 الی 800 ملی لیتر از
محلول 7.5 فیصد بشکل انفیوژن وریدی بطی از محلول
75% بشکل انفیوژن وریدی بطی.
4. فلونیک اسید وریدی: 1 الی 2 ملیگرام فی کیلو
گرام هر 6 ساعت بعد. دفع شدن فورمیک اسید را سرعت
میبخشد.
مودیالیز: در دور ساختن میتانول، فورم الدیهاید،
وفورمیک اسید بسیا ر زیاد موثراست.
منظره اتوپسی
سیانوس مخصوصآ در اطراف علوی جسد بسیارو صفی است.
علایم مسمومیت درکبد و کلیه ها دیده میشود. در ریه
ها اذیما وتغیرات امفیزیماتوز
173
اسناخ دیده میشود، معاینه چشمها اذیمای شبکیه را
نشان میدهد، احشای که برای معاینات پتالوژی اخذ
میگردد باید در محلول سویدم آلوراید نگهداری شوند.
از جمله احشایی که برای معاینات پتالوژیاخذ میگردد
اگریکی از نیمکره های دماغی گرفته شود بهتر است.
اهمیت طب عدلی
در بسیاری واقعات مسمومیت با میتانول بصورت تصادفی
بوده آه اشخاص الکولیک اتفاقا از محصولات میتانول
استفاده آرده و یا در واقعات آه تقلب در تولید
ایتانول صورت میگیرد، سبب مرگ های آلتوی میشود آه
اخیرا بطور عجیب وغریب از آشور هندوستان تراژیدی
وحشتناک مرگ ها از سبب مصرف مشروبات الکولی در روز
نامه ها گذارش داده شده است.
ایزوپروپانول
نام مترادف: ایزو پروپایل الکول، 2- پروپانول، الکول
آبی آسمانی*.
خواص فزیکی: پروپونال بدون رنگ مایع مفر و دارای
بوی خفیف اسیتون بوده و اندآی تلخ تر است.
*در شفاخانه ایزو پروپانول غالبا آبی رنگ آمیزی
میگردد تا از سایر مایعات بدون رنگ تفکیک گردد،
که در واقع این رنگ آبی آسمانی به منظور رهنمایی
موارد استعمال
1) الکول مالش ( 70 فیصد) برای مشاژ دادن.
2) ضد عفونی نمودن
3) پاک کننده رنگ.
4) مواد آرایشی( تقویه کننده مو، لوشن های بعد از
تراش کردن ریش).
5) محلولات صنعتی.
دوز معمول کشنده
مقدار معمول کشنده ایزو پروپانول 250 الی 300
ملی لیتر یا در صورتیکه سویه آن در خون اضافه تر از
300 ملی لیتر باشد.
توکسیکوکینیتیک
ایزیروپانول از تمام راه ها جذب شده و
سریعا درعضویت توسط انزایم الکول دیهایدروجناز به
استقلاب مواجه شده وتقریبا 80 فیصد آن به اسیتون
تبدیل میشود، و مقدار باقیمانده به شکل تغیر نخورده
از طریق ادرار اطراح میگردد. استون ازطریق تنفس و
ادرار خارج میشود.
میکانیزم تأثیر
174
ایزوپروپانول 2 تا 3 مراتبه دارای تأثیرات
قویترنسبت به ایتانول بوده و تأثیرات انحطاط دهنده
شدید تری نسبت به ایتانول بالای وظایف سیستم عصبی
مرکزی دارد.
منظره کلینیکی
خواب آلودگی، سرچرخی، سردردی، آشفتگی، بی
موازنه گی، تقبقص حدقات، درد بطنی گاستریت، التهاب
نزفی شزن و قصبات، تفریط فشارخون، همچنان میتواند
سبب بوجود آمدن کمخونی هیمولایتیک، تشوشات عضلی و
عدم کفایه حاد کلیوی شود.
یکی از ویژگی های تسمم با ایزو پروپانول موجودیت
بوی وصفی اسیتون در تنفس شخص میباشد.
تشخیص
1) کیتون یوریا.
. Osmolal gap . 2) افزایش
3) میتابولیک اسیدوزس ناشی از بلند بودن انیون گپ .
تداوی
در صورت مواجه شدن جلد با آن جلد از ملوثیت پاک .i
شود.
شستشوی معده و توصیه ذغال یا چار کول فعال برای .ii
شخص مسموم .
هیمودیالیز. .iii
اقدامات حمایوی شامل اصلاح تفریط فشار، اسید وزس .iv
میتابولیک و غیره.
اتیلین گلایکول
خواص فزیکی:
ماده بی رنگ،شربت مانند ، بی بو، غیر مفر همراه با
مزه تلخ وشرین میباشد.
موارد استعمال
-1 انتی فریز یا ضد یخ
-2 سرد کننده
-3 مایع هایدرولیک برای برکهای موتر
دوز معمول کشنده
60 تا 100 ملی لیتر
میکانیزم تأثیر
اتلین گلایکول از طریق جلد جذب نمیشود و بخاطردررجه
تبخیر و فشار پائین قابلیت تولید مسمویت را طریق
انشاقی ندارد. اما از طریق هضمی سریعآ جذب شده و
درحدود % 80 آن به گلایکوالدیهاید، گلایلولیک اسید و
اوکزالیک اسید میتابولایز میشود، که میتواند سبب
معکوس شدن بسیاری راه های استقلابی عضویت به شمول
اکسیداتیف فاسفوریلیشن گردد.
175
منظره کلینیکی
مرحله اول (صفحه تأثیرات بالای سیستم عصبی مرکزی): این
صفحه 12 ساعت بعداز بلع ماده مذکور آغاز میگردد.
این مرحله عمدتآ در نتیجه تاثیر مرکب
اصلی ایتلین گلایکول بمیان آمده که مشخص میشود با
استفراغات وسستی، خواب آلوده گی، نیستاگموس ، بی
موازنه گی، اختلاج و کوما.
مرحله دوم ( مرحله تأثیرات بالای سیستم قلبی وعایی): 12
الی 24 ساعت بعداز بلع آن تظاهر میکند، که متصف است
با تکی کاردیا، ازدیاد تعدا تنفس، عدم کفایه
احتقانی قلب و کولاپس دورانی.
مرحله سوم (صفحه تأثیرا بالای سیستم کلیوی): 24 الی 72
ساعت بعداز بلع ایتیلین گلایکول تأسس میکند که
نکروز (Flank) شامل کاهش ادرار، درد های نواحی فلانک
تیوبولر کلیوی، ادرار حاوی کریستل های کلسیم
اوکزالات یا هیپیورات میباشند. همچنان در نتیجه
تنقیص سویه کلسیم خون، حملات تیتانیک نزد شخص بوجود
می آید.
تشخیص
1. اسیدوزس از باعث بلند بودن انیون گپ.
.Osmolal gap .2
3. موجودیت کریستل های کلسیم اوکزالات در ادرار.
تداوی
نباید منتظر بمیان آمدن اعراض بود.
-1 شستشوی معده و تطبیق شارکول فعال
-2 ایتانول یک انتی دوت خوب بوده وبه شکل وریدی
داده میشود.
ایتانول دراستقلاب اتتلین گلایکول مداخله میکند اما
4- انتی دوت الترناتیف بهتر میباشد. Methylpyrazole
-3 همودیالیزس را میتوان اجرأ نمود.
-4 سودیم بای کاربونیت بشکل وریدی.
بمقدار B بمقدار 50 ملیگرام وویتامین 1 B -5 ویتامین 6
100 ملیگرام بشکل وریدی هر شش ساعت بعد برای دو
روز.
-6 کنترول کلسیم سیروم: برای اعاده کلسیم سیروم،
تطبیق کلسیم گلو کونات % 10 بشکل وریدی استطباب
دارد.
منظره اتوپسی
1. اذیمای دماغی، مننگو انسفالیت کیمیاوی.
2. تخریبات توکسیک در کبد و کلیه ها.
176
3. موجودیت کریستال های اوکزالات در دماغ، نخاع شوکی
و کلیه ها.
بنزودیازیپین ها
مثال ها:
الپرازولام، کلور دیازیپوکسید، کلونازیپم، دیازیپم،
فلونازیپم، لورازیپم، برومازیپم، میدازولم،
نیترازیپم، اوکسازیپم و ترای ازولام.
موارد استعمال
اظطرابات 􀂃
اختلاجات 􀂃
بیخوابی 􀂃
تشوشات حرکی( درتداوی های ضمیموی) 􀂃
تداوی مانیا (درتداوی های ضمیموی) 􀂃
توکسیکوکینیتیک
بسیاری از مشتقات بنزو دیازیپین از طریق
دهن و یا به شکل وریدی گرفته میشود، که به تعقیب
جذب، تماما مشقات بنزو دیازیپین با پروتین های
پلازما اتصال یافته و در حدود 70 الی 90 فیصد ان
توسط سیستم انزایم های مایکروزومال مختلف در کبد به
استقلاب مواجه میشود.
طرز تاثیر
مشقات بنزودیازیپین سبب تنبیه آخذه های
شده (GABAb) b گاما امینو بیوتایریک اسید
بدینوسیله سبب باز ساختن چینل های ایون کلور در
رسپتور کمپلکس میشود و در نتیجه انتقال آیون کلور
را از طریق غشای حجرات عصبی افزایش داده، که
اینحالت منتج به کاهش تفاوت بوتانشیل در خارج و
داخل حجرات شده و سبب توقف سیاله های عصبی در
حجرات میشود.
عوارض ناخواسته
ضعیفی، سردردی، یاد فراموشی، سرچرخی،
دوبینی، دلبدی اسهالات و نادرا درد صدری از عوارض
جانبی معمول آا میباشد. اثرات پارادوکسیک یا ضد و
نقیص این مشقات شامل ازدست دادن جلوگیری
ازاحساسات، عکس العمل های غیر قابل کنترول میباشد.
بعضی اوقات این عوارض میتواند مشخص شود با
بیقراری، سراسیمگی وآشفتگی و برسامات. این مطلب
یادداشت گردیده که تریازولم میتواند سبب تولید
177
هذیانات و سایکوز س نزد شخص شود. لذا در سال 1991
در انگلستان مصرف این دوا منع قرار داده شد.
اثرات سمی
مشقات بنزودیازیپین کاملا مصؤن بوده و
اثرات سمی وخیم با مصرف مقادیر معمولی تولید نمیکند.
مرگ در اثر استعمال این ادویه غیر معمول بوده اما
درصورتی که ادویه شیزفیرینیک دیگر همراه با اینها
اخذ شود اتفاق افتاده میتواند.
تسمم حاد
شکل خفیف: شامل گنسیت، بی موازنه گی و ضعیفی میباشد.
شکل متوسط تا وخیم: سرچرخی، گفتار درهم و برهم،
نیستاگموس، سقوط اجفان بصورت قسمی، خواب آلوده گی
و کوما. همچنان تفریط فشار خون و اختلال تنفسی با
اخذ مقادیر زیاد تاسس مینماید.
تسمم مزمن
استفاده طولانی مدت از مشتقات
همراه است. tolerance بنزودیاریپین با انکشاف تحمل یا
ترک آنی ادویه با عکس العمل خفیف همراه بوده که سبب
اظطراب، بیخوابی، سردردی و پاراستیزی توأم بوده،
بی قراری، انسفالوپاتی و برسامات بعداز اخذ دوز
های بلند روزانه ایجاد میشود.
تشخیص
معاینات سپکترومتری و گاز کروماتوگرافی برای
تجزیه مقدار متشقات بنزودیازیپین در ادرار قابل
اجرأ میباشد. جا نشین این معاینات کروماتوگرافی با
لایه نازک بوده که دارای مؤثریت کمتر نسبت به
معاینات اولی است.
قابل ذکر است که تعین مقدار مشتقات بنزودیازپپین
در پلازما ضروری پنداشته نمیشود.
تداوی
تسمم حاد
پاکسازی و شستشوی معده ممکن نزد مریضان در 6 الی 􀂃
12 ساعت اول کمک کننده باشند و ذغال یا چارکول فعال
بمنظور جذب سطحی بنزو دیازیپین به شکل معمولی برای
شخص مسموم توصیه میشود.
تامین طرق هوائی: اکسیجن و تهویه میخانیکی ضرورت 􀂃
است.
مایعات وریدی. 􀂃
اصلاح تفریط فشار خون توسط دوپامین و لیوار 􀂃
ترینول صورت گرفته میتواند.
انتی دوت: فلومازینیل سبب ارجاع حالت کوما در 􀂃
مریضانی که از مشتقات بنزدویازیپین استفاده نموده
اند میگردد که دوام تأثیرات آن کوتاه بوده واخذ
178
فلومازینیل ممکن عکس العمل قطع دوایی را نزد مریض
که وابستگی به ادویه دارد تولید نماید. طرز تأثیر
این ادویه بشکل انتاگونیزم رقابتی میباشد و در
پرکتس طبی اکثریت مریضان با استفاده از فلومازینیل
از تاثیرات مشتقات بنزودیازیپین نجات پیدا میکنند
مقدارآن صرف 1ملیگرام بوده که از طریق وریدی بصورت
. خیلی آهسته تطبیق میگردد 20
بهر صورت آرامش یا تسکین مریض از سبب مصرف مشتقات
الی 2 ساعت( نظر به طبیعت و ½ بنزو دیازیپین ممکن
مقدار بنزودیازیپین بلع شده) دوام پیدا کند. در
این مدت باید مریض به دقت کنترول و مقدار
. فلومازینیل نظر به ضرورت مریض عیار گردد 21
تداوی تسمم مزمن
در تداوی مزمن از تکنیک جانشین ساختن
فینوباربیتون بعوض مشتقات بنزو دیازیپین جهت
جلوگیری از بروز اعراض قطع دوایی استفاده میشود.
از پروپرانولول برای جلوگیر از اعراض حاد سوماتیک
استفاده میشود در حالیکه فینو باربیتون بمنظور غیر
سمی ساختن استفاده بعمل می آید 22 . بهر ترتیب یک میتود
ساده که مکررا توسط متخصصین کلینیکی استفاده
میشود تعوض نمودن بنزو دیازیپین هایی با نصف حیاتیت
کوتاه مانند؛ الپرازولم با بنزو دیازیپین های که
دارای نصف حیاتیت طولانی میباشد(مانند کلونازیپم).
ازاین میتود قبل از قطع تدریجی و بالاخره قطع دایمی
مشتقات بنزو دیازیپین استفاده بعمل می آید.
اهمیت طب عدلی
از معرفی مشقات بزودیازپن که در سال 1960
صورت گرفت تا کنون این ادویه بصورت پیشرونده منحیث
ادویه ضد اظطراب وآرامش بخش مشهور و جانشین
باربیتورات ها که در گذشته در صدر ادویه آرامش بخش
و ضد اظطراب قرار داشتند گردیده است. با وجود
استفاده جهانی از این مشقات گزارشات کمی مبنی بر
خطر ناک بودن آن راپور داده شده، که این نشاندهنده
مصؤنیت مشقات مذکوراست. امابا وجود خوشنودی از
مصؤنیت آن جلوگیری ازمصرف این مشتقات خیلی ها
ضروری است زیرا اخیرا مرگ ومیر از باعث دوز های
اندک مشتقات بنزو دیازیپین راپور داده شده است.
همچنان مدارک جدیدی وجود دارد که این ادویه برای
بعضی اشخاص که تازه از این مشقات استفاده میکنند
مصئونیت کمتر دارد. موضوع مهم دیگر اینست که
اشخاصیکه بصورت عمدی یا غیر عمدی از این مشتقات
استفاده میکنند بطرف مصابیت به یاد فراموشی
179
میروند. همچنان استفاده دوامدار این ادویه باعث
میشود که گاهی از جانب شخص اعمال غیر اخلاقی(حتی
تجاوز) سر زند.
قابل ذکر است که بسیاری از این مشتقات
زمینه ساز یاد فراموشی یا امنیزیا بوده که میتواند
به سرعت نزد فرد تأسس نماید.
بار بیتورات ها
, بار بیتورات ها مشقات باربیتوریک اسید( 2
6 - ترای اوکسو هکزا هایدروپیریمیدین) بوده تا ,4
هنوز منحیث ادویه خواب آور و مسکن استفاده میگردد.
با جود اینکه از سال 1960 به اینطرف مشتقات بنزو
دیازیپین وسیعا جا نشین آن گردیده است. مثال های
آن در جدول 8.8 لست گردیده است.
موارد استعمال
خواب آور و آرامش بخش. 􀂃
تسکین قبل از عملیات. 􀂃
تداوی امراض اختلاج آور. 􀂃
توکسیکو کنیتیک
sedative اکثریت باربیتورات هایی که به منظور
و هپنوتیک استعمال میشونند بشکل فمی تطبیق میگردد.
Status شکل وریدی اینها برای تداوی حملات صرع معند یا
ویاهم بقسم ادویه ما قبل و بعداز انستزی epilepticus
عمومی تطبیق میگردد. باربیتورات ها به تعقیب جذب
سریعا در عضویت توزیع میشود. استقلاب اکثریت
باریتورات ها توسط حادثه اکسیدیشن در کبد صورت
میپذیرد که در نتیجه آن مرکباتی مانند الکول ها،
کیتون ها ویا کاربوکسیلیک اسید بوجود می آید، که
از طریق ادرار بشکل گلوکرونیک اسید مزدوج اطراح
میگردند. تقریبآ در حدود 25 فیصد از مشقات مذکور
بشکل بدون تغیر یا بشکل اصلی از طریق ادرار اطراح
میشود.
عوارض ناخواسته
-1 انحطاط دماغی اضافی، که بعد ازاینکه تأثیرات
اساسی دوابر طرف شد ارجاع میگردد.
-2 هیجانات نوسانی( مخصوصا در کهنسالان)
-3 عکس العمل فرط حساسیتی، تورم موضعی اجفان یا
لبها، سرخی ویا التهاب سطحی جلد.
-4 تأثیرات سینرجیک با ایتانول و انتی هستامینیک
ها دارد.
تاثیرات توکسیک
180
-1 گفتار درهم و برهم، بی موازنگی،خواب آلوده گی و
سر دردی.
-2 انحطاط سیستم عصب مرکزی، شاک و کوما
-3 حدقه ها در ابتدآ متقبض و بعدآ متوسع شده، که
این عارضه از سبب ها یپوکسیا میباشد
-4 تفریط درجه حرارت بدن.
-5 بولهای جلدی(بشکل آبله)
مرگ میتواند از سبب توقف تنفس و کولاپس قلبی وعایی
بوقوع بپیوندد.
استفاده دوامدار از بابیتورات ها تحمل
دوایی را قبال داشته که سبب کاهش فاصله بین دوز
تداوی و دوز سمی آن میگردد. یک فردی که دچار اعتیاد
باشد میتواند باگرفتن دور معمولی، 5 الی 6 مراتبه
روزانه مفاد تداوی را بدست آورد. قطع ناگهانی آن
میتواند منتج به بی اشتهایی، رعشه، بیخوابی، کرمپ
ها، اختلاجات، هذیانات، تفریط فشار وضعیتی گردد.
دوزکشنده
مقدار معمولی کشنده فینو باربیتون 6 تا 10
گرام و دوز کشنده اموباربیتون، پنتوباربیتون، و
سیکوباربیتون 2 الی 3 گرام میباشد.
مقدار کشنده باربیتورات هائیکه تأثیرات
کوتاه مدت و یا متوسط دارند از 3 الی 4 گرام فی 100
ملی لیتر میباشد.
تشخیص
توسط معاینات ذیل صورت گرفته میتواند:
کروماتو گرافی با ورقه نازک (برای معاینه ادرار، 􀂃
محتوی معده و بقایای مادی بدست آمده از صحنه
جرم).
یا کروماتوگرافی HPLC گاز کروماتو گرافی و 􀂃
مایعات تحت فشار بلند.
الکتروانسفالوگرافی: در صورتی که کوما بصورت مقدم 􀂃
. تبارز نماید انذار آن خوب نمیباشد 24
جدول 8.8 تصنیف باربیتورات ها
دوام تأثیرخیلی کوتاه (دوام تأثیر
متر از 15 الی 20 دقیقه)
تیوپنتان
میتوهکزیتون
دوام تأثیر کوتاه(دوام تأثیر کمتر
از 3 ساعت)
هکزوباربیتون
پنتوباربیتون
181
سیکوباربیتون
دوام تأثیرمتوسط (دوام تأثیر 3
ال 6 ساعت)
اموباربیتون
اپروباربیتون
بیوتوباربیتون
دوام تأثیرطولانی(دوام تأثیر 6
الی ساعت)
میفوباربیتون
فینوباربیتون
تداوی
1. اجرای لواژ معده( ترجیحا با یک تیوب دارای فوحه
بزرگ که دو مجرا داشته باشد) میتواند 12 الی 24
ساعت بعد از بلع ادویه مفید باشد.
2. شارکول فعال به دوز معمولی توصیه میشود.
3. گفته میشود که ازدیداد جبری اطراح ادرار و قلوی
ساختن آن بصورت مشخص در تسمم با فینو باربیتون
مؤثر است.
4. هیمو دیالیز و هیمو پروفیوژن میتواند اجرأ شود.
5. اقدامات حمایوی که شامل: تطبیق اوکسیجن،
انتیوبیشن، تنفس کمکی و مایعات وریدی میباشد.
منظره اتوپسی
1. سیانوز محیطی.
2. خارج شدن کف از دهن وبینی.
3. موجودیت آبله هایی وصفی ناشی از باربیتورات ها
در فسمت های سطحی جلد(سرین، وجه انسی ران ها،
قسمت های سفلی و خلف ساق ها، ساعد وبازو).
4. احتقان شدید ریوی.
5. احتقان و حتی تخریش مخاط معده.
اهمیت طب عدلی
در سالهای اخیرواقعات تسمم با باربیتورات
ها بطور دراماتیک تقلیل یافته است که این کاهش
مستقیم ارتباط میگیرد به کاهش استعمال آن بحیث
ادویه آرامش بخش وخواب آور، اما بآم امروزه نیز
واقعات تسمم با آن راپو داده میشود. که زیاد ترین
واقعات آن از باعث مصرف قصدی توسط خود شخص بوجود
می آید. مسمومیت توسط این ادویه بمنظور خود کشی
زیادترتا سال 1960 شایع بود، یعنی زمانیکه این
باریتورات ها وسیعا تجویز میشد و موردسؤ استفاده
نیز قرار میگرفت. یکی از واقعات بسیار مشهور در
این دوره سرگذشت بازیگر مشهور و جاودان سینمای
182
هالیوود، مارلین مونور است که در اواخر زندگی کوتاه
اما پر شور خویش خلاف انتظار علاقمندانش معتاد الکول
و باربیتورات گردید، و در سال 1962 در سن 36 سالگی
جسد بیجان مارلین مونور بعد از جستحو در خانه وی
دریافت گردید که با معاینات طب عدلی، علت مرگ وی
مصرف دوز بلند باربیتورات تشخیص شد.
در هندوستان به اساس بعضی مطالعات، مشخص
گردیده است که باربیتورات ها بنابر خصوصیات مهلکی
که دارند سالانه تا به اویل 1970 بصورت اعظمی
استعمال گردیده و تعدا زیاد وقوعات تسمم را تشکیل
میداد، اما بعدا گراف تسمم با آا دفعتا پائین
آمد و در سالهای اخیر رقم بسیار ناچیز مرگ ناشی از
. آا راپور داده شده است 25
واقعات تصادفی تسمم با باربیتورات ها از سبب بی
احتیاطی و استعمال دوز بلند آن نیز غیر معمول
نبوده، و این پدیده در بین معتادین از سبب پدیده
تحمل دوایی که نزد شان بوجود می آید رخ داده
میتواند.
اخیرا نظریه وجود دارد شخص میتواند با
مصرف مقدار بلند آن به مرگ معروض سازد که به آن
سلوک خودبخودی گفته میشود. اما دراین رابطه مأخذی
که بتواند اساس علمی داشته باشد مشخصا ارائه
نگردیده است.
زرق وریدی تیوپنتان برای گرفتن اعتراف نزد
بعضی افراد در تحت باز جوئی رسمی قرار دارد اجرأ
میگیرد که شخص مذکور در یک حالت گنیست و عدم جهت
یابی قرار گرفته حقایقی را که در حالت عادی
نمیخواهد بازگو نماید آشکار ساخته و اعتراف مینماید.
کلورال هایدریت
کلوارل هایدریت نادرا بحیث خواب آور
استفاده میشود که معمولآ بقسم یک مشروب غیر قانونی
Mickey Finn or knock ) تاثیرات سمی را در پی دارد و بنام
نیز یاد میشود وبشکل کریستل هایی که در آب (out drops
و الکول قابلیت انحلال را دارد وجود داشته دارای بوی
تیز شفتالو مانند و مزه تلخ میباشد. بشکل فمی
سریعا جذب شده و در جگر توسط الکول دیهایروجناز
به ترای کلورو ایتانول میتابولایز میشود. بعدا با
گلو کرونیک اسید مزدوج شده و ازطریق ادرار بشکل
یوروکلورالیک اسید اطراح میشود.
183
اخذ مقادیر بلند کلورال هایدرت سبب
دلبدی، استفراغات، تخریش معده، تقبض حدقه ها، تفریط
فشار، بی نظمی های قلبی، ماؤفیت کلیه و کبد میشود.
دوز معمول کشنده
مقدار معمول کشنده آن 10 گرام است.
تداوی
در ابتدأ تداوی، باید توجه خاص در رابطه
به کنترول اریتمی قلب صورت گیرد زیرا تهدید کننده
حیات است. اما بدبختانه اریتمی ها معمولا در صورت
تداوی با ادویه ضد اریتمی معمولی جواب نمیدهد. ی
کننده آخذه های بیتا ادرینرجیک(غیر انتخابی برای
وصفی باشد) و Beta قلب و صرف برای آخذه های 1
مستحضرات بلاک کننده نیورن ادرینرجیک، مانند
مؤثر بوده میتواند. همچنان (Bretylium) بیریتایلیوم
فلومازینیل میتواند بهبود دراماتیک را در تسمم با
. کلورال هایدریت در بعضی حادثات بوجود آورد 26
References
1. Kaye S. Handbook of Emergency Toxicology. 5th edn 1988. Chrles C Thomas,
USA. p 319.
2. Hobbs VR, Rall TW, Verdoorn TA. Hypnotics and sedatives: Ethanol. In
Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB Ruddon RW, Goodman Gilman
A(Eds)Goodman & Gilman’s the pharmacological Basis of Therapeutics.9th
Edn 1996. McGraw-Hill, USA. pp 386-396.
3. Osborn H. Alcohol toxicodynamics and clinical correlations. In Shwartz GR,
Cayten CG, Mangelsen MA, et al. (Eds) the principles and Practice of
Emergency Medicine. 3rd edn. 1992. Lea and Febiger, Philadelphia, USA. p
3021.
4. Lieber CS, De Carli LM. Hepatotoxicity of ethanol. J Hepatol 1991 ; 12: 394-
401.
5. Brennan DF, Betzelos S, Reed R, Falk JL. Ethanol elimination rates in an ED
population. Am J Emerg Med 1995 ; 13: 276- 280.
184
6. Gershman H, Steper J. Rate of clearance of ethanol from the blood of
intoxicated patients in the emergency department. J Emerg Med 1991 ; 9: 307-
311.
7. Charness ME, Semon RP, Greenberg DA. Ethanol and the nervous system. N
Engl J med 1989 ; 321: 442- 450.
8. Hu X-J, Ticu MJ. Chronic ethanol treatment upregulates the NMDA receptor
function and binding in mammalian cortical neurons. Brain Res mol Brain Res
1995 ; 30: 347- 356.
9. Adams SL, Mathews JJ, Flaherty JJ. Alcohol ketoacidosis. Ann Emerg Med
1987 ; 16 : 90- 97.
10. Donnelly A, Paloucek F, Leikin J. Possible reversal of ethanol- induced
respiratory depression of flumazinil. Vet Hum Toxicol 1991 ; 33: 389.
11. Ballenger JC, Post RM. Carbamazepine in alcohol withdrawal syndromes and
schezophezophrenia psychosis. Psychpharmacol Bull 1984 ; 20 : 572- 584.
12. Gilliland MGF, Bost RO. Alcohol in decomposit bodies: postmortem synthesis
and distribution. J Forensic Sci 1993 ; 38: 1266 1274.
13. Pillay vv kunar R. the role of the forensic pathologist in the reduction of traffic
casualties. proceedings of international conference on traffic safety. 27-30 jan
1991 new delhi . p 420.
14. Saferstein R. Criminalistics: An introduction to Forensic Science. 4th edn,
1990. Simon & Schuster Co., New Jursey.
15. Kanathaswamy V. Medicolegal Aspects of drunkness. Kerala J Psychiat 1975 ;
4 : 9-15.
16. Mc Coy HG, Cipolle RJ, Ehlers SM, et al. sever nethanol poisoning :
application of a pharmacokinetic model for ethanol therapy and hemodialysis.
Am J Med 1979; 67: 804-807.
17. Gaudreault P, Guay J, Thivierge RL, Verdy I. Benzodiazepine poisoning:
clinical and pharmacological concentrations and treatment. Drug Saf 1991 ; 6:
247- 265.
18. Serfaty M, Masterton G. Fatal poisoning attributed benzodiazipinees in Britain
during the 1980s. Br J Psychiatr 1993 ; 163: 386-393.
19. Pillay VV. Adverse neuropsychiatric effects of therapeutic drugs. J Applied Med
1997; 23: 385-390.
20. Amrein R, Hetzel W, Hartmann D, Lorscheid T. Clinical Pharmacology of
flomazinil. Eur J Anaesth 1998; 2: 65-80.
21. James M, Vijayalakshmi G, Das DG. Massive dose of Diazepam poisoning. J
Assoc Phys India 1998; 46: 972- 973.
22. Landry MJ, Smith DE, McDuff DR, Baughman OL III. Benzodiazepine
dependence and withdrawal: Identification and medical management. J Am
Board Fam Pract 1992; 5: 167- 176.
23. Brodsgaard I, Hansen C, Vesterby A. Tow cases of lethal nitrazipam
poisoning. Amer J forensic Med Pathol 1995 ; 16: 151- 153.
24. De boer WB, Kendall PA, Breheny FX. Alpha coma and barbiturate
poisoning. Anaesth Intens Care 1989; 17 : 503-504.
185
25. Snigh D, Jit I Tyagi S. changing trends and acute poisoning in Chandigarh
zone: a 25 years autopsy experience from a tertiary care hospital in Northern
India. Amer J Forensic Med Pathol 1999; 20 : 203-210.
26. Donovan KL, Fisher DJ. Reversal of chloralhydrate overdose with flumazeline.
Br Med J 1989; 298: 1253.
فصل ﻧﻬم
حشره کش ها و مرکبات ضد آفات
Pesticides
هابرای از بین بردن حشرات، جونده ها، فنجی Pesticide
ها، موجودات مربوط به فایلم نیماتودا (آرمها) ،
موجودات طفیلی، کنه ها، حلزون ها، کیک ها، علف های
هزره و نباتاتی که ناخواسته میرویند استفاده
میشوند.
تصنیف
این مرآبات برای از بین بردن :Insecticides -1 حشره کُش ها
و دفع نمودن حشرات، انواع مربوطه و تخم آا بکار
میروند. مثال های این مرکبات عبارتند از؛
اورگانوفاسفیت ها،کاربامیت ها، اورگانوکلورین ها،
،DEET یا ( Diethyltoluamide) دای ایتاییل تولوآماید
پایریتروم و مشتقات پایریتروئیدها.
عبارت از مرآباتی می باشد :Rodenticides -2 جونده آش ها
آه برای از بین بردن موش های صحرائی، موش های خانگی
وانواع دیگر جونده ها از آن استفاده بعمل می
آید. این مرآبات مشتمل است بر مواد ضد تحثری یا
انتی کواگولانت، تالیوم، واکیور، فاسفورس، ارسینیک،
الفا- نفتایل تیوریا، کولی کلسیفیرول، باریوم
186
کاربونات، برومیتالین، فلورو اسیتاماید، سودیم
Red مونو فلورو اسیتاماید، پیاز سرخ کوهی(عنصل) یا
سترکنین و زینک فوسفاید. ،squill
این مرآبات :Herbicides -3 مرآبات از بین برنده علوفه هرزه
برای از بین بردن علف ها بکار می رود این مواد
عبارت از اکرولین، دالافون، پارا آوات، دای آوات،
اترازین، پورپازین، سیمازین، نایتروفین، ترای آلر رو
اسیتیک اسید و مرآبات آلور وفینوآسی میباشد.
این مرآبات برای از بین بردن :Fungicides -4 فنجی آش ها
فنجی ها، سمارق ها و انواع دیگر آن بکار برده
میشود. این مرکبات عبارتند از تیو کاربامیت،
کاپتان، کاپتافول، باویستین، ویتاواکس، هکزاکلورو
بنزین و سودیم آزاید.
این مواد برای ازبین :Nematicides -5 مرآبات آرم آش یا
بردن نیماتودا ها و یا آرم ها از آن استفاده بعمل
می آید. ایتلین داپر بروماید یکی از مثال های آن
میباشد.
-6 کنه کش ها: برای از بین بردن آندها، کیکها و
عنکبوت ها استعمال میشود. این مواد مشتمل لست بر؛
ازوبنزین – آلورو بنزالیت، تیدون، وکیلتان.
این مواد عبارت از :(Molluscicide) -7 مواد کشنده نرم تنان
موادی است که بمنظور از بین بردن نرم تنان مانند
حلزون ها و جانوران کند رو استفاده میگردد مثال
این مرآبات عبارت از میت الدیهاید میباشد.
-8 مرآبات آفت آش متفرقه: این مرآبات شامل سرب، مس،
،sabadilla سیماب، نیکوتین، روتینون، سابادیلا
هایدروجن سیاناید، میتایل بروماید، نفتالین،
تتراکلورو ایتایلین، ترای کلورو ایتان، دای نایترو
فینول، دای نایترو کریزول، دای نایتروبیوتایل فینول،
پنتا کلوروفینول، کلورفینسون و کلورازول میباشد.
در این مبحث صرف از آفت کش های مانند؛
اورگانوفاسفیت ها، کاربامیت ها، اورگانوکلورین ها
و پایریتوئید ها بحث بعمل خواهد آمد.
ORGANOPHOSPATES اورگانوفاسفیت ها
این مرآبات یکی از مشهورترین و پر استفاده ترین
مرآبات حشره آش در هند میباشد.
9 ذآر است. - وانواع مختلف آا به ترتیب در جدول 1
خواص فزیکی
این مرآبات در خاک، دانه ها و مایعات در یافت
میشود و بعضی مرآبات آن باید قبل از استعمال در آب
حل گردد. یکتعدا دیگر آا باید قبل از استعمال
187
حریق گردد. که در اینصورت دود آا باعث از بین بردن
حشرات میشود.
مقدار آشنده معمول
( اندازه تسمم ( مطابق قانون آفت آش با 1971
شان از 1 الی 50 ملیگرام LD مرآبات ذیل مانند 50
فی کیلو گرام وزن بدن باشد فوق العاده یا زیاد سمی
از 51 الی 500 ملیگرام فی LD بوده اما مرکباتی که 50
کیلوگرام وزن بدن باشد دارای سمیت بلند میباشند.
مثال های آن عبارت اند از: کلور فینوینفوس، کلور
پایریفوس، دیازینون، دای کلور ووس، دای میتوات،
ایدیفینفوس، ایتیون، فینیتریتیون، فیتیون،
فورموتیون، میتایل پاراتیون، مونوکروتوفوس، اوکسی
دیمیتون میتایل، فینتوات، فوسفامیدون، کوینالفوس
وتیومیتون.
شان 501 الی 5000 ملی گرام فی LD مرکباتی که 50
کیلوگرام وزن بدن میباشد دارای سمیت متوسط بوده یا
شان بالاتر 5000 ملیگرام فی کیلوگرام LD در صورتیکه 50
وزن بدن باشد سمیت خفیف را بار میآورد. مثال های آن
قرار ذیل است: اسیفیت، گلایفوسیت، مالاتیون،
فینتوات، پرایمیفوس میتایل، تیمفوس، تریازوفوس و
ترای کلورفون.
جدول 9.1 اوگانوفاسفیت های معمولی
نام
جنیریک
نام تجارتی
.(Starthene) ،(Asataf) ،(Agrophate) ،(Acemil) (Acephate)
(Chlorfenavinphos)
Hyban ) ،Gilphos،(dursban) ،Coroban 20،chlorofos 20،Agrophos 20
.(Tafaban) ،Roban20 ، (20
.Zionosol 50 ، Suzinon،Diafat ،Bazanon ، Basodin،Agroziron (Diazinon)
،Divisol ،Divap ،DDVP ،(Bangvas ،Agro 76 EC ،Agrovan 76 (Dichlorvos)
،Vapox ،Vapona ،Savios ،paradeep ،Navasol 76 ،Nuvan
.Vegfru
(Dimethoate)
،Corothate ،EC بنگور 30 ،EC اگرومیت 30 ،Agrodimet 30
Entogor، Dimex،Dimethoate ، Devigo،cygon،cropgore 30
paragor، Milgor، Klex Dimethoate Hygro30، Hexagor،
Tara Dimex sulgor، Tagor ،Rogor، Ramgor، parrydimate ،
vikagor، vijaygor ،
hinosan هینوسن Ediphenpos
Miticil، Mit505، Force، Ethiosul 50 Ethion، Dhan-unit،Demite Ethion
Vegfru Fosmit، Tafethion، RP-Thion ،
Folition، Fenitrosul50، Fenicol، Danation ،Agrotion ،Accotion Fenitrothion
Vikathion،Tik20،sumition،
Leybasid، Fenthiosul، Baytex،Agrocidin Fenthion
Anthio Formothion
Weed of Glyphosate
188
Licel، Kathion، Finit،Cythion ،Agromal Malathion
Vegfru Malatox، Sulmation،Malazene،Maladan،
Kilex-، Harvest Kempar، Folidol-M، Ekatox،Agrotex،Agropara Methyl parathion
Vegfru paratox، parataf،Parahit، Paracrop،Metapar، Metacide،M
،Macrophos،Enthophos،Corophos،Azodrin Monocrotophos
Nuvacron،Monokem،Monocron،Monocil،Microphos
.metasystox ،knock out ،Hymox،Hexasystox Oxydemeton methyl
Agrofen, Delsan, Elsan, Guard, phentox phentoate
Dragent, fortan, glorate, Luphate, Phoratox, Thimet, Volphor, VegFru phorate
foratox
Agromidon 85, Bangdon 85, Cildon, Delphamidon, dimrcron, Directon, phosphamidon
Enticron 85, Phamidon, Phosul, Sudon, Vimidon
Acetellic Primiophos Meyhyl
Agroquin, Agroquinol, Bayrosil, Ekalux, Kilex, Quinol, Solux, Vikalux Quinalphos
Abate 50 EC, Farmico’s Temephos
Thiomethon
(Morphothion)
Agrothimton,Ekatin
Hostathion triazophos
Dipterix Trichlorphon
مطابق کتاب جیبی (تسممات با آفت کش ها برای دوکتوران طب) نوشته
نشر سال 2001 ، دهلی جدید. ، Pillay VV
توکسیکوکنیتیک
ارگانو فاسفیت ها میتواند از طرق مختلف مانند جلد،
منظمه ها، انشاقی، معدی معائی – مخاط طرق بولی و
تناسلی و زرقی داخل عضویت گردیده و باعث تسمم
شود. که شروع اعراض آن چند دقیقه یا چند ساعت محدود
را دربر میگیرد.
میکانیزم تاثیر
اورگانو فاسفیت ها قویا ترای اسیتایل کولین
ایستراز را که مسئول هایدرولیز نمودن اسیتایل کولین
اسیتیک اسید میباشد ی مینماید که بعد از تجزیه شدن
آن به کولین و اسیتیک اسید وظفه آن ختم میگردد(
انکشاف اکشن پوتنشیل)، آه در نتیجه باعث تراکم
اسیتایل کولین توأم با تداوم تنبه موضعی آخذه ها
که احتمال دارد بالاخره باعث فلج عصبی ویا عضلی شود
میگردد. هرچند ارگانو فاسفیت ها ازنقطه نظر
ساختمان از اسیتایل کولین فرق دارد اما با نصف طرف
فعال و فاسفوریلیت شده سیرین یکجا میشود که انزام
فاسفوریلیت شده به بسیار آهستگی تنزل میکند که این
وتیره روزها و حتی هفته هارا در بر میگیردد تا
بتواند اسیتایل کولین ایستریز را غیر فعال بسازد.
به مجردی آه ایتایل لولین استراز فا سفوریلیت شد در
48 ساعت گروپ الکایل از دست می دهد و ر - طرف 24
نتیجه غیر مزدوج میشود. وضیعت وخیم وقتی واضح میشود
آه انزایم نتواند خود بخودی هایدرولیزگردیده و بطور
دوامدار غیر فعال شود.
189
تظاهرات آلینیکی
تسمم حاد
فرط فعالیت کولینرجیک*: -A
1. اثرات موسکارینیک ( دراعضای مجوف دارای تظاهرات
پاراسیمیاتیک): تظاهرات معمول آن عبارت از تقبض
قصبات، ویزینگ، عسرت تنفس، سرفه، اذیما ریوی،
استفراغ، اسهالات، آرامپ های بطنی، فرط افراز لعاب
دهن، اشکریزی، تعرق، کاهش تعداد ضربان قلب، تفریط
فشار خون، تقبض حدقه و عدم اقدار بولی میباشد.
یا اسهالات، Diarrhea) DUMBELS *غالبا بصورت مخخف
یا تقیض حدقات، Miosis ، یا فرط تبول Urination
یا استفراغ، Emesis ، یا تقبصض قصبات Bronchospasm
یا فرط افراز Salivation یا اشکریزی و Lacrimation
غدوات لعابی نوشته میشود.
-2 اثرات نیکو تینیک (تأثیر بالای گانگلیون های اتونومیک یا
عقدات خودکار و حرآی جسمی): فاسیکولیشن ها، ضعیفی، فرط
فشار خون، تکی آاردی و فلج میباشد.
-3 اثرات آن بالای سیستم عصبی مرآزی: باعث ناراحتی،
سردردی، هذیانات، گفتاردرهم وبرهم، بی موازنگی و
اختلاج گردیده مرگ از اثر انحطاط تنفسی بوجود می
آید.
بوی شبیه بوی تیل خاک یا آیروزین یک مشخصه
عمده است که در اطراف مریضان مسموم با اوگانو
فاسفیت ها قابل استشمام میباشد زیرا اکثریت این
Aromax مرکباات در ترکیب خود دارای پترولیم مانند
میباشد.
یادداشت نمودن نکات ذیل اهمیت دارد:
در واقعاتی که شخص از این مواد گرفته باشد تکی
آاردیا و یا برادی آاردیا، فرط یا تفریط فشار خون
نزدش میتواند بملاحظه برسد.
تقبض حدقات با وجودیکه یک مشخصه عمده تسمم
با این مواد است اما در مراحل اول تسمم میتواند
بملاحظه نرسد. بر خلاف آن توسع حدقات در اکثر یت
واقعات متبارز میباشد.
هیچگاهی تداوی نباید به تأخیردر انداخته شود بجز از
. آنکه عکس العمل حدقات معدوم گردیده باشد 2
190
اختلالات بصری میتواند در واقعات تسمم
سیستمیک بملاحظه برسد. ومیتواند با وجود تداوی
سیستمیک مناسب تعند نموده وعلت تقبض دایمی حدقات را
تشکیل بدهد. وممکن ضرورت به تطبیق موضعی اتروپین
. پیدا شود 3 (Scopolamine وصفی ( و یا هم
مهمترین علت مرگ در تسمم با این مواد عبارت از عدم
آفایه تنفسی میباشد. سایر علل مرگ در تسمم با
ماورگانوفاسفیت ها عبارتند از:هایپوآسیا ناشی از
اختلاج، تفریط حرارت بدن، عدم کفایه کلیه وکبد.
یک سندروم بین البینی تسمم با
ارگانوفاسفیت ها که 1 الی 4 روزبعد از مسمومیت واقع
میشود عبارت از حالتی است که از در این حالت تولید
کولین ایستراز برای مدت طولانی ی گردیده ودر نتیجه
نکروز عضلات بوجود می آید 4. تظاهرات عمده آن عبارت
است از ضعیفی و فلج عضلات آه اینحالات با تأسس فلج
ازواج قحفی مشخص میشود. همچنان ضعیفی گردن(شُل شدن
گردن)، قبض عضلات ایات قربیه و همچنان فلج حاد
تنفسی دیده می شود آه این حالت از سبب تداوی ناآافی
مریض در صفحه حاد تسمم، خصوصا از توصیه ناکافی
انتی دوت ویا تهویه ناآافی بوجود می آید. وقتی که
شخص مسموم در حالت سندروم بین البینی میگیرد،
اندازه ضرورت به کمک های حمایو نزد مرض اندازه
گردیده. و این اندازه گیری از زمانیکه تداوی با
یک مرکب دارای یک گروپ ) Oximes اتروپین و
هایروکسیل بوده و با نایتروجن وصل میباشد)نتیجه
ندهد محاسبه میگردد.
سندروم مؤخر تسمم با ارگانوفاسفیت ها بعضی
اوقات میتواند واقع شود. این حالت بعداز 1الی 4 هفته
پس از تسمم از سبب تخریب پوش میالین الیاف( براهنه
شدن الیاف عصبی) بوجود می آید . واینحالت متصف است
با ضعیفی و شُل شدن و اترو فی یا ضمور عضلات ایات
بعیده، ویا تشنح و بی موازنگی 5. این سندروم نیز در
مقابل تداوی با اتروپین و اوکزیم ها جواب نمیدهد.
مسمومیت مزمن
این مسمومیت از نزد افرادیکه پیشه زراعت
دارند، خاصتا آسانیکه دوا ضد آفات بالای غله جات
می پاشند به صورت تصادفی واقع می شود که بعداز
انشاق و یا ملوث شدن جلد با این مواد بوجود می
آید.
تظاهرات عمده اینگونه تسمم قرار ذیل است:
-1 پولی نیوروپاتی: شامل آرختی، آرامپ عضلی، ضعیفی
و تشوشات در قدم زدن یا گام برداشتن.
191
-2 تأثیر بالای سیستم عصبی مرآزی : که در برگیرنده
خواب آلوده گی، گنسیت، تخرشیت، اضطراب و ناراحتی
های روانی میباشد.
تشخیص
1. کاهش فعالت کولین ایستراز:
50% پائینتر ازحد ،RBC وفتی آه سویه کولین استراز .a
نارمل باشد نشاندهنده مسمومیت با اورگانوفاسفیت ها
بوده میتواند.
عدم مؤثریت تعین فعالیت کولین ایستراز:
سویه بسیار پائین کولین استراز با دیگر امراض 􀂃
آلینیکی ارتباط داشته نمیتواند.
یک کاهش سویه کولین ایسترازکریوات سرخ خون در 􀂃
کمخونی خبیث، تشوشات هیموگلوبین، تداوی با ادویه
ضد ملاریا و نیز در صورتی که سمپل خون در تیوب های
حاوی اوکزالات جمع آوری شده باشد نیز دیده میشود که
میتواند اشتباهات در تشخیص را بار آورد.
کاهش سویه کولین استراز در پلازما آمتر از % 50 .b
نشاندهنده تسمم با اورگانوسیفیت میباشد که
ازاعتبار کمتر برخوردار میباشد. اما میتواند چون
این معاینه نسبت به دیگر معاینات آسان تر معمولی
تر است میتوان آنرا اجرا نمود. زیرا یک پروتین کبدی
است. بایدبخاطر داشت که فعالیت کولین ایسترازپلازما
در سیروزکبدی، سرطان ها، سؤ تغذی، و انتانات نیز
کاهش می یابد.
پی- نایترو فینول یک میتابولایت :p-Nitrophenol test .2
بعضی ارگانوفاسفیت می باشد. بطور( مثل پاراتیون و
ایتیون) و در ادرار اطراح می شود.
طریقه اجرای این تست:
10 ملی لیتر بخارات ادرار را تقطیر نموده وعصاره آنرا
جمع می نمائیم و بعدآ دو قرص کوچک سودیم هایدروآساید
را بالای آن علاوه نموده، سپس در حمام آبی برای 10
دقیقه حرارت می دهیم، تا رنگ آن زرد شود آه رنگ
میباشد. p-Nitrophenol زرد نشاندهنده
این تست میتواند بالای مواد استفراغی و محتوی معده
نیز اجرأ گردد.
Thinlayerom atography 3. کروماتو گرافی با لایه نازک
نیز میتواند اجرأگردد. (TLC)
تداوی
پاک سازی از ملوثیت
192
در صورتیکه جلد مریض توسط این مواد آلوده شده .a
باشد نخست باید برهنه شود و بعدا توسط آب و صابون
به دقت و درستی شسته شود.
هرگاه چشمها توسط این مرآبات ملوث شده باشد .b
باید چشم توسط نارمل سالین و یا محلول رینگر شسته
شود اگر این محلولات قابل دسترس نباشد از آب جاری نیز
میتوان استفاده نمود.
اگر آه این مواد بلع شده باشد باید لواژ معده -d
صورت گیرد. و تطبیق شارکول یا ذغال فعال نیز
میتواند مفید باشد.
انتی دوت ها
اتروپین: اتروپین یک انتاگونست رقابتی استایل .a
و ،Post synaptic آولین درآخذه های موسکارینیک غشای
سیستم عصبی مرکزی بوده و تمایل دارد تا تظاهرات
موسکاینیک را در تسمم با ارگانور فاسفیت بلاک نماید.
Oxime این یک :(Parakidoxime) پارالیدوکسیم .b
نوکلیوفیلیک بوده که در تولید دوباره کولین ایستراز
در نواحی موسکارینیک، نیکوتینیک و سیستم عصبی
مرکزی کمک میکند انتی دوت ارگانوفاسفیت ها در جدول
9.1 مورد بحث قرار گرفته است.
اقدامات حمایوی
تطبیق مایعا ت از طریق وریدی جهت اعاده مایعات .a
ضایع شده.
تطبیق اوکسیجن، انتیوبیشن و تهویه با فشار مثبت .b
ادویه ذیل مظاد استطباب میباشد: پارا .c
سیمپاتومیمیتیک ها، فینوتیازین ها، ادئیه ضد
هیستامین و اوپیات ها.
وقایه از معروض شدن بعدی
بعداز اینکه مریض دوباره بهبودی کسب کرد نباید اقلا برای چند هفته معدود در معرض تماس با اورگانو
فاسفیت ها قرار بگیرند. زیرا بعد از حادثه اولی
ممکن است خطر جدی تری را مقادیری که در حالت
نورمال بی خطرمیباشند نزد مریض بوجو اورد. که در
. نتیجه تغیر کیماوی آا در بدن بوده میتواند 6
دریافت های اتوپسی
خارجی
-1 بوی مشخص (بوی سیر یا مشابه به تیل خاک).
-2 موجودیت کف دردهن و بینی.
-3 سیانوزایات.
-4 حدقه های منقبض.
داخلی
-1 احتقان درطرق معدی معائی ( بمشام رسیدن بوی
سیرمانند ویا شبیه تیل خاک).
193
-2 اذیما دماغی و ریوی.
-3 احتقان حشوی عمومی.
علامه مهم و کار آمد در اجساد وسرد خانه های
اجساد، هجوم مگس ها با لای اجساد است و مرگ اا
است. مگس ها هر گاه بالای اجساد باز (که از سبب
تسمم با اورگانوفاسفیت ها فوت نموده باشند) بنشیند
ممکن تعداد زیاد آا بمیرند و بروی میز اتوپسی وزمین
بریزند. باید بخاطر داشت که اورگانو فاسفیت ها فساد
جسد را به تعویق انداخته و در مقابل عملیه فساد
جسد مقاومت میکند، و میتواند به آسانی حتی در
اجساد متفسخ بدست آید.
اهمیت عدلی
ها در این pesticide در آخر این فصل یکجا با سایر
زمینه بحث صورت گرفته است.
چوکات 9.1 انتی دوت برای اورگانو فاسفیت ها
اتروپین:
میکانیزم تأثیر:
سطح آخذه های موسکارینیک را میپوشاند. از آنجائیکه
تأثیر میکند Post synaptic اتروپین تنها بالای آخذه های
بنا در ضعیفی و فلج عضلی رول ندارد.
مقدار: 1 الی 2 ملیگرام بشکل زرق داخل وریدی یا
داخل عضلی برای کاهلان و 0.05 ملیگرام فی کیلو گرام
وزن بدن برای اطفال هر 15 دقیقه بعد تا اینکه عوارض
جانبی اتروپین مانند خشک شدن افرازات شزنی قصبی
ظاهر شود.
باید خاطر نشان ساخت که توسع حدقه و ازدیاد حرکات
قلبی نمیتواند یک شاخص خوب برای نقطه پایان تأثیرات
مطلوب اتروپین باشد.
زمانیکه تأثیرات مطلوب اتروپین ظاهر گردید باید
دوز آن طوری عیار گردد که تأثیرات آن حد اقل برای
مدت 24 ساعت حفظ گردد.
مستحضرات قابل دریافت اتروپین: بشکل امپول های 2
ملی لیتر حاوی 0.6 ملیگرام فی ملی لیتر و امپول های 1
ملی لیتر که حاوی 0.6 ملی گرام اتروپین میباشد قابل دسترس
میباشد.
پاریدین- 2 –الدوکسیم )Paralidoxime پارالیدوکسیم
:(2- PAM میتیوداید یا
میکانیزم تأثیر: معمولا همراه با اتروپین تجویزی میشود.
پارالیدوکسیم بالای قسمت های فاسفیت مرکبات اورگانو
فسفیت عمل نموده آنرا از انزایم اسیتایل کولین ایستراز
جدا میسازد که بدینصورت باغث فعال شدن دوباره انزایم
مذکور میگردد.
بهتر است در 48 ساعت Paralidoxime : تداوی با پارالیدوکسیم
194
اول تطبیق شود. اما حتی اگر دیر تر از آن استفاده شود
. نیز میتواند دارای تأثیرات مفید باشد 2
2 گرام آن در 100 الی 150 ملی لیتر - مقدار: برای کاهلان 1
سودیم کلوراید 0.9 فیصد در ظرف بیشتر از 30 دقیقه بشکل
افیوژن وریدی تطبیق میگردد. مقدار فوق بعد از یکساعت
تکرار شده میتواند. بعدا هر 6 الی 12 ساعت برای 24 الی
48 ساغعت ادامه داده میشود. مقدار اعظمی آن باید از 12
گرام در 24 ساعت تجاوز ننماید.
برای اطفال: 20 الی 40 ملیگرام فی کیلو گرام وزن بدن که
حد اعظمی آن 1گرام میباشد بشکل داخل وریدی تطبیق میگردد.
تکرار آن هر 6 الی 12 ساعت بعد برای 24 الی 48 ساعت صورت
میگیرد.
ار پارالیدوکسیم عموما در تداوی تسمم با کاربامیت ها
استفاده نمیشود. Carbaryl خصوصا
مستحضرات قابل دریافت پارالیدوکسیم: تابلیت های 500 ملی
گرام بشکل فمی و امپول های 500 ملی گرام در 200 ملی لیتر
برای زرق داخل وریدی قابل دریافت است.
دیازیپم: برخی از مطالعات نشان داده میدهد که
2- قابلیت PAM علاوه نمون دیازیپم با اتروپین و
را بهبود میبخشد. زیرا خطر صدمات مغزی و (survival) حیاتیت
قلبی ناشی از اختلاج را کاهش میدهد.
مقدار: 5 ال 10 ملیگرام بشکل زرق داخل وریدی هر 15
دقیقه بعد تطبیق میگردد. حد اعظمی مقدار آن برای کاهلان
برای 30 ملیگرام بوده و این مقدار برای اطفال 0.25 الی
0.4 ملیگرام فی کیلو گرام وزن بدن میباشد. که بشکل زرق
داخل وریدی بطی تطبیق میگردد که هر 10 الی 15 دقیقه
بعد تکرار شده میتواند. مقدار اعظمی آن الی 10 ملی
گرام است.
Refrences for box 9.1
1. Dikart WL, Kiestra SH, Sangster B. The use of atropine and oximes in
organophosphate intoxication: a modified approach. J Toxicol clin Toxicol
1988; 26: 199-208.
2. Merrill D, Mihm F. Prolonged toxicity of organophosphate poisoning. Crit
Care Med 1982; 10 : 550-551.
3. McDonough JH, Jaax NK, Crowley RA, et al. Atropin and/ or diazepam
therapy protects against Soman- induced neural and cardiac pathology.
Found Appl Toxicol 1989; 13: 256- 276.
:Carbamates کاربامیت ها
195
آاربامیت مانند اورگانوفاسفیت ها با داشتن خاصیت
حشره کش مشهور هستند و دارای بعضی خصوصیات مشترک
میباشند. صرف بعصی تفاوت های موجود بین آا مورد
بحث قرار خواهد گرفت. نام های تجارتی هندی آا در
جدول 9.2 لست گردیده است.
دوز معمول آشنده
( درجه مسمومیت (به اساس قانون حشره کش ها 1971
الی 50 LD مرآبات ذیل فوق العاده سمی ( 50:1
ملی گرام فی کیلو گرام وزن بدن)، دارای اأثیرات سمی
الی 500 ملی گرام فی کیلو گرام) LD بلند سم( 50:51
میباشند: کاربارایل، کاربوفوران، میتومایل،
پروپوکسور.
الی 5000 LD50: مرآبات ذیل نسبتا سمی ( 501
LD ملیگرام فی کیلو گرام)، یا خفیفا توکسیک ( 50
زیاد تراز 500 ملی گرام فی کیلو گرام):
تریالیت( ،(carbendazim) کاربیندازیم ،(Aldicarb) الدیکارب
می باشد. (Triallate
میکانیزم تاثیر
آاربامیت (مانند اورگانوفاسفیت ها) ی
کننده اسیتایل کولین ایستراز میباشند. اما کاربامیت
ها با نصف فعال امینو اسید سیرین بعوض فاسفوریلیش
یکجا میگردد. این رابطه بشکل یک رابطه قابل برگشت
بوده و اعراضی که بوجود می آید آنقدر وخیم نبوده و
دارای دوام کوتاهتر میباشد. با در نظر داشت طبیعت
تظاهرات سریری کاربا میت ها بصورت عمومی مشخصات
همانند و یکسان بین کاربامیت ها و اورگانو فاسفیت
. ها وجود دارد 8
تداوی
فرق مهم در تداوی آار بامیت با اورگانو
می باشد که oximes فاسفیت ها عبارت از عدم تطبیق
بعوض آن باید اتروپن توصیه شود خصوصا در تسمم
توسط (آار بارایل). زیرا تداوی با اوآزیم میتواند
باعث تولید مرکب (آار با مالیت اوکزیم) شود. که این
مرکب یک ی کننده بسیار قوی استایل آولین استراز
. به نوبه خود بوده میتواند 9
یک تعداد آار با میت های دیگر مانند الدیکارب های
خاص خصوصیت حشره آش دارند که در صورت مسمومیت با
میتواند بحیث ادویه کمکی همراه تداوی با Oximes آا
اتروپین مؤثر باشد 10 . اما این مسئله تا هنوز مورد
مناقشه قرار دارد.
196
جدول 9.2 کاربامیت های معمولی
نام جنیریک نام تجارتی
(Temik) تمیک (Aldicarb) الدیکارب
،(Agrovin) اگرووین (Carbaryl) کاربارایل
بنگوین ،(Agroyl) اگرویل
،(Caravet) کاراویت ،(Bangvin 50)50
Kevin ) کیوین 50 ،(Hexavin) هکزاوین
Kilex ) 50 )، کیلیکس کاربارایل
،(Sevin 50) سیوین 50 ،(carbaryl
سولفارل ،(Sujacarb) سوجاکارب
.(Sulfarl 50)50
BHC کاربارایل + گاما
(Carbaryl + Gama BHC)
(Sevidol) سیویدول
،(Bavistin) باویستین (Carbendazim) کاربیندازیم
،(Carbestin 50) کاربیستین 50
کیلیکس ،(Gilzim) گیلزیم
Kilex ) کاربیندازیم 50
سپات ،(carbendazim 50
.(Spot free) فری
،(Agrofuron 3G)3G اگروفورون (Carbofuran) کاربوفوران
فورادان ،(Carbocil 3) کاربوسیل 3
،(Furadan 3G)3G
VegFru ) ،(Hexafuran) هکزافوران
.(Diafuran
(Lannate) لانیت (Methomyl) میتومایل
پروتوکس ،(boygaon) بایگان (Propoxore) پروپوکسور
(Protox Bait) بیت
(Avadex) آوادیکس (Triallate) تریالیت
مطابق کتاب جیبی (تسممات با آفت کش ها برای دوکتوران طب) نوشته
نشر سال 2001 ، دهلی جدید. ، Pillay VV
(Organochlorines) اورگانو کلورین ها
ارگانوآلورین های آفت آش یک نوعی از هایدروآار بن
های کلورین دار بشکل متفاوت میباشند.
این آفت آش ها با 4 آتگوری مختلف تقسیم شده اند.
یا دای کلورو دای DDT : و انالوگ های آن DDT .1
فینایلل ترای کلورو ایتان و میتوکسی کلور.
و گاما هگزا آلور BHC 2. گروپ بنزین هگز ا آلوراید یا
و سایکلوهکزان .
3. سایکلودین ها ومرآبات مربوط آن: مانند الدرین،
دایلدرین، اندو سولفان(تیودان) اندرین،
197
ایزوبنزان، کلوردان(کیپون)، هپتاکلور،
کلوردان، کلوردیکون(کیپون)، هپتاکلور،
میرکس(دیکلوران).
4. توآسافین و مرآبات مربوط آن مانند: توکسافون.
نام های تجارتی هندی اورگانو کلورین های آفت کش در
جدول 9.3 لست گردیده است.
خواص فزیکی
این مرآبات بشکل پودر های گََرد مانند، پورد های
مرطوب شونده، لوشن ها، دانه ها یا گرانول ها، و
محلولات موجود میباشد.
استعمال
-1 بحیث حشره آش استعمال می شود.
-2 گامابنزین هگزا آلوراید در تداوی جرب یا گال
استعمال می شود وهمچنان در از بین بردن شپش (scabies)
و تداوی پدیکولوزس هم استعمال می شود. مستحضرات
آن بشکل آریم ویا محلول دریافت می شود. بعضی از
،(Shalaks) نام های هندی آن عبارتند از بکسوراید
و (Glenmark) سکابوما ،(Euphonic) گاماریک ،(Gufic)Gab
.(Perch) اولتراسکاب
مقدار آشنده معمولی
15 الی 30 گرام :lindane ,DDT
2 الی 6 گرام :Endrin ،Dieldrin ،Aldrin
اندازه مسمومیت
درآتگوری سمیات شدید جا دارد، (Dieldrine) دای الدرین
آن 1 الی 50 ملی گرام فی کیلو گرام میباشد. LD که 50
دارای درجه سمیت Linadan انوسلفان و ،DDT در حالیکه
آا 51 الی 500 ملیگرام فی کیلو LD بلند بوده و 50
گرام وزن بدن میباشد.(به اساس قانون مواد آفت کش
.(1971
توکسیکو کنیتیک
تمام اورگانور آلورین ها میتوانند ازطریق جلدی، فمی
و انشاقی جذب شوند. اکثریت این مرکبات دارای
میتابولزم بطی بود و برای مدت زیاد در انساج
(مخصوصا شحم) باقی میمانند..
میکانیزم تاثیر
و دیگر آنالوگ های آن چینل های سودیم را متأثر DDT
می سازند، سودیم هدایت دهنده سیاله از طریق غشای
حجره عصبی مخصوصا استطاله یا اکسون میباشد 12 . همچنان
این مواد میتابولیزم سیروتونین، نورایپینفرین، و
اسیتایل کولین را تغیر می دهد.
198
تأثیرات سایکلودین و لیندان بشکل ی چینل های
در سیستم عصبی مرکزی تظاهر (GABA-Mediate chloride)
. میکند 13
جدول 9.3 مرکبات معمولی اورگانوکلورین
نام جنیریک نام تجارتی
الدرین اگروالدرین، الکروپ، الدیتون،
، الدرکس، الدرین 30 ، میلدیرین 30
. تارماهات 30
بنزین هکزا )BHC
کلوراید)
اگرو بنزین ،D اگروبنزین 10
،Gammexane ، هکزاکلوراید
،50WP هکزامان، هکزیدول هیلبیچ
کارگو بنزین هکزا کلوراید،
10 ، سیویدول(همراه با EC پریمودول
کارباریل)، سولکلور، سودارشن،
سولبنز 50 ، سنبراند.
Chlordane
DDT
20 ، کلوردان، میتوکس EC اگرودان
5، تریمکس، EC 20 ، سودارشن EC
،VegFru chlortox
دی دی تی سودارشن 50 ، دایدینیکس
25 ، رانودیت، سولتاکس، سولدیت EC
50 ، سنبراند، تافارول، تافیدیکس.
Kelthane Dicofol
اندوسلفان
(Endosulfane)
اگروسلفان، اندوهیت، هکزاسلفان،
هیلدون، تیودان.
اگرودونو، ،D هپتاکلور اگروکلور 5
هپتاکلور، هپتاف 50 ، هپتار،
.Veg Fru Heptex ، هپتوکس
(Lindane) لیندان
اگرودان، بیکسارید، ایمسکاب،
گب، گاماریک، گاماسکاب، لیندان
20 ، لیندکس، لینسولین، لینفات،
راسایان لیندین، سکابیکس،
سکابوما، سکاراب، ستاربراند،
اولتراسکاب.
مطابق کتاب جیبی (تسممات با آفت کش ها برای دوکتوران طب) نوشته
نشر سال 2001 ، دهلی جدید. ، Pillay VV
اشکال آلینیکی تسمم
مسمومیت حاد
199
طرق معدی معائی: دلبدی، استفراغ، و یا ازدیاد حساسیت،
آرختی دهن و وجه.
سیستم عصبی مرآزی: سردردی، سرچرخی، شخی عضلات با
حرآات سریع وغیره منظم چشمها، توسع ،(myoclonus)
حدقات،ضعیفی، هیجان، کانفیوژن و اختلاج.
در سیستم های دیگر: تب، پنومونیای انشاقی و عدم آفایه
آلیه.
مسمومیت مزمن
مواجه بودن دوامدار با این مرآبات باعث
بوجود آمدن مسمومیت مزمن می شود، آه تظاهرات آن
عبار است از؛ باختن وزن، رعشه، ضعیفی حرآات ناهماهنگ
عضلات، تغیرات در فعالیت های دماغی، کاهش تعداد سپرم
در مایع منوی و تمایل به لوآیمیا یا سرطان خون،
ترومبوسایتوپنیک پورپورا، اپلاستیک انیمیا کانسر یا
سرطان جگر می باشد.
تشخیص
1. موجودیت اورگانو کلورین ها وقتی دررادیوگرافی
Radio بطن خیال میدهدآه مواد ارگانور آلورین که
نتواند ازآن عبور نماید. X باشد یعنی شعاع opaque
2. اورگانوکلورین میتواند در سیروم ،انساج شحمی
وادرار توسط گاز کروماتوگرافی دریافت گردد.
تداوی
1. پاک سازی از ملوثیت: تدابیر پاک سازی در
اینموارد کاملا مانند تدابیری است که در تسمم با
اورگانوفاسفیت ها اتخاذ میگردد.
2. اختلاجات توسط بنزودیازیپین ها، فینیتوئین ویا
فینوباربیتون به طریقه های معمولی باید کنترول
گردد.
یک اسید صفراوی غیر (Cholestyramine) 3. کولیستیرامین
قابل جذب است که با چارج های منفی تعامل نموده به
این سبب در اطراح مرکبات اورگانوفسفیت از طریق
مواد غایطه مؤثر است 14 . که به مقدار 16 ملیگرام
روزانه برای چندین روز تجویز میگردد. این ادویه را
میتواند با جوس میوه مخلوط نموده و به مقدار 4
ملیگرام هر 6 ساعت بعد از طریق فمی تطبیق نمود.
4. بلندی حرارت وجود را میتواند بواسطه تطبیقات سرد
با یک پارچه مرطوب شده تداوی نمود.
5. اقدامات حمایوی: طرق هوایی و تنفس باید مورد توجه
خاص قرار گیرد و همچنان سیستم دورانی نیز حمایه
گردد.
200
6. مواد ذیل مضاد استطباب است: مسهلاتی که از مواد
شحمی تشکیل گردیده باشد، ادرینالین و اتروپین.
Pyrethrins & Pyrethroids پایریترین ها و پایریتروئید ها
chrysanthemum ) پایریترین ها محصولات فعال نبات گل داؤدی
که از خانواده گل های میخک بوده و (cinerareaifolium
حاوی پایریترویوم و پایپیرینول بیوتوکساید میباشد.
پایریتروئید ها انالوگ های مصنوعی آا بوده که بیش
از 1000 نوع مختلف آن بحیث حشره کش و یا ناتوان کننده
حشرات و از پا در آورنده آا بکار میرود.
پیریترینها و پایریتروئید ها معمولی که بشکل تجارتی
در هنوستان یافت میشود در جدول 9.4 لست گردیده است.
استعمال
این مرکبات برای دفع نمودن حشرات خانگی و دیگر
در دوا پاشی خانه ها بمنظور از ، Spray آفات بشکل
بین بردن پشه ها و آشیانه آا مورد استفاده قرار
میگیرد.
همچنان این مواد برای جلوگیری از آفات غله جات و
نیز در زراعت بشکل آفت کش بکار میرود و به اشکال
گَرد، پودر، فلیته های ن، و فلیته ،Spray ، مایع
های مارپیچ برای سوختاندن دربازار به فروش میرسد.
دوزر کشنده معمول
پایریتروم زیادتر از 1 ملیگرام فی کیلو گرام LD50
وزن بدن میباشد. اکثریت واقعات تسمم با این مواد
در حقیقت نتیجه عکس العمل الرژیک در مقابل آا
. میباشد 15
میکانیزم تاثیر
Type از نظر ساختمانی پایریتروئید ها دارای دو
میباشد.
نمی باشد (Cyano group) دارای گروپ سیاناید :Type I
مانند؛ پریمیترین.
این گروپ پایریتروئید هادارای گروپ سیا :Type II
می باشد بطور مثال دلتامترین، (Cyano group) ناید
وغیره می Fenvalerate ، سایپرمترین، فین پروپاترین
باشد.
برای مدت طولانی چینل های DDT پایریتروئید مانند
سویم را در ناحیه باز آا غیر فعال می سازد.
در این رابطه قویتر میباشند. می type II مستحضرات
شود در یک محل آزاد و سبب دوم زیاد قوی و ی کننده
بین البینی کلوراید میباشد. GABA چینل
تظاهرات کلینیکی
-1 تماس جلدی: التهاب جلد و آبله ها
201
-2 تماس با چشم: تخریش
-3 استشقاق: ابریزی بینی، گلودردی، ویزنیگ و عسرت
تنفس
-4 بلع به اندازه زیاد : سبب کرختی، دلبدی، استفراغ
سرچرخی، رعشه عضلات، ازدیاد حرارت بدن، تغیر حالت
دماغی، اختلاج ، اذیما وکوما میگردد.
تشخیص
-5 اندازه کولین استراز خون نارمل میباشد و در
بملاحظه میرسد. ST-T الکتروکاردیوگرافی تغیرات در
همچنان تکی کاردیا ی سینوسی و ضربان قلبی نارس
دیده می شود. (Premature beat) بطینی
جدول 9.4 پایریترین ها و پایریتوئید ها
نام جنیریک نام تجارتی
.pynamin fort ،Bygon mats (Allethrin) الیترین
Bygin ،Bygon knock out aerosol mats (D-alletrin) دی- الیترین
.hit insect ،Good knight mats ،mats
respellant
،Bislif ،Basathrin ،Agrocyber (Cypermethrin) سایپرمترین
،Cybil ،Cilcord ،Challenger
،Cymperm ،Cymet ،Cymbush
،Cyperhit ،Cyperguard ،Cyper
Cypermethrin- ،Cyperin
،Cypersul ،Cypermil،sandose
،Hilcyprin ،Gilcyp Tech ،Cyrux
،Motal ،Hycper ،Hypowder
،Ramceper ،Ralathin ،Parathrin
،Sicerin ،Shakti ،Ripcord
،Takle ،Superliller ،Starcyprin
.Ustad ،Vegfrucott
(Decathrin) دیکاترین (Decametthrin) دیکامترین
K- ،Hexit(With allrthrin) ،Decis (Deltamethrin) دلتامترین
.Othrine
،Fencidin ،Capvalerate ،Agrofen (Fenvalerate) فینوالیرات
،Fighter ،Fenval ،Fenkill ،Fenhit
،Starfen ،Parafen ،Gilfen
.Trumpcard ،sumitox ،Sumicidin
فلو
(Fluvalinate) والینات
.(Marvik) مارویک
202
.Pounce ،Permasect ،Lee ،Ambush (Permethrin) پیرمیترین
Tortoise Masquito coil (Pyrethrum) پایریتروم
تداوی
تماس جلدی: پاک ساختن جلد با شستن توسط آب و صابون.
تماس با چشم : چشم ها باید توسط نارمل سالین ویا آب
جاری برای 10 الی 15 دقیقه شسته شود.
تسمم سیستمیک
عکس العمل الرژیک میتواند توسط ادویه ضد هستامین (a
واپینیفرین تداوی شود.
در صورت بلع مقدار زیاد ماده زهری وقتی مطمئن (b
شدیم که محصولات پترولیم موجود نیست لواژ معده باید
صورت گیرد.
تطبیق ذغال یا شارکول فعال نیز میتواند مفید (c
باشد.
روغن و شحم (بشمول شیر) باعث پیشرفت جذب معائی (d
پایریتروئید میگردد، که از تطبیق آن باید خودداری
شود.
تطبیق اکسیجن و تهویه کمکی باید اجرا گردد. (e
تقبض قصبات توسط توسع دهنده های ستندرد قصبات (f
تداوی می گردد.
اختلاجات باید توسط دیازیپم کنترول گردد. (g
اتروپین و اوکزیم مضاد استطباب میباشد. اما (h
بعضی از محققین اتروپین را جهت خشک ساختن افرازات
توصیه می کند.
اهمیت عدلی: ( برای تمام حشره کش ها)
تسمم حاد آفت کش ها یم پرابلم جدی جهانی بوده که
سالانه باعث مسمومیت تقریبآ 3 میلیون نفر در سراسر
جهان گردیده و تقریبآ باعث 220000 واقعه مرگ و میر
میشود.
که زیاد تر از % 90 واقعات آن درممالک درحال رشد
مانند هندوستان راپور داده شده است. در بریتانیا
ها مسئول تنها 1 فیصد واقعات تسممی میباشد. pesticide
در حالیکه تحقیقاتی که در هند انجام پذیرفته تفاوت
این رقم را 20 فیصد الی 70 فیصد بشکل تعجب آوری
. بلند نشان میدهد 16،17
درگروپ های مختلف سنی اطفال اکثریت واقعات تسمم
ازسبب سمیات خانگی واقع مشود. در این زمره زیاد
ترین واقعات تسمم از باعث آفت کش ها ارگانوفاسفیت
و کار با میت راپور داده شده است و. همچنان تسمم با
المونیم فوسفاید در هند شمالی مرکزی زیاد تر بوقوع
203
میپوندد زیرا این مواد در سرک ها توسط بعضی افراد
بطور بی رحمانه استعمال میشود.
یکی از دلایل دیگر کثرت واقعات تسمم اینست که زیاد
تر این مواد به آسانی قابل دسترس بوده و قیمت نازل
دارند و خوردن یا بلع کردن این مواد بمنظورخود کشی
صورت میگیرد. از سوی دیگر استعمال آن از طرف
قاتلین نیز راپور داده شده است.
کُچله) ) Strychnine سترکنین
یکی از الکلوئید ها میباش که در دانه ها یا تخم
که یک درخت مربوط فامیل Strychnus nux vomica نبات
است موجود میباشد. Loganaceae
این ماده بعضا برای از بین بردن موش ها و سگ های
ولگرد استفاده مورد استفاده قرار میگیرد.
مشخصات
دانه های آن شکل دسک مانند و رنگ آن آبی مایل به
انچ ¼th خاکستری و قطر آن 1 انچ و ضخمات آن 1 الی
میباشد و یکطرف آن کمی مقعرو طرف دیگرآن محدب
میباشد و پوش آن آن بسیار سخت بوده، تخم آن بدون
بوی اما فوق العاده تلخ مزه میباشد.
بخش های فعال
دانه یا تخم شامل:
-1 استرکنین: بدون بو، کرستل بدون رنگ ، با مزه
تلخ
یک مستحضر مشتق شده از نباتات) )Brucine -2
loganine -3
میکانیزم تأثیر
یک انتاگونست رقابتی بوده که بحیث ی کننده
Post synaptic نیورو ترانسمیتر های گلایسین در قسمت های
. بوده که بالاب نیورون های محرک نخاع شوکی اثر میکند 19
تظاهرات کلینیکی
-1 اضطراب، ترس، دلبدی.
-2 حرکات شدید عضلات ، تقلص غیر طبیعی عضلات،
کشش شدید و تشنج قسمت های ظهری، ،opisthotonus، اختلاج
Risus تشنج فک سفلی(قفل شدن فک) ، وجه شادی مانند یا
شخی عضلات وجه که باعث تولید یک حالتی )sardonicus
میگردد که در آن دهن کج گردیده ومریض یک حالت تمسخر
آمیز را بخود میگیرد).
-3 توسع حدقات.
اختلاطات
204
یا از هم Rhabdomyolysis ، بلند رفتن درجه حرارت بدن 􀂃
پاشیدگی عضلات، میوگلوبین یوریا، عدم کفایه کلیه و
عدم کفایه تنفسی.
شعور تا آخرین لحظه حفظ میگردد یعنی زایل نمیشود 􀂃
که در نتیجه باعث یک مرگ دردناک برای مریض میشود.
تشخیص تفریقی
حالتی که بسیار گیچ کننده میباشد تشخیص تفریقی آن
با مرض تیتانوس است، که در جدول 9.5 تفاوت های عمده
آن ذکر گردیده است.
تداوی
تطبیق دیازیپم ویا باربیتورات ها برای از بین 􀂃
بردن اختلاجات میتواند مؤثر باشد.
تطبیق اکسیجن و تهویه کمکی. 􀂃
پاک سازی ازملوثیت با زهر(شستشوی معده)، بعد از 􀂃
اینکه اختلاجات کنترول گردید میتواند اجرأ گردد.
همچنان تطبیق چارکول یا ذغال فعال میتواند مفید
باشد.
اسیدی ساختن ادرار میتواند در اطرح استرکنین نقش 􀂃
داشته باشد، اما این عمل باید با احتیاط انجام شود
زیرا میتواند باعث تشدید ظهوراعراض کلیوی و
اسیدوزس میتابولیک گردد.
تداوی باید تا آخر ادامه داده شده و به آهستگی 􀂃
قطع گردد تا اینکه تمام اعراض تسمم خاموش
شود.
مقدار معمول کشنده
5 الی 8 ملیگرام فی کیلوگرام وزن بدن( 1 الی 2 دانه
یا خسته) مقدار معمولی کشنده آن میباشد اما خسته
ها باسد جویده شده و بعدا بلع گردیده باشد تا هضم
گردد.
منظره اتوپسی
گرم بودن جسد بعد از مرگ. 􀂃
شروع مقدم یا زود رس شخی میتی و یاهم معدوم بودن 􀂃
شخی میتی.
علایم اسفکسی. 􀂃
احتقان طرق معدی معایی. 􀂃
بر علاوه احشائیکه بطور روتین مورد معاینه قرار
میگیرد، ساخمتاای داخلی ذیل نیز باید جهت تحقیقات
کیمیاوی حفظ گردد: نخاع شوکی، یک نیمه دماغ، تمام
قلب.
اهمیت طب عدلی
بسیاری از واقعات تسمم با استرکنین در اثر بلع 􀂃
تصادفی دانه ها یه خسته ها معمولا نزد اطفال رخ
205
میدهد. اما چون این این مواد د ر جمله ادویه مردمی
یا عنعنعوی شمال است میتواند توسط کاهلان نیز مورد
استفاده قرار گیرد.
به دلیل اینکه این مواد باعث مرگ خیلی زجرت 􀂃
دهنده و درد ناک میگردد بنا بمنظور خودکشی کمتر
مورد استفاده قرار میگیرد.
اگرچه استرکنین از یک مزه بسیار تلخ برخوردار 􀂃
میباشد که نمیتوان آنرا نادیده گرفت با آم واقعات
قتل بواسطه آن گذارش داده شده است. یک واقع مشهور
تسمم با آن که در قرن نزدهم واقع گردیده بود در
چوکات 9.2 ذکر گردیده است.
جدول 9.5 ، تفاوت ها بین مرض تیتانوس و تسمم با
استرکنین
تیتانوس تسمم با استرکنین
تاریخچه
شروع
شخی عضلات فک
مصاب شدن
عضلات
شخی عضلات
تحقیقات
کیمیاوی
ناشی از زخمی شدن
تدریجی
تظاهر مقدم
یک گروپ از عضلات
ماؤف میگردد
حتی در زمان اختلاج
باقی میماند
منفی است
ناشی از تسمم
ناگهانی
تظاهر مؤخر
تمام عضلات بصورت همزمان
متأثر میگردد
در بین اختلاجات معدوم
میگردد.
برای تثبیت زهر
مثبت است
چوکات 9.2 ، عجایب داکتر پالمر
یکی از بد ترین زهر دهندگانی بود که William Palmer
در دنیا تاحال شناخته شده است. رفتار این مرد
زیاد تر به یک انسان زشت و ناپسندیده میماند، تا
یک طبیب با تجربه و شایسته.
St. پالمر در سال 1847 دیپلوم طبابت را از شفاخانه
که Annie شهر لندن بدست آورده و با Batholomew’s
دختر زیبا (اما نا مشروع) یک دگروال نظامی ثروتمند
و مادر دایم الخمر وی 20000 Annie . بود ازدواج نمود
پوند را به میراث برده بودند که ممکن دلیل ازدواج
پالمر با وی همین بوده باشد. ازازدواج پالمر با
سکته نمود Annie دیری نگذشته بود که مادر Annie
ودرگذشت وسرتیفیکیت مرگ وی توسط داکتر
که بیشتر از هشتاد سال عمر داشت و مرد Bam ford
مهربان و با اعتبار اما بدون تجربه مسلکی بود
تصدیق گردید.
داکتر بامفورد بالای همکار جوانش یعنی داکتر پالمر
اعتماد کامل داشت که بعد ها پالمر از این اعتماد
سود فراوان برد. با وجود این، مرگ مادر زن داکتر
206
پالمر وضعیت اقتصادی وی را بهبود نبخشید.
سال بعد پالمر پول هنگفتی را در شرط بندی مسابقات
اسپ سواری باخت و مجبور شد تا 600 پوند از یک دوست
قرض بگیرد. و این دوست پالمر نیز Bladen خود بنام
بزودی فوت نمود که مرگ وی توسط داکتر بامفورد
را قناعت Bladen تصدیق گردید. پالمر توانست تا همسر
بدهد که شوهرش یعنی بالدن از وی قرضدار بوده
است. این نیرنگ داکتر پالمر به حدی مؤفقانه بود که
توانست برای بار دوم ازاین نیرنگ بالای شخص دیگری
نام داشت نیز استفاده کند. Bly که
نیز توسط داکتر بامفورت Bly سرتیفیکیت مرگ آقای
امضاگردید.
Joseph) در لست قربانیان داکترپالمر شخص بعدی کاکایش
) که مرد مست و دایم الخمر بود قرار داشت چون
پالمر به نحوی بعد از مرگ کاکایش پول و دارائی
اورا به ارث میبرد بناٌ این داکتر خوب (کنایتا خوب
اطلاق گردیده) تصمیم میگیرد که تا کاکایش هر چه
زود تر جهان را وداع بگوید و دارائی و اموال وی
از آن پالمر شود.
را به یک مسابقه Joseph همین است که پالمر کاکایش
دعوت میکند که از جانب ( Brandy) نوشیدن کنیاک
جوزف پذیرفته میشود و جوزف انقدر مینوشد که حالش
بر هم میخورد و بعد از استفراغات شدید جان
میدهد.
بعد از آن پالمر عمه پیر و ثروتمندش را ظاهراٌ برای
معالجه کسالت و بیماریش به خانه خود دعوت میکند،
این برادر زاده مهربان به عمه اش یک قطی تابلیت
را میدهد. اما عمه نمک حرامش آن تابلیت ها را از
کلکین به دور انداخته و آن تابلیت ها را مرغ های
پالمر میخورند و میمرند. که ممکن عمه اش آنرا قصدا
و یا تصادفا انجام داده باشد. اما به هر صورت
عمه اش صبح وقت بدون صرف ناشتا (چای صبح) به
خانه خودش برمیگردد.
در ختم سال 1853 پالمر در مضیقه اقتصادی ترسناک
قرار گرفته و چون در نتیجه قمار های اجباری
قرضدار شده بود تصمیم میگیرد تا زنده گی همسرش را
بیمه نماید.
پالمر از مرگ که همسرش را تهدید میکرد اگاه بود و
همسر پالمر) بزودی دچار مریضی شدید ) Annie واقعاٌ هم
شده ودر گذشت. در تصدیق نامه مرگش علت او را
کولرا ذکر کرده بودند.
پالمر بعد از مرگ همسرش 13000 پوند را از شرکت بیمه
207
بدست میاورد و مقدار زیاد آنرا برای اشخاص که
بالایش قرض داشتند میپردازد و مجبور میشود که با
Walter لست قربانیانش مصروف شود. و این بار برادش
دررأس قربانیانش قرار میگیرد.
پالمر برادرش را نیز در بدل 14000 پوند بیمه کرد و
در گذشت، که در آخرین روز های Walter بعد از 6 ماه
زندگی اش توسط برادرش که مشتاقانه ادویه قیمتی و
گرانبها را به وی میخوراند مراقبت میگردید. ولی
برای پالمر رضایت بخش نبوده Walter اینبار نتیجه مرگ
و فایده اقتصادی به وی نرساند زیرا کمپنی بیمه ،
بیمه اش را به تعویق انداخته و از سوی دیگر قرض
داشته ومی Walter را که پالمر ادعا داشت که بالای
Walter خواست بلادرنگ پرداخته شود از جانب همسر
جسورانه رد گردید.
که هیچ سود را برای Walter چند هفته پس از مرگ
پالمر نداشت پالمر دوباره زیر بار قرض رفته و سخت
نیاز به پول پیدا میکند.
در 18 نومبر 1855 هنگامیکه با دوستانش به مسابقات
اسپ سواری میرفت قربانی بعدی اش را تعین کرد. و
که همان روز پول John Parsons Cook این قربانی جز
هنگفتی را برنده شده بود کسی دیگری نبود . روز
در آن جا مسکن داشت Cook بعدش پالمر در هوتلی که
رفته و وی را به مهمانی دعوت کرد. و در نوشابه
Cook و استرکنین علاوه نمود که Antimony مقدار Cook
شدیداٌ مریض گردید ، روز بعد هنگامیکه پالمر داخل
گردید و وی را هنوز هم زنده یافت Cook اطاق
بسیار نا امید شد. ولی یأس و ناامیدی اش را با
تبسم شجاعانه تحت پوشش قرار داده و دزدانه قدری
انداخته و هوتل را ترک Cook استرکنین را در قهوه
در حالیکه از درد Cook نمود. یک ساعت بعد از آن
شدید مشت هایش را بالای بسترش میکوبید و بعد فریاد
و Prussic Acid و Opiam میکشد. روز بعد پالمر که
سیاناید را نیز با خود آورده و به والتر خورانید.
بیچاره که بسیار ضعیف Cook و این مقدار زهر برای
شده بود شدیدا سمی واقع شده و وی را در ظرف چند
ساعت از بین برد.
پالمر که این موقع را از خدا میخواست زود به
پدر Steven اقدام کرد ولی Death certificate ترتیب دادن
که مرد زیرک و سالخورده بود اصرار کرد Cook اندر
تا معاینات بعد از مرگ (معاینات طب عدلی) صورت
گیرد. ساعت 10 قبل از ظهر 26 نومبر 1855 چند هفته
جسدش اوتوپسی میگردد و داکتر Cook بعد از مرگ
208
که یک پتالوژیست بی تجربه و بی صلاحیت بود Harland
مسئول اتوپسی تعین میگردد. در همچو موارد که
ایجاب میکند تا اتوپسی محرمانه صورت گیرد بنابر
تعداد زیاد اشخاص که خود Harland عدم تجربه داکتر
داکتر پالمر نیز در ان جمله شامل بود در اتوپسی
اشتراک کردند.
به محض اینکه جسد باز گردید ومعده جسد بیرون
کشیده شد داکتر پالمر توانست مقدار زیاد محتوی معده
را که سخت با اهمیت بود به بیرون بریزد. که ام
قناعتش را حاصل نکرده و کوشید تا ظرفی را که
معده جسد دران گذاشته شده بود بشکند. و حتی به
حدی که حاضر شد تا به دریور که مسئول انتقال ظرف
مذکور بود رشوه بدهد و آن ظرف را بشکند ولی
دریور قبول نکرد، تا اینکه ظرف مذکور به دست
افتاد و Guy پتالوژیست شفاخانه Taylor پروفیسور
بعد از مطالعات بالای Taylor تعجب آور این بود که
معده جسد هیچ اثر از تسمم با استرکنین ویا زهر
دیگری را دریافت نکرد. برای بار دوم جسد اتوپسی
گردید و اعضای دیگر ان جهت تحقیق و بررسی فرستاده
شد که مقادیر قابل ملاحظه استرکنین درآن آشکار
گردید.
درست قبل از تحقیق و باز جویی در مورد علت مرگ
را (Coroner) مقتول، داکتر پالمر کوشید تا مامور تحقیق
با دادن رشوه که شامل پول، گوشت و ماهی بود
وادار سازد تا از تحقیق صرف نظر نماید. ولی این
اعمال هیچ سودی نکرد و سر انجام پالمر به اتهام قتل
به محکمه کشانیده شد و محکمه 14 روز را در بر گرفت
و پالمرمجرم شناخته شده و به مرگ محکوم گردید. در
صبح روز 14 جون سال 1856 درست قبل از اعدام وی،
برای پالمر طبق رسوم و عنعنات خود شان یک پیاله
شراب پیشکش کردند و پالمر آنرا پذیرفته و در
حالیکه به آهستگی و خونسردی آنرا مینوشید میگفت:
هرگاه به عجله بنوشم همیشه فردای آنروز دچار سؤ هاضمه می »
.« میشوم
References
1. Tylore P. Anticholinesterase agents. In Hardman JG, Limbird LE, Molinoff
PB, et al(Eds). Goodman & Gilman’s Pharmacological Bases of Theraputics. 9th
edn. 1996. Macmillan, new York. 161 – 176.
2. Tafuri J, Roberts J, Organophosphate poisoning. Ann Emerg Med 1987; 16:
193 – 202.
209
3. Namba T, Nolte C. Jackrel J, Grob D. poisoning due to organophosphate
insecticides. Am J Med 1971 ; 50: 475 – 492.
4. de Bleecker J, Van den Neucker K Colardin F. intermediate syndrome in
organophosphorus poisoning: a prospective study. Crit Care Med 1993 ; 21:
1706 – 1711.
5. Driskell WJ, Groce DF, Hill RH Jr. Methomyl in the blood of a pilot who
crashed during aerial spraying. J Anal Toxicol 1991; 15 : 339- 340.
6. Henry J, Wiseman H. Pesticides: in management of poisoning. 1997. World
health organization, Geneva. Pp 115 – 153.
7. Tomy M. A clinic- biochemical study of levels of serum acethylcholinesterase
enzyme in insecticid l poisoning. 1996; MD dissertation, University of clinicut,
India.
8. Rotenberg M, Shefi M, Dany S, et al. differentiation between organophosphate
and carbamate poisoning. Clin Chim Acta 1995; 1121.
9. Lifshitz M, Rotenberg M, Sofer S, Tamiri T, Shahak E, Almog S. carbamate
poisoning and o,ime treatment in children: a clinical and laboratory study.
Paediatrics 1984; 93:652-655.
10. Burgess JL, Bernstein JH, Hurlbut K. aldicarb posisoning . a case report with
prolonged cholinesterase inhibition and improvement after pralidoxime therapy.
Arch intern Med 1994;154: 221-224.
11. Heyes WJ. Chlorinated hydrocarbon insecticides. In Hayes WJ, Lawaes ER
(Eds). Pesticides studied in Man . 1991 . Academic press, San Diego, USA. pp
731-868.
12. Tilson HA, Hong JS, Mactutus CF. effects of 5,5 diphenylhydantion
(phenytoin) on neurobehavioural toxicity of organochlorine pesticides and
permethrin. J Pharmacol Exp. Ther 1985; 233: 285-289.
13. Narahashi T, Frey JM, Ginsburg, Roy ML. sodium and GABA-activated
channels as the targets of pyrethroids and cyclodienes. Toxicol Lett 1992; 64/65:
429-436.
14. Cohn WJ, Boylan JJ, Blanke RV, et al. treatment of chlordecone (kepone)
toxicity with cholestyramine. N Engl J Med 1987; 298:243-248.
15. Paton DL, Walker JS. Pyrethrin poisoning from commercial strength flea and
tick spray. Am J Emerg Med 1988;6: 232-235.
16. Aggarwal P, Handa R, Wali JP. Common poisonings in India. J Forensic Med
toxicol 1998; 15: 73-79.
17. Sharma SK. Current scenario of poisoning in rural India. J Forensic Med
Toxicol 1998; 15: 89-94.
18. Vaswani V, Patil VD. Spectrum of childhood poisoning : A Belgaum
experience. J Forensic Med Toxicol 1998;15:50-52.
19. Heiser JM, Daya MR, Magnussen AR, Norton ML. massive strychnine
intoxication : serial blood levels in a fatal case. J Toxicol Clin Toxicol 1992; 30:
269-283.
20. Smith BA. Strychnine poisoning. JEmerg Med 1990; 8: 321-325.
210
فصل دهم
مواد هذیان آور و روان گردان
Deliriants & Psychotropics
Deliriants مواد هذیان آوریا
( دوا های هذیان آور) بالای دماغ اثرنموده و باعث
تولید دلیریوم یا هذیان میشود، بطور مثال تغیرات
شعور، مغشوشیت حواس، برسامات و تخرشیت از جمله اعراض
مهمی است که این ادویه تولید مینماید.
نمونه مهم این دواهاعبارت است
(Cocaine) وکوکائین (Canabis) چرس ،(Datura) ازداتوره
میباشد. در حقیقت ماده اخیرالذکر در گروپ تنبیه
کننده ها طبقه بندی شده است. اما این مواد در جمله
مواد معمولی و عرفی شامل بوده( حتی اگر این نظریه
دقیق هم نباشد) اما با آم این مواد در بین در
مواد هذیان آور شامل است.
Datura داتوره
یا علف هرزه جیمسون ، سیب Jimson weed نام معمولی
خاردار و گیاه متعفن.
نام فامیلی
Solanaceac
مشخصات
Datura و Datura atrox ، Datura fastousa انواع هندی آن شامل
به دو نوع میباشد. Fastuosa میباشد. داتوره نوع metel
یا نوع افریقایی آن ( دارای گل های D. fastuosa Niger
یا سفید ( دارای گلهای Alba ارغوانی) و داتوره نوع
سفید). برگهای آن به رنگ سبز تاریک که در حاشیه
خود دارای اشکال نقطوی میباشد. و گل آن شکل قیف یا
تیوب مانند را دارد. میوه آن عبارت از یک کپسول
بیضوی خار درد میباشد که در بین آن داه ها یا تخم
آن قرار دارد. وقتیکه غوزه آن باز شود دانه هایی
که شباهت به دانه های مرچ دارد اما فوق العاده
تلخ میباشد از آن خارج میگردد.
211
Datura - شکل 10.1
بخش های فعال
تخم با دانه های آن فوق العاده سمی بوده و دارای
مواد فعال ذیل میباشد:
.(Scopolamine -1 هایوسین (سکاپول امین
.(Hyoscyamine) -2 هایوسیامین
.(Atropine) -3 اتروپین
موارد استعمال
موارد استعمال یک و یا سایر محتویات فعال آن
عبارتند از:
• توسع دهنده حدقات.
• ضد سپزم.
• انتی دوت برای اورگانوفاسفیت یا کار با میت ها.
• قبل از ادویه انستیزی.
• مریضی استمای قصبی ( ولی حالا از تداوی برای این
مرض کشیده شده و متروک است).
تظاهرات کلینیک
تظاهرات آن بشکل یک اندرز کلاسیک یا قدیمی بطور ذیل
خلاصه شده است:
کوراست مانند چوب ، داغ است مانند خرگوش رمیده، خشک است »
مثل استخوان ، سرخ است مانند لبلبو و عصبی است مانند
.« ماکیان
(Blind as bat, hot as a hare, dry as a bone, red as a beet, mad as a wet hen)
متعدد به D تظاهرات اصلی آن را میتوان توسط حروف
خوبی به حافظه سپرد.
Dryness of mouth, nausea, ) • خشکی دهن، دلبدی و استفراغ
(vomiting
(Dysphagia) • عسرت بلع
(Dilated pupils) • حدقه متوسع
(Diplopia)ِ • دوبینی
(Dry and hot skin) • جلد خشک و گرم
212
• گام ماندن مانند انسان مست یا بی
(Drunken gait or ataxia) موازنگی
Delirium, with ) • دلیریوم با گنسیت،تخرشیت و برسامات
(confusion, agitation and hallucination
Drowsiness ) • خواب آلوده گی که منجر به کوما میشود
(leading to coma
Dysuria or urinary retension ( • عسرت تبول ( احتباس ادرار
• مرگ از باعث عدم کفایه تنفسی و یا اریتمی قلبی
بوجود می آید.
لذا بادر نظر داشت شواهد قوق کفته میتوانیم که
لوحه کلینیکی آن مبین یک تسمم انتی کولینرجیک
میباشد.
دوز معمول کشنده
50 الی 100 دانه یا تخم آن.
دریافت های اتوپسی
دریافت های وصفی در اتوپسی دیده نمی شود.
اهمیت عدلی
-1 اتفاقی:
• میتواند یک نتیجه ناگوار تداوی با مستحضرات مشتق
شده از این گیاه باشد.
• بلع کردن تخم داتوره به واسطه اطفال در مزارع.
-2 بمنظورخود کشی :
زیاد ترین واقعات خود کشی توسط این ماده از روستا
ها راپور داده شده است.
-3 بمنظور قتل یا آدم کشی:
در این موارد استعمال آن بسیار کم است.
-4 بمنظور بیهوش کردن: بعضا دانه ها از غوزه جدا
گردیده و با غذا ( بعضآ با تنباکو) مخلوط می گردد و
به بالای قربانیان بیگناه استعمال می گردد که باعث
تولید کانفیوژن، هیجان، عدم جهت یابی و از دست
دادن شعورگردیده، که درنتیجه توسط شخص میتواند
جرایمی مانند دزدی، زنای بالجبر و غیره سر بزند.
واقعات خوراندن و یا استعمال داتوره در سگرت در
مسافرت ها برای مسافرین بمنظور فریب دادن اا به در
سرتا سر جهان راپور داده شده است، که با استعمال
داتوره شخص گیچ شده یا بخواب عمیق فرو میرود و
درنتیجه اموال و دارایی آا به سرقت میرود و این
مطلب از نظر طب عدلی با ارزش است.
Cannabis چرس یا
نام معمولی
بنگ هندی) )Indion hemp
213
خانواده
Cunnabiuacea
مشخصات
اطلاق می Cannabis sativa به گل ها و میوه Cannabis اصطلاح
شود
این نبات میتواند تا 15 فیت ارتفاع داشته باشد. این
گیاه مربوط کیاهان پشه خانه بوده یعنی از همین
خانواده جدا گردیده است.
مواد فعال
( Delta1 tetrahydrocannabinol) دلتا 1 تراهایدروکانابینول
مستحضرات معمولی
1. ماری جوانا: این گیاه و یا گلهای آن میده شده و
در بین پایپ یا سگرت دود میشود و نیز میتواند دود
آن توسط نیچه انشاق گردد.
گلهای آن از بالای ساقه جمع آوری :(Charas) 2. حشیش
گردیده و خشک میشود.
عصاره چسپناک آن ازبرگ ها و برگ :(Ganja) 3. گنجه
های کوچک قسمت های پائینی ساقه نبات ماده(مؤنث)
بدست می آید.
برگ ها و ساقه جمع آوری گردیده آن : ( Bhang) 4. بنگ
وجوش داده میشود و عصاره آن بدست می آید .
از عصاره این گیاه شیرینی یا شیر :(Majun) 5. ماجون
پیره ساخته میشود.
عبارت از ماری جوانای بدون دانه میباشد :Sinsemilla -6
که به آن نبات ماده یا مؤنث گفته میشود.
یکی از خواص تمام انواع کانابیس ها، بوی مشخص ووصفی
اا میباشد بخصوص در اشکالی که دود میشوند، این بوی
بصورت واضح به مشام میرسد ودر محیط پخش میشود.
مورد استعمال
1. بحیث ماده ضد استفراغ و دلبدی ناشی از استعمال
ادویه ضد سرطان مورد استفاده قرار گرفته میتواند.
2. ممکن در تداوی اختلاج، اظطراب، درد و التهاب نقش
داشته باشد.
در حال حاضر چرس یکی از دواهای ممنوعه در هند و
سایر قسمت های جهان میباشد.
منظره کلینیکی
تسمم حاد: استعمال انشاقی چرس نسبت به خوردن آن
تأثیرات مشخص تر و زیادتر را دارأ میباشد که این
تأثیرات شامل حالات ذیل است:
خوشی کاذب توأم با خواب آلودگی و عدم جهت یابی. 􀂃
عدم هماهنگی در حرکات. 􀂃
تنبه اشتها. 􀂃
214
تکی کاردی 􀂃
پرخونی منضمه ها و تقبص حدقات. 􀂃
مصرف مقادیر بلند آن سبب تولید دلبدی، اظطراب، 􀂃
کانفیوژن، بیان کردن خرافات وبرسامات میگردد.
موجودیت بوی ریسمان سوخته در تنفس، در صورتیکه 􀂃
بشکل دود کردن استفاده شده باشد.
تطبیق داخل وریدی عصاره آن سبب تولید سردردی، 􀂃
دوبینی، سرگیچی، عسرت تنفس، تفریط فشار خون و عدم
کفایه کلیوی مشخصات آن بوی.
تسمم مزمن
یا سندروم بی علاقگی: A motivational syndrome
اشخاصی که بصورت دوامدار از این ماده سؤ استفاده
مینمایند به مرور زمان به سستی، بی علاقگی به محیط،
بی علاقگی به شغل یا حرفه و کار کردن و ضعف تمرکز
فکری مصاب میشوند.
سؤ استفاده :Hashish insanity جنون ناشی از چرس یا
مزمن و زیاد چرس باعث سایکوز پارانوئید، با سلوک
زشت ، و تمایل شدید به آدمکشی و خودکشی می شود (
بطور متداوم از آدمکشی لذت میبرد و بطرف جنون و
. دیوانگی میرود) 2
قابل ذکر است که استعمال چرس، شخص را به مصاب شدن
به التهاب بلعوم، التهاب قصبات و استما مستعد تر
میسازد و احتمال بزرگ شدن پستان ها در مرد ها را
بار آورده میتواند.
Cocaine کوکائین
نام معمولی
کادیلاک(یک نوع ،(Snow) برف ،(Coke) ذغال سنگ سوخته
و غیره. ،(White lady) موتر)، خانم سفید
نام فامیلی
Erythroxylaceae
مشخصات
کوکائین یکی از مشتقات الکلوئیدها بوده و از برگ
بدست می آید که این درخت به دو نوع (Coca) درخت کوکا
و (Erythroxylon coca) میباشد ایریتروکسیلون کوکا
این نبات در امریکای .Novogranatens اریتروکسیلون
جنوبی، اندونیزیا و هندوستان بخوبی میروید
در عصر حاضر کوکائین بصورت مصنوعی در لابراتوار ها
نیز تولید شده میتواند که بصورت پارچه ها فروخته
میشود و بشکل دود کردن در سگرت استفاده میشود، که
متشکل است از کوکائین هایدروکلوراید، خمیره سودا و
آب بود که حرارت داده شده و خشک میشود.
215
کوکائین بشکل کریستل های سفید رنگ با مزه کرخت
کننده یا بی حس کننده میباشد.
موارد استعمال
-1 به شکل انستیزی موضعی برای قرینه و واکثرا درپروسیجر های گوش ،گلو و بینی استعمال میشود.
یک نوع مشروب الکولی است که در Bromptons Cockein -2
آن کوکائین شامل بوده و بحیث ضد درد در مراحل ایی
. از آن استفاده میشود 3 (terminal cancer) سرطان ها
مشتقات دیگر آن عبارت اند از مورفین، کلور
پرومازین و الکول میباشد.
تظاهرات کلینیکی
تسمم حاد
کوکائین معمولآ از طریق انفی استعمال میشود(بشکل
یک کش انشاق کردن انفی) اما ،Snuffing نسوار بینی یا
این مواد میتواند به شکل دود کردن، بلع کردن و یا
زرق داخل وریدی نیز استعمال گردد.
تسمم با کوکائین سه مرحله ذیل را میتواند در
برگیرد:
1. مرحله تنبیهی مقدم : این مرحله شامل خوشی کاذب،
تهیج، توسع حدقات، تکی کاردی، فرط فشار خون، فرط
سر چرخی و دلبدی میباشد ،Tachypnae تهویه یا
2. مرحله تنبهات پیشرفته: این مرحله شامل استفراغ،
تقبض عضلات، اختلاج، عسرت تنفس، ازدیاد حرارت بدن (
تب کوکائین)، برسامات عدم کفایه تنفسی و دورانی
میباشد.
3. مرحله دیپریشن: این مرحله شامل فلج عضلی، از
دست دادن عکسات، کوما و مرگ میباشد.
کوکائین بعضا در سرحدات بین المللی توسط
اشخاص قاچاق میگردد که در این موارد شخص وجود خود
را مانند یک پاکت از مواد مخدره انباشته و مواد را
در کپسول هل، پوقانه ها، پاکت های پلاستیکی کوچک و
غیره جا داده و آنرا بلع میکند و بعد از اینکه محل
مورد نظر خود رسیدند دوباره آنرا دفع نموده بفروش
minipacker ) Body packer syndrome میرسانند، که به ان
گفته میشود. (syndrome, bodystuffing
بعضا قاچاقچیان این مواد را از طریق ریکتم در
داخل امعای خود جا داده و وقتی به محل مورد نظر
استفاده (Disposable enema) رسیدند از اماله یکبار مصرف
نموده و آنرا دفع مینمایند، سپس پاکت ها یا کپسول
216
ها را دوباره پاگ کرده و بطور غیر قانونی بفروش
میرسانند.
در یکتعداد حالات در جریان انتقال کوکائین در طرق
هضمی پاکت های آن سوراخ گردیده و یا پاره میشود که
در نتیجه مقدار زیاد کوکائین در لومن جهاز هضمی
سرازیر شده و سبب تسمم با دوز بلند گردیده و بطرف
کولاپس پیشرفت مینماید. گرچه این حادثه در جریان
قاچاق کوکائین بیشتر رخ میدهد اما در قاچاق سایر
مواد مخدر نیز بوقوع پیوسته میتواند مخصوصا هیروئین.
تشخیص چنین واقعات بواسطه اخذ کلیشه رادیو گرافی
اجرأ X-ray بطن صورت گرفته میتواند. که در ابتدا
شده در صورتی که توسط آن تشخیص نگردید التراسوند و
اجرأ میشود. اجرای معاینات مواد غایطه در CT-scan
. این موارد برای چند روز متواتر ضروری میباشد 6
مسمومیت مزمن
اعتیاد بطرف تحمل دوایی پیشرفت مینماید.
کوکائین معمولا توسط افراد قشر بلند جامعه بخاطر
خود نمایی و نشان دادن مهارت های شان مورد سؤ
استفاده قرار میگیرد. اما موارد مصرف یا استفاده
اجباری این مواد نیز وجود دارد. گرچه تا هنوز اخذ
کوکائین از طریق انفی بسیار معمول و برای مصرف
کنندگان پسندیده میباشد اما در این اواخر دود کردن
ان توسط سگرت روز بروز مشهور تر شده میرود.
کوکائین بعد از این که مورد استفاده قرار گرفت
فورا سبب بوجود آمدن خوشی کاذب گردیده که بعد از
یکساعت و یا بیشتر از آن بطرف دیپریشن پیشرفت
مینماید. چون این مواد از جمله موادی است که شدیدا وابستگی را بار می آورد، افراد بخاطر نجات دادن
خویش از عوارض ناگوار قطع دوایی مچبور میشوند که
دوباره کوکائین اخذ نمایند و این سیکل معیوبه تا
زمانی ادامه می یابد که توانایی فزیکی، مالی و
ذخایر کوکائین ختم گردد.
تظاهرات کلینیکی
بی اشتهائی و لاغری. 􀂃
فرط فعالیت فرار افکار. 􀂃
بی خوابی. 􀂃
توسع حدقات. 􀂃
تکی کاردی وفرط فشار خون. 􀂃
ازدیاد تعداد تنفس. 􀂃
سایکوز، برسامات حسی به شکل احساس حرکت حشره 􀂃
برروی جلد و یا موجودیت ریگ در زیر پوست (مثل حرکت
.(Magnan’s حشره، لمس شدن توسط حشره یا اعراض
217
اختلاطات
در صورت استفاده بشکل دمیدن یا انشاق
در بینی : التهاب انف، تخریش ویا سوراخ شدن انف ،
التهاب جیوب یا سینوزایتس.
در صورت استفاده بشکل دود کردن: سرفه مزمن،
برانشیت یا التهاب قصبات.
در صورت استعمال بشکل زرق داخل وریدی؛ هیپاتیت،
ایدس، امراض زهروی، اندوکاردیت، اوستیومیالیت
وغیره.
تداوی
مسمومیت حاد
-1 زدودن زهراز عضویت: در صورتیکه که دوا بلعیده
شده باشد باید لواژ اجرأ شده ومعده باید شستشو
گردد و چارکول یا ذغال فعال استعمال شود.
-2 برای جلو گیری از اختلاجات از بنزودیازیپین و
باربیتورات ها استفاده شود.
-3 پروپرانولول برای فرط فشار خون ویا برای
اریتمی قلبی استعمال گردد.
-4 هالوپریدول برای سایکوز استعمال گردد.
-5 برای تداوی فرط حرارت بدن از حمام یخ استفاده
شود.
-6 اهتمامات تقویتی اتخاذ گردد.
برای اشخاصیکه از بدن خود برای قاچاق بحیث وسیله انتقال استفاده
میکنند:
سر تاسر لومن امعای مریضان بدون عرض باید توسط
محلول پولی ایتایلین گلایکول آبیاری گردد. اما بعضی
محققین طرفدار اجرای این پروسیجر نیستند زیرا پولی
ایتایلین گلایکول سبب رپچر یا تمزق خریطه های حاوی
کوکائین و منحل شدن و بالاخره منجر به افزایش جذب
آن میگردد(جذب هیروئین را زیاد ترافزایش میدهد) که
به این سبب باید انتظار کشید تا پاکت های حاوی
مواد مخدر معده را عبور نموده وداخل کولون ها گردد.
بعدا ازاماله فاسفوسودا با حجم کم استفاده شود. و
تا زمانیکه تمام پاکت ها داخل کولون نگردیده به شخص
اجازه خوردن غذا نباید داده شود. از
میتوکلوپروماید بمقدار 10 ملی استفاده میگردد. در
معاینات فزیکی انسداد طرق هضمی باید رد گردیده و
ریکتم توسط بیساکودیل تخلیه گردد.
در صورتی که مریض اعراض داشته باشد باید توسط
ادویه ها مشخص تداوی گردد، مانند؛ چارکول یا ذغال
فعال. همچنان آبیاری سرتاسر امعاباید اجرا گردیده و
در صورت انسداد طرق هضمی توسط پاکت های حاوی مواد
مخدرممکن به مداخله جراحی ضرورت پیدا شود.
218
مسمومیت مزمن
-1 ترک تدریجی دوا.
-2 سایکوتراپی.
دوز معمول کشنده
1 الی 1.2 گرام از طریق فمی یا داخل انفی.
منظره اتوپسی
شواهد تخریش انفی و تقرح و یا تثقب در مناخر 􀂃
انفی. که باید سوب انفی جهت تحقیقات کیمیاوی بشکل
نمونه گرفته شود.
اذیما دماغی و ریوی 􀂃
احتقان عمومی حشوی 􀂃
اهمیت عدلی
1 – یک دوایی است که مورد سؤ استفاده قرار
میگیرد(یعنی مواد مخدر است).
-2 استفاده از دوز بلند آن بعضا میتواند سبب مرگ
گردد.
Psychotropics ادویه روان گردان یا
ادویه سایکوتروپیک عبارت از ادویه یی اند
که بالای وظایف دماغی، سلوک و تجارب شخص اثر میکند.
این ادویه به سه صنف تقسیم کردیده است:
-1 ادویه ضد انحطاط دماغی یا انتی دیپرسانت: بطور مثال
امفیتامین، انتی دپیرسانت های سه حلقوی و ی کننده
های مونو امینو اوکسیداز.
-2 ادویه ارامش بخش یا نیورولپتیک: به بخش انتی سایکوتیک
و ترانکولایزرهای عمده مراجعه گردد. بطور مثال
فینوتیازین، بوتایروفینون ها، ایندول ها، و غیره.
مراجعه شود به ادویه :Hallucinogens -3 ادویه برسام آور یا
و LSD به گونه مثال (psychedelics) ساکوهیدلیک
فینسیکلیدین، پسیلوسایدین و غیره.
Amphetamine امفیتامین
امفیتامین برای بار اول در سال 1887 شناخته
شد اما در تداوی صرف از سال از سال 1930 به این سو
استعمال می گردد. از سبب اینکه این دوا میتواند
باعث اعتیاد شود امروز استعمال این دوا بطور قابل
ملاحظه محدود شده است. ماهیت کیمیاوی امفیتامین
عبارت از فینایل پروپانول امین میباشد.
مشتقات
219
میت امفیتامین، دیکستروامفیتامین، فین فلورامین،
فین ترمین، میفین ترمین، میتایل فینیدیت، و
امفیتامین سنتیتیک که در لابراتوار ها ساخته میشود.
ادویه دیزاین شده شامل میتایلین دی اوکسی
که بنام دوای عشق نیز یاد میشود)، MDA) امفیتامین
(ecstacy یا MAMA) میتایلین دی اوکسی میت امفیتامین
که یکی از مشتقات امفیتتامین بوده و برای بار اول »
معلومات اضافی )« در سال 1985 بطور غیر قانونی ساخته شد
یا MDEA) از مترجم) و میتایلین دی اوکسی ایتامفیتامین
دوا ی شب عید یا دوای جنسی زن).
موارد استعمال
• بحیث ادویه آرامش بخش.
یا کمبود یا نقص در تمرکز یا Attention deficit disorders •
توجه کردن.
• تفریط فشار خون(میفین ترمین که بشکل محلول برای
زرق وریدی موجود است).
میکانیزم تاثیر
امفیتامین غلضت دوپامین و نور
ایپینیفرین را در نواحی سینپتیک به یکی از دو
طریقه ذیل بلند میبرد؛ یکی از طریق ازاد شدن مستقیم
از ذخایر وعایی یا بواسطه ی بلند رفتن دوباره آن.
اینها قویا تنبیه کننده سیستم عصبی مرکزی و سیستم
قلبی وعایی میباشند.
تظاهرات کلینیکی
مسمومیت حاد
تسمم خفیف : اعراض این نوع تسمم عبارت از ناراحتی،
بی خوابی، رعشه، تعرق، خشک شدن غشای مخاطی، دلبدی و
توسع حدقات میباشد.
تسمم به درجه متوسط: اعراض این نوع تسمم عبارت است
از فرط فعالیت، کانفیوژن یا مغشوش شدن شعور، فرط
فشار خون، تکی کاردیا، ازدیاد حرکات تنفسی،
استفراغ ،برسامات.
تسمم شدید: هذیانات یا دلیریوم ، بلند رفتن حرارت
بدن یا تب به درجه بلند، اختلاجات و بی نظمی های
قلبی یا اریتمی.
مسمومیت مزمن
: 1. جنون یا سایکوزس وابسته به امفیتامین 7
رفتار کلیشوی بصورت :stereotype رفتار یکنواخت یا 􀂃
فعالیت های تکراری بشکل خود ارایی وبزرگ منشی، که
شامل آراستن ( با تنظیم کردن ،پاک کردن دوباره
وغیره) میباشد.
سلوک پارانوئید: که با موجودیت سؤ ظن یا بد 􀂃
گمانی، دشمنی، و اضطراب نزد شخص مشخص می شود.
220
پندار های بیهوده و اوهامات: زجر و آزار، شکنجه 􀂃
و اذیت بیهوده.
برسامات:معمولا برسامات از نوع بصری میباشد. 􀂃
که با تکان های غیر :Gilles de la tourette syndrome .2
چشمک زدن غیر ارادی، ،(Tics) اختیاری عضلات وجه یا
لرزش آلا شه ها، زمزمه کردن بصورت ناخود آگاه و
غیره مشخص میشود.
-3 کاردویماپوپتی
-4 خونریزی داخل قحفی
تداوی
مسمومیت حاد
زدودن زهری از عضویت. 􀂃
دیوریزس اسیدی (تا هنوز تحت مناقشه می باشد.) 􀂃
برای تداوی هیجانات و آشفتگی از بنزودیازپین ها 􀂃
وادویه انتی سایکوتیک استفاده می شود.
برای تفریط فشار خون از سودیم نایتروپروساید 􀂃
وریدی استفاده می شود.
برای پائین اوردن حرارت بلند بدن از حمام یخ و 􀂃
اسفنج یخ استفاده می شود.
برای اصلاح اختلاجات از بنزودیازیپین و فینیوتوئین 􀂃
استفاده می شود.
اهتمامات تقویتی باید اتخاذ شود. 􀂃
مسمومیت مزمن
کلورپرومازین یا هالوپریدول برای سایکوزس ناشی 􀂃
از استعمال امفیتامین استعمال می گردد.
Gilles de la tourette و همچنان هالوپریدول برای تداوی 􀂃
نیز استعمال می گردد. syndrome
مقدار معمول کشنده
دوز معمول کشنده آن 250 ملی گرام میباشد، (
وقتی شخص معتاد باشد ممکن در مقابل دوا تحمل کسب
نموده و با دوز های بسیار بلند آن مسموم گردد).
مصرف دوز بلند امفیتامین بشکل حاد در هندوستان غیر
معمول می باشد.
در سابق امفیتامین توسط افرادیکه مجبور
میبودند بصورت پریودیک بیدار باقی بمانند مورد سؤ
استفاده قرار میگرفت مثلا توسط رانندگان تراکتور،
کامندانی که در فابریکه ها از طرف شب کار میکردند،
محصلین طب، و غیره.
سؤ استفده متناوب از امفتامین مشخصا در ورزش
کاران حرفوی یا قهرمانان ورزش و آایی که میخواهند
تحمل پذیری ومهارت های خود را نشان بدهند دیده
میشود.
221
امروز ادویه سینتیتیک یا دیزاین شده امفیتامین
توسط نو جوانان در جریان محافل پر سرو صدا و بیهوده
بمنظور رقص کردن در تمام شب مورد سؤ استفاده قرار
میگیرد.
لایزرجیک اسید دای ایتایل آماید
Lysergic acid diethylamide(LDS)
نامهای معمولی:
فضای ،(microdot) اسید، میکرودوت
نورافشانی ،(purple haze) بنفش
و غیره. ( white lighting) سفید
خواص فزیکی
یک ماده کریستلی بدون رنگ، بدون بو، بدون ذایقه و
منحل درآب میباشد.
این ماده به مقادیربسیار پائین تاثیر دارد
(مایکروگرام).
منابع
-1 ارگوت
یک نبات مکسیکویی) و مربوط فامیل ) Rivea corymbosa -2
میباشد. Convolvulaceae
که حاوی )Morning Glory plant -3 نبات شُکُوه صبح گاهان یا
میباشد). LSD مقادیر بسیار ناچیز
تظاهرات کلینیکی
توسع حدقات ، تکی کاردیا، رعشه و بی موازنگی. 􀂃
برسامات. 􀂃
حملات بیم و هراس، عکس العمل های روانی،پدیده 􀂃
یا پدیده ئی یا Flashback phenomenon پیشرفت در هنر یا
باز گوئی داستان و مانیا یا شیدایی و عاشق شدن و
هیجان بی مورد.
اختلاج ،نقص در تمرکز دماغی ، کوما 􀂃
ازدیاد و حرارت بدن و تشوشات خونریزی 􀂃
تداوی
تطبیق ادویه انتی سایکوتیک 􀂃
اختیار کردن خاموشی ، و گوشه گیر یا منزوی ساختن 􀂃
مؤقتی( توصیه برای انزوأ گزینی)
اتخاذ اهتمامات تقویوی 􀂃
تعقیب بعدی مریض از نظر روانی 􀂃
اهمیت طب عدلی
بحیث یکی از قوی ترین مواد تولید کننده برسامات LDS
درمرد ها شناخته شده است.
این مواد در بین هیپی ها در غرب در سال 1960 مشهور
بودند.
222
خودکشی و مرگ تصادفی که اشخاص بمظور لذت بردن از آن
استفاده کرده اند و باعث مرگ شان گردیده راپور
داده شده است. استعمال مکرر این دوا میتواند حالاتی
مانند سایکوزس را بار بیاورد.
.
(Phencyclidine) فین سیکلیدین
نام های معمولی:
،(Angel dust) گرد پریان که یک نوع مواد مخدر میباشد
،Rocket fuel ،Hog ،(Peace pill) حبه یا دانه صلح ،PCP
وغیره. Super grass علف عالی یا ،Cadillac
خواص فزیکی
بشکل پودر کرستلی سفید می باشد.
تظاهرات کلینیکی
فین سیکلیدین معمولا بشکل کشیدن یا دود کردن و
یا بشکل نسوار کشیده شده ویا هم از طریق زرق
وریدی و تحت الجلدی استعمال می گردد.
حرکات غیر ارادی چشم ها یا نیستگموس، تقبص حدقه 􀂃
، بی موازنگی، رعشه، تشوش تکلم که درآن شخص
نمیتواند کلمات را مفصل نماید، تکی کاردیا و فرط
فشار خون.
مرگ کاذب بصورت خواب سنگین که به آن خواب مرگ 􀂃
و کوما. Catatonia میگویند، نوعی از جنون بنام
سایکوز حاد مترافق هذیانات و برسامات 􀂃
هیجانات، تمایل به رفتار زشت و سکوک عجیب و غیرب.
تداوی
سم زدایی معمولآ در حالاتی که دوا به 􀂃
اندازه کم ازطریق دهن گرفته شده باشد صورت نمی
گیرد.
دیوریزس اسیدی. 􀂃
اهتمامات تقویتی. 􀂃
تعقیب بعدی روانی. 􀂃
اهمیت طب عدلی
فینسیکلیدین یکی از مشهور ترین ادویه یی است که
درکشور های غربی مورد سؤ استفاده قرار میگیرد.
معمولآ این ماده از برگ های نبات جعفری ویاماری
جوانا ترشح می شود و بعدا استحصال گردیده و مورد
استفاده قرار میگیرد. بعضا این ادویه بصورت تقلبی
بجای سایر ادویه یی که مورد سؤ استفاده قرار میگیرد
مانند؛ کوکائین عرضه گردیده که به عین ترتیب سبب
بوجود آمدن رفتار زشت، سایکوز، تمایل به خود کشی و
سلوک قاتلانه در شخص استفاده کننده میگردد.
223
References
1. Hayman HJ. Datura poisoning. The angel’s trumpet. Pathol 1985 ; 17: 465-
466.
2. Carney MWP, Bacelle L. Robinson B. Psychosis after cannabis use. Br Med J
1984 ; 288: 1047.
3. Twycross R. Value of cocaine in opiate containingvelixir.Br Med 1977 ; 12:
1348.
4. Gay CR. Clinical management of acute and chronis poisoning. Ann Emerg Med
1982; 11: 567-568.
5. Wetly CV, rao A, Rao VJ. Fatal hroin body packing. American J Forensic Med
pathol 1997; 18: 312-318.
6. Karahunen PJ, Pennttila A, Pamula A. detection of heroin’body-packers” at
Helsinki airport.Lancet 1987; 1: 1265.
7. Karmar JC, Fishman VS, Littlefield DC. Amphetamine abuse pattern and
effects of high dose taken intravenously. J Amer Med Assoc 1967; 201: 305.
8. Barton CH, Sterling ML, Naziri ND. Phencyclidine intoxication: Clinical
experience with 27 cases confirmed by urine assay. Ann Emerg Med 1981; 10:
243-246.
9. Leikin JB, Krantz AJ, Zell- Kanter M,et al. Clinical features and management
of intoxication due to hallucinogenic drugs. Med toxicol Adv Exp 1989 ; 4: 324
- 350.
224
فصل یازدهم
زهر های کاردیو توکسیک
Cardiotoxic poisons
این زهر ها عبارت از سمیاتی اند که مستقیما بالای
قلب تأثیر میکنند، مانند ؛ زهراالحمار یا خر
Nerium که به دو نوع میباشد (اولیندر (Oleander ) زهره
،(Aconite) همچنان اکونیت ،(Tevetia و الیندر
(Quenidine) کونیدین ،(Quenine) کوینین ،(Digitalis) دیجیتال
در جمله این سمیات شامل است.
Nerium نیریوم
نام های معمولی
،(pink Oleandre) زهر الحمار گلابی یا خر زهره گلابی یا
یا گل گلاب ساقه دار سرخ.
فامیل
Apocyanceae
مشخصات
نیریوم اولیندر، یک نمونه اروپایی این نبات میباشد
معمولا در هندوستان دیده Odorium در حالیکه نیریوم
میشود و در آنجا میروید.(شکل 11.1 ). این گیاه یک در خت
زمینی بزرگ است که معمولا در باغ ها دیده میشود و
دارای برگ های دراز که ساختمان نوک تیز و نیشتر یا
نیزه مانند میباشند وبالای آن اشکال نقطوی وجود
دارد بوده و گلهای این نبات سفید و یا گلابی میباشد
که بشکل خوشه ها تنظیم گردیده است.
بخش های فعال نبات
تمام بخش های نبات توکسیک یا سمی است. اما ساقه، دانه
ها یا تخم وریشه آن مشخصا دارای محتوی بسیار زیاد
مواد سمی است.
مواد مهم سمی که در این نبات شامل است عبارت اند
از:
(Oleandrin) اولیندرین 􀂃
(Neriin) نیرین 􀂃
(Folinerin) فولینیرین 􀂃
(Rosagenin ) روزاجینین 􀂃
موارد استعمال
225
1. بخش های مختلف این نبات برای تداوی امراض مزمن در
روستا ها استفاده میشود.
2. در سقط های غیر قانونی از آن استفاده میشود.
تظاهرات سریری
دلبدی، استفراغ. 􀂃
اذینی بطینی. Block تکی کاردی بطینی، فبریلیشن و 􀂃
مرگ معمولا از سبب عدم کفایه قلبی واقع میشود.
(Nirium Odorum) شکل 11.1
دوز معمول کشنده
5 الی 15 عدد برگ نبات 􀂃
15 گرام از قسمت ریشه نبات 􀂃
تداوی
سم زدایی باید به طریقه های معمولی اجرأ 􀂃
گردد(شستشوی معده و تطبیق مسهلات).
کنترول یا مونیتورنگ الکتروکاردیوگرافی. 􀂃
اصلاح بی نظمی قلبی بوسیله ادویه ضد اریتمی 􀂃
مانند؛ لیدوکائین و فینیتوئین. بلاک اذینی بطینی
بوسیله تداوی با اتروپین کاملا جواب میدهد.
اعاده آب و الکترولیت های ضایع شده. 􀂃
اهمیت طب عدلی
1. بخاطر اینکه این زهر به آسانی قابل دسترس است،
اکثر واقعات تسمم با آن بمنظور خود کشی خاصتا در
مناطق روستایی تصادف مینماید. به این منظور معمولا به طریقه جوشاندن ریشه عصاره آن تهیه گردیده و مورد
استفاده قرار میگیرد.
2. واقعات تصادفی تسمم توسط این مواد میتواند در
اثر استفاده غلط در تداوی های عنعنوی توسط مردم
روستایی بملاحظه میرسد.
3. عصاره این نبات یا شاخه ها و ریشه آن ممکن برای
اجرای سقط های غیر قانونی استفاده گردد.
TEVETIA
226
نام معمولی
Lucky ) اولیندر زرد، چهار مغز یادرخت جوز دیوانه
.(.nut
فامیل
Apocyanceae
مشخصات
این یک نبات زمینی مشابه به توت زمینی بشکل درختچه
اما دارای برگهای ،(Nerium) است. مانند نیریوم
مستطیل دراز و دوک مانند و گلهای تیوبولر یا
استوانه یی وزرد رنگ میباشد. میوه های این نبات
سیاه و کروی، مانند گوشت بدون استخوان میباشد. یکی
شکل ) Cerbera thevetia از نمونه های بسیار معمول هندی آن
11.2 ) است. قسمت های بسیار سمی این نبات عبارت از برگ
و میوه آن میباشد.
اجزای فعال
Thevetin 􀂃
Thvetoxin 􀂃
Neriifolin 􀂃
(erebra Thevetia) شکل 11.2
تظاهرات کلینیکی
دلبدی، استفراغ 􀂃
اذینی بطینی. Block تکی کاردی بطینی، فبریلیشن و 􀂃
مرگ معمولا از سبب عدم کفایه قلبی واقع میشود.
دوز معمول کشنده
5 الی 15 عدد برگ نبات یا 5 الی 8 عدد دانه یا تخم
آن.
تداوی
زدودن سم از عضویت 􀂃
مونیتورنگ الکتروکاردیوگرام 􀂃
227
اصلاح اریتمی قلبی و اعاده آب و الکترولیت های 􀂃
ضایع شده.
اهمیت طب عدلی
چون به آسانی قابل دسترس است، تسمم با محصولات این
نبات در مناطق روستایی هندوستان نسبتا معمول است.
یکی از میتود های ذیدخل در رویداد تسمم با این
ماده فروش خمیره یا سرش آن است که از تخم های آن تهیه
میشود.
Cerbera یک نوع دیگر مربوط به این گیاه عبارت از
میباشد، که یک درخت کوچک بوده و deal tree یا odallum
در مناطق جنوبی هند بخوبی میروید مخصوصا در ایالت
این نبات میوه هایی را تولید میکند که مشابهت .Kerala
یا ام خام به رنگ سبز دارد. (Mangoo) نزدیک به انبه
تسمم تصادفی آن زمانی واقع میشود که شخص در
شناسایی آن اشتباه نموده و سهوا انرا بخورد. هسته
یا تخم این میوه ها فوق العاده سمی بوده و حاوی مواد
میباشد. باید خاطر نشان Cerberin فعال توکسیک مانند
شاخت که وقوعات تسمم با آن به مراتب بالاتر از
واقعات تسمم با رهر الحمار یا اولیندر است.خوردن
میوه ان به منظور خود کشی بصورت نسبتا معمول در
دیده میشود. Kerala ایالت
Aconite اکونیت
نام های معمولی
.Wolf bane گرگ کش یا ،Minks hood کلاه راهبان
فامیل
Ranunculaceae
مشخصات
اطلاق (Aconitum) اصطلاح اکونیت به ریشه نبات اکونیتوم
میگردد، که دارای انواع متعدد میباشد؛ اکونیتوم
که نوع اروپایی آن بوده ونوع هندی آن در Napellus
مناطق تحت همالیا بدست میاید. بر علاوه اکونیتوم
نیز Balfouri اکونیتوم ،Chasmathum اکونیتوم ،Refox
موجود است.
این نبات یک گیاه بزرگ دارای برگ های پنجه
دار( شکل 11.3 ) و گلهای سفید و آبی میباشد. قسمت
بسیار زهری آن عبارت از ریشه است که دارای مزه تلخ
و شیرین میباشد. ازقسمت های سطحی و میوه آن اسپ ها
بشکل علوفه و مواد خوراکی استفاده میکنند.
228
(c ریشه (a
Aconite بته (b گل
مواد فعال در نبات
در نوع هندی:
.(Hypoacontine) هایپو اکونتین 􀂃
(Misoacontine) میزو اکونتین 􀂃
در نوع اروپایی:
(Acontine) اکونتین 􀂃
(Mesocontine) میزوکونتین 􀂃
(Jesacontine) جیساکونتین 􀂃
موارد استعمال
اکونیت توسط مردم های مختلف بحیث ادویه محلی استفاده
ها یاد Hyorvida میشود. منجمله طبیبان هندو که بنام
میشوند.
منظره کلینیکی
• شوزش و کرختی دهن و گلو.
• دلبدی، فرط افرازات لعابی و استفراغات.
• ضعف عصلات
• توسع حدقات(بعضی اوقات سپزم های اختلاحی حدقات
Spasmodic نیز دیده میشود و به آن حدقات تشنجی یا
گفته میشود). pupils
• تفریط فشار خون، بی نظمی قلبی و بلاک اذینی
بطینی.
دوز معمول کشنده
1 گرام از قسمت ریشه نبات. 􀂃
اکونیتین 3 الی 4 ملی گرام 􀂃
تداوی
1. زدودن زهر از عضویت.
2. مونیتورنگ قلبی در اتاق مراقبت جدی.
3. تداوی سمیت قلبی بوسیله لیدو کائین، پروکائین
آماید ویا فینیتوئین.
اهمیت طب عدلی
1. اکونیت بار ها بحیث یک زهر مطلوب مورد استفاده
قرار گرفته است(جدول 11.1 ) اما در حقیقت تطبیق آن
229
بمنظور ادم کشی به ندرت واقع میشود. یک واقعه
تاریخی تسمم با اکونیت در چوکات( 11.1 ) ذکر گردیده
است.
2. تسمم تصادفی آن میتواند از باعث عدم شناخت یا
عدم تفکیک آن از علوفه ایپ که قابل خوردن میباشد
واقع شود. برای فرق کردن بین این دو باید معاینه
صورت گیرد، طوریکه سطح گیاه قطع گردیده و اگر در
مقطع ساقه یک یک رنگی که بتدریج بطرف گلابی انکشاف
میکند نشان دهنده موجودیت اکونیت در گیاه مذکور
است.
3. بلع ریشه آن بمنظور خود کشی، در مناطقی که این
گیاه بخوبی میروید یک پدیده غیر معمولی نیست.
4. بحیث ادویه برای سقط های غیر قانونی نیز مورد
استفاده قرار میگیرد.
جدول 11.1 دلایلی که اکونیت بحیث یک زهر مطلوب برای
آدم کشی استفاده میشود.
به آسانی قابل دسترس است. 􀂃
ارزان است 􀂃
با دوز بسیار کم کشنده است. 􀂃
به آسانی در نوشابه و غذا مخلوط میگردد بدون 􀂃
اینکه سؤ ظن ایجاد نماید.
اعراض آن مشابه به انراض طبیعی میباشد( مانند 􀂃
امراض قلبی).
در یافت آن در تحقیقات کیمیاوی بسیار مشکل است. 􀂃
یک پتالوژست (Dr. Pritchard) چوکات 11.1 سر گذشت داکتر پریچارد
مسموم کننده دروغگو
داکتر پریچارد در سال 1825 متولد گردید. وی پسر یک
کاپیتان نیروی دریایی شاهی بود.موصوف بعد از اینکه
دیپلوم خود را بصفت داکتر طب بدست آورد منحیث معاون
Mary jane tylor جراح درنیروی دریایی ، قبل از اینکه با
در سال 1851 ازدواج نماید اشغال وظیفه نموده و در
مناطق شمالی بریتانیا بحیث پرکتیشنر عمومی به کرسی
نشست. اما داکتر پریچارد یک حقه باز و دروغگوی
متکرر، یک آدم عیاش ، هرزه و از نظر جنسی بی پروا
بود. به این دلیل بزودی اعتبار خود را نزد مردم محل
نقل Glasgow از دست داد، و به منطقه دیگری بنام
230
مکان نمود. اما روش سلوک وی هنوز بد تر از قبل
گردید.
دراوایل سال 1864 موصوف روابط نامشروع را با
بود آغاز کرد. Mary M. Load مستخدمه خود که خانمی بنام
ولی این روابط نامشرع بوسیله خانمش افشأ گردید، که
منجر به کفتگوی لفذی شدید بین آن دو گردید. در
نومبر سال 1864 خانم داکتر پریچارد بیمار شد، که این
بیماری توأم با استفراغات، درد بطنی ، ضعف عمومی و
(Mrs. Tylor) اعراض قلبی بود. مادر خانم داکتر پریچارد
از وضعیت دخترش با خبر شده و به دیدن او آمد. ولی
وضع صحی خانم داکتر پریچار طی چند روز دیگر رو به
وخامت گذاشت.
داکتر پریچارد که دوز بلند اکونیت را به خانمش
تطبیق نموده بود تا اورا به قتل بر ساند تصمیم گرفت
تا اکونیت را با انتیمونی یکجا نموده و به مادر خانم
خود نیز تطبیق نماید. که به این ترتیب مادر خانم
در تاریخ 24 فبروری سال Mrs. Tylor داکتر پریچارد یعنی
1865 در گذشت و سرتیفیکیت مرگ وی توسط خود داکتر
پریچارد آماده گردید.
بعداز اینکه خشوی داکتر پریچارد در گذشت موصوف
توجه خود را دوباره بطرف خانمش معطوف کرد و مسموم
کردن او را با اکونیت از سر گرفت مسموم شدن متناوب
موصوفه سبب گردید که بالاخره بتاریخ 17 مارچ 1865 به
مرگ وی بیانجامد. داکتر پریچارد علت مرگ وی را تب
راپور داده و سرتیفیکیت مرگ وی Gastric fever معدوی یا
را صادر نمود، و جسد موصفه را به مرکز
جهت دفن انتقال داد. به هر (Edinburgh) اسکاتلند
برگشت توسط پولیس به Glasgow ترتیب وقتی دوباره به
اتهام قتل توقیف گردید. در این میان اجساد خانم و
خشوی داکتر پریچارد نبش گردید و انتی مونی در هردو
جسد دریافت گردید. اما چون با اجرای تحقیقات
کیمیاوی دریافت اکونیت بسیار مشکل ودر بعضی حالات
ناممکن است خاصتا در انزمان که تحقیقیات کیمیاوی
برای دریافت سمیات بسیار ابتدایی بود بنا اکونیت
دریافت نگردید.
داکتر پریچارد قتل هردو را به عهده گرفت و متهم
شناخته شد.
231
در شبی که داکتر پریچارد توقیف گردید نامبرده به قتل
هردو شخص اقرار نمود و در مورد چگونگی مخلوط نمودن
انتی مونی و اکونیت ( که اکثرا در نوشابه وغذا
مخلوط میشود) و طریقه تطبیق آن بالای قربانیان خود
به تفصیل اقرار نمود. اما مقصد یا انگیزه اصلی داکتر
پریچارد برای اجرای این دو قتل تا هنوز بشکل یک
معمای ناشناخته باقی مانده است. با وجود آم ممکن
دلیلی که وی را واداشت تا خانم و مادر خانم خودرا به
قتل برساند از روابط نا مشروع وی با مستخدمه وی
منشأ گرفته باشد. M.laod خانم
DEGITAL دیجیتال
تاریخچه گلایکوزید های قلبی جهت تداوی عدم کفایه
احتقانی قلب مربوط میشود به سال های 1785 و
که موصوف در مورد ،Willim withering مونوگراف قدیمی
مشخصات تداوی و توکسیسیتی دیجیتال در آن ذکر نموده
بود.
نام معمول
دستکش روباه) )Fox glove اسم معمول ویا محلی این گیاه
بوده که بالای تپه ها به خوبی میروید.
فامیل
میباشد. Scophulariaceae مربوط به فامیل
مشخصات
یک نبات دوساله و یا یک ساله که بلندی آن یک الی
یک ونیم متر میرسد و دارای برگ های بیضوی،
دندانه دار با رنگ خاکی متمایل به سبز بوده ،
حالانکه گل های این نبات دارای شکل استوانه
یی بارنگ گلابی و یاسفید میباشد. یک نوع
Digitalis Lanata ) مربوط آن دیجیتالیس لاناتا
) بوده که غنی از گلایکوزید های قلبی میباشد.
برگ های نبات منبع عمده گلایکوزید ها را تشکیل
میدهد.
اجزای فعال
اجزای فعال آن دیجوکسین و دیجیتوکسین میباشد.
توکسیکوکنیتیک
دیجوکسین و دیجیتوکسین بعداز تطبیق فمی به آسانی
قابل جذب میباشد. اما بعداز جذب دیجوکسین، دارای
تمایل کمتر جهت اتصال با پروتین ها ی پلازما بوده ولی
سویه پخش آن در عضویت بسیار سریع میباشد(در کاهلان 7
الی 8: لیتر فی کیلو گرام، در نوزادان 10 : لیتر فی
کیلو گرام و در اطفال پائینتر ازهفت سال 16 : لیتر فی
232
کیلوگرام ). دیجوکسین دارای تمایل پیشتر جهت اتصال
با پلازما بوده و برعکس سویه تقسیمات آن در عضویت
بطی میباشد. 60 ال 80 فیصد دیجوکسین به شکل اصلی آن
یا نصف half -Life از طریق ادرار اطراح میشود و
حیاتیت ائی آن 36 ساعت است.، دیجوکسین دارای نصف
حیاتیت طولانی تر بوده یعنی در حدود 100 ساعت
میباشد. قسمت اعظم دیجوکسین تطببیق شده بعداز جذب
در عضلات اسکلیتی تراکم میکند ( حدود % 65 ) که نسبت
آن بین پلازما و میوکاردیوم حدود 1:30 میباشد.
11 تسمم حاد با دیجیتال - جدول 2
اطفال کاهلان
اعراض اعراض
غیر
قلبی
قلبی غیر قلبی قلبی
استف 􀂃
راغ.
بیحا 􀂃
لی.
غالبا وخیم نیست
برادی 􀂃
کاردیا.
بلاک 􀂃
اذینی
بطینی(د
یا I رجه
.(II
انحطاط 􀂃
.ST قطعه
اریتمی 􀂃
اتصالی در
واقعات
وخیم.
تکی کاردی 􀂃
متناوب
اتصالی
اذینی
بطینی
همراه با
بطی Rate
بطینی.
فبریلیشن 􀂃
بطینی.
بی اشتهایی، 􀂃
دلبدی و
استفراغ.
کانفیوژن یا 􀂃
سراسمیگی.
افزایش سویه 􀂃
پوتاشیم خون.
بلاک اذینی 􀂃
بطینی( به درجه
بلند).
مخفی شدن حرکات 􀂃
بطینی، تکی کاردی
و فبریلیشن.
تکی کاردی 􀂃
اذینی غیر
اختلاجی.
برادی کاردیای 􀂃
سینوسی
میکانیزم تاثیر
گلایکوزید های دیجیتال باعث ی ترانسپورت فعال
سودیم و پوتاشیم از طریق غشای حجروی بوسیله یکجا
شدن در یک ساحه مشخص خارج سایتوپلازمیک از باعث ی
233
میشود، در نتیجه قدرت ATPase انزایم سودیم پوتاشیم
تقلصیه قلب(تأثیرات اینوتروپ مثبت) در زمان
سیستول از باعث ازدیاد کلسیم سایتوسولیک به جود
میآید. سودیم و پوتاشیم هر دو درجریان سیکل قلبی
یعنی زمان قطبی شدن، غیر قطبی شدن و استرخأ داخل
حجرات عضله قلبی میشوند. درجریان ریپولرایزیشن و
استرخأ، کلسیم دوباره به سارکوپلازمیک ریتیکولم توسط
پمپ میگردد. و از داخل حجره توسط ATPase - کلسیم
Sarcolemma و (Exchanger) تبدیل کننده سودیم کلسیم یا
که در پوش الیاف عضلی وجود دارد دوباره حذف ATPase
. میشود 2
تظاهرات کلینیکی
در یافت های کلینیکی ناشی از تسمم با
11 ذکر شده - دیجیتال نزد کاهلان و اطفال در جدول 2
است. موجودیت تسمم در اشخاص کهن سال ، سویه
دیجوکسین سیروم بلند تر از 15 نانو گرام فی ملی
15 ) توأم با موجودیت بلاک اذینی بطینی، ng/milt) لیتر
ازدیاد سویه پوتاشیم خون و تکی کاردی بطینی نشان
دهنده انذار خراب تسمم میباشد.
مقدار معمول کشنده
برگ نبات دیجیتالیس: 2 گرام 􀂃
دیجوکسین: 10 ملی گرام 􀂃
دیجیتوکسین: 3 ملی گرام 􀂃
غلظت دیجوکسین در اثنای تداوی نباید از 2
نانو گرام تجاوز نماید. غلظت بالاتر از 15 نانوگرام
دیجوکسین قویا کشنده است.
تداوی
تداوی ابتدائی
-1 جلو گیری از جذب ادویه به وسیله تنبه استفراغ،
لواژ معده و تطبیق ذغال فعال.
-2 اقداماتی مانند تنبیه اجباری اطراح ادرار،
هیمودیالیز خون، و هیموپروفیوژن بطور عموما موثر
نیست .
تداوی اساسی
Digoxin-(fab) -1 انتی دوت مشخص برای دیجوکسین
میباشد. Fragments
دیجیتال over dose نه تنها تاثیر موثق ، بالای Fab
دارد بلکه حتی در تسمم با پیاز عنصل(یک نوع پیاز
نیز موثر میباشد. oleander کوهی) و زهر الحمار یا
از طریق وریدی قابل تطبیق بوده، که بعداز تطبیق Fab
در ابتدا با دیجوکسین آزاد در خون اتحاد کرده و
بعدا داخل مسافات بین الحجروی شده وبا دیجوکسین
234
آزاد دراین مسافات نیز اتحاد میکند. .قابل ذکر است
دارای تاثیرات نجات بخش و ایت موثر fab که تداوی با
در تسمم با دیجوکسین میباشد.
مقدار
دوز این ادویه نظر به نوع تسمم حاد و یا مزمن نزد
اطفال و کاهل قرار ذیل میباشد.
در واقعات تسمم حاد (Vial) برای کاهلان: 10 الی 20 ویال
و 3 الی 6 ویال در واقعات تسمم مزمن.
در واقعات تسمم حاد (Vial) برای اطفال: 10 الی 20 ویال
ویال در واقعات تسمم مزمن. ½ الی ½،
فرگمنت fab این ادویه حاوی 38 ملی گرام vial هر
میباشد.
طریقه تطبیق
از طریق وریدی درمدت 30 دقیقه تطبیق شده البته
ازیک غشای دارای ضخامت 0.22 ملی متر فلتر و با آب
مقطر مخلوط شده (در مدت 4 ساعت باید استفاده شود
ودراین مدت در یخچال نگهداری شود).
عوارض جانبی
عکس العمل الرژیک ( نادرا دیده شده ).
زیان یا عدم برتری: این ادویه در کشور های جهان سوم
موجود نبوده و ازخارج تهیه شده میتواند ودارای
قیمت ایت گزاف میباشد به این معنی که یک دوز
کامل آن حدود دو هزار الی سه هزار دالر امریکائی
تمام میشود.
قابل دسترس نباشد در این Fab-fragments در صورت که .b
صورت بی نظمی های بطنی را میتواند توسط ادویه
لیدوکائین و فینیتوئین تداوی نمود.
دوز یا مقدار: فینیتوئین بمقدار 50 ملیگرام فی دقیقه
از طریق وریدی ( مقدار اعظمی آن در کاهلان 1000 ملی
گرام ودر اطفال 15 الی 20 ملیگرام فی کیلو کرام وزن
بدن.
دوزتعقیبیه آن در کاهلان که از طریق فمی تطبیق
میگردد 300 الی 400 ملیگرام روزانه و در اطفال 6
الی 10 ملیگرام فی کیلوگرام روزانه میباشد.
لیدو کائین : 50 ملیگرام فی کیلوگرام بشکل زرق وریدی
آهسته که بعدا بشکل انفیوژن وریدی دوام دار به
مقدار 1الی 4 ملی گرام فی دقیقه در کاهلان تعقیب
میگردد. مقدار آن در اطفال 20 الی 50 ملی گرام فی
کیلو گرام وزن بدن بوده که 15 دقیقه بعداز دوز
bulus ابتدائی فوق، 1 ملیگرام از طریق وریدی بشکل
ادامه داده شده و تعقیب میشود ( در هردو یعنی
کاهلان و اطفال).
235
نزد مریضان برادی اریتمی فوق بطینی ویا هم درجه .c
بلند بلاک اذینی بطینی 0.5 ملیگرامَ ازطریق وریدی
برای کاهلان و 0.02 ملیگرام فی کیلو گرام وزن بدن نزد
اطفال (حد اقل آن 0.1 ملیگرام) این دوز را میتوان در
صورت ضرورت هر 5 دقیقه بعد تکرار شود.
خارجی ویا ازطریق وریدی. pacemaker تطبیق .d
تداوی تنقیص سویه پوتاشیم خون و تنقیص یا افزایش .e
مقدار مگنیزیوم خون قرار ذیل است:
تنقیص سویه پوتاشیم خون: مقدار 0.9 یا 0.4 پو تاسیم
کلوراید از طریق وریدی به سرعت نیم الی یک ملی
ایکولانت فی دقیقه ( 1 ملی ایکولانت فی کیلو گرام وزن
بدن فی ساعت در نزد اطفال).
افزایش سویه پوتاشیم خون: انسولین وریدی، دکستروز،
سودیم بای کربونات،و معاوضه آیون ها از طریق فمی
(سودیم پولی ستایرین سلفات ) البته نمک کلسیم نباید
تطبیق شود.
افزایش سویه مگنیزیم خون: به مقدار 2 گرام مگنیزیم
سلفات % 10 از طریق وریدی در مدت 20 دقیقه تطبیق شده
(دوز آن در اطفال 25 ملی گرام فی کیلوگرام وزن بدن
میباشد) و بعد بمقدار 1 الی 2 گرام فی هرساعت(در
کاهلان) و 25 الی 50 ملی گرام فی کیلوگرام هرساعت(
در اطفال) این تداوی ادامه داده میشود.
اهمیت طب عدلی
تسمم با دیجیتال چه به شکل حاد و یا مزمن
آن یک بحث مهم فاومکولوژیک و توکسیکولویک را تشکیل
میدهد. تسمم حاد میتواند در نتیجه گرفتن تصادفی
ادویه( توسط اطفال) یا مصرف قصدی آن ( توسط
کاهلان) ویا اشتباه در سنجش دوز( به خصوص نزد اشخاص
مسن یا کهن سال ) واقع شود، اما تسمم مزمن آن
بوده یعنی توسط پرسونل طبی Iatrogenic اکثرا بطور
. برای مریض تولید میشود 5
Quinidine & Quinine کوینین و کوینیدین
یک نوع نبات در امریکای جنوب به نام
در فارسی به آن درخت گنه گنه گفته ) Cinchona tree
میشود) وجود دارد که برگ های آن مؤلد هردو ماده
یعنی کوینین و کوینیدین میباشد، که از 350 سال به
این طرف شناخته شده است. کوینیدین تاثیر قوی تر
نسبت به کوینین را درتداوی ملاریا دارأ است اما
متاسفانه نسبت به کوینین بسیار زیاد توکسیک
. میباشد 6
موارد استعمال
236
-1 کوینین جهت تداوی ملاریای مقاوم به مقابل
ویا ملاریای مقاوم در مقابل (chlooquine) کلوروکوین
که (falciparum ) ادویه مختلف یعنی ملاریای فالسیپاروم
به آن ملارایای دماغی هم گفته میشود استعمال میشود.
-2 کوینین علاوه بر ملاریا جهت تسکین کرمپ های شبانه
ولادی (تقلصات Myotonia عضلات پا ها و جهت تسکین عرض
غیر قابل کنترول عضلات) استعمال میشود.
-3 کوینیدین یک ادویه قوی ضد اریتمی بوده که جهت
Atrial اعاده ریتم سینوسی در واقعات مانند فبریلیشن و
یا حرکات غیر عادی بشکل لرزش و پرش اذینی و flutter
همچنان جهت جلو گیری از تاسس فبریلیشن و تکی کاردی
بطینی استفاده میشود.
توکسیکوکینیتیک
الکلوئید های درخت سینکونا دفعتا از طریق فمی و
عضلی جذب شده ( البته طریقه عضلی آن باعث نکروز
آن شده میتواند). بعداز 3 ساعت این ادویه به مقدار
اعظمی خود در پلازما میرسد هردو ادویه تمایل زیاد
جهت اتصال با پروتین ها ی پلازما دارند. کلیه ،کبد
وعضلات 80 فیصد دوز تطبیق شده را میتابولایز نموده و
20% متباقی بدون تغیر ازطریق ادرار اطراح میشود.
در صورت اسیدی ساختن ادرار میتوان افراز کلیوی این
ادویه را افزایش داد.
تظاهرات کلینیکی
دوز های متکرر جهت تداوی ویا هم دوز بلند آن باعث
یک )Cinchonism یک سلسله از امراض میشود که به نام
حالت تسممی با الکلوئید های مشتق شده از درخت
سینکونا) یاد میشود که قرار ذیل مشخص میشود:
-1 شکل ضعیف : برنگس گوش ها، سردردی، دلبدی، رویت
مغشوش.
-2 شکل شدید: سرچرخی، کری، توسع حدقه، ترس از
روشنی، دوبینی، محدود شدن ساحه رویت،بو جود آمدن
نقات کور در ساحه دید، کوری، استفراغات، اسهالات،
درد های بطنی، تعرق، رش های جلدی، هایپوگلاسمی و
اریتمی های قلبی. تطبیق سریع آن از طریق وریدی
میتواند باعث تفریط شدید فشارخون شود.
-3 شکل شدید و کشنده: هذیانات، کوما، اختلاجات و
انحطاط فعالیت عضله قلبی.
) myasthenia gravis کوینین و کوینیدین در حالاتی مانند
که با عث تشدید ضعف عضلی میشود.) و حاملگی ( به
میتواند باعث سقط شود) مضاد oxytocic نسبت تاثیرات
استطباب بوده و در واقعات دیابت تطبیق آن به نسبت
ازدیاد تاثیرات هایپوگلایسمیک ادویه ضد شکر ایجاب
237
احتیاط فراوان را مینماید. بعضی اوقات کوینین
میتواند باعث ایجاد یک سلسله عکس العمل های فرط
حساسیت را که مظخص میشود با هیمولیز کتلوی،
هیموگلوبین یوریا همراه بااطراح، انیوریا وعدم
گردد، که (Black water fever کفایه کلیوی(تب آب سیاه یا
معمولآ این حالات میتواند در اثنای تداوی ملاریای نوع
فالسیپاروم واقع شود.
دوز معمول کشنده
کوینین 4 الی 8 گرام
کوینیدین 4 الی 6 گرام
تشخیص
یا HPLC انداره نمودن سویه این ادویه در سیروم خون توسط
کروماتوگرافی مایعات با فشار بلند: سویه کوینین بلند تر
از 15 ملی گرام فی ملی لیتر و سویه کوینیدین بلند
تر از 10 ملی گرام فی ملی لیتر نشان دهنده تسمم
شدید است.
شناخت مقدم اعراض تخریب سیستم بینائی ضروری میباشد.
تغیرات درچشم (ترس از روشنی و ساحه دید غبار آلود
یا مکدر) معمولا نیم تا یک ساعت بعداز مصرف دوز
بلند این ادویه واقع شده، که طی 6 الی 12 ساعت
پیشرفت نموده و نا بینایی کامل و یا قسمی را بار
آورده میتواند. این نوع کوری میتواند بعداز مدتی
(یک الی سه هفته) کاملآ شفا یاب شود ولی بعضآ
میتواند به نا بینایی دایمی منجر شود.
تداوی
-1 تنبه استفراغ مضاد استطباب بوده و لواژ معده در
صورتیکه 1 الی 2 ساعت از بلع ادویه گذشته باشد باید
اجرا شود.
-2 چارکول یا ذغال فعال مرثر بوده و دوز معمول آن
یعنی یک ملیگرام فی کیلوگرام تطبیق میشود.
-3 هرچند اسیدی ساختن ادرار سبب ازدیاد اطراح کوینین
و کوینیدین میشود اما این عملیه در ذات خود برای
قلب سمی بوده، لذا توصیه نمیشود. از طرف دیگر قلوی
ساختن خون توسط سودیم بای کاربونات نیز مفید ثابت
سیروم در حدود 7.45 الی 7.50 نشان PH . شده است 11
دهنده یک حالت قناعت بخش و مطلوب برای مریض میباشد.
-4 مونیتورنگ قلبی ضروری بوده، و قلوی ساختن سیروم
خون، از تشوشات سیستم انتقالیه قلبی و اریتیمی جلو
گیری مینماید. توصیه ادویه ضد اریتیمی از هرکلاس
. (اول، دوم و سوم) که باشد مضاد استطباب است 12
cardioversion فبریلیشن وتکی کاردی بطینی میتواند توسط
یااستقرار ریتم قلبی بوسیله اجرای شاک برقی و نصب
238
خارجی pacemaker یک دستگاه تنظیم کننده ضربان قلب یا
اصلاح شود.
در صورتی که قلب کاملا توقف نموده باشد به
pacemaker نصب یک دستگاه تنظیم کننده ضربان قلب یا
از طریق وریدی ضرورت است. اصلاح حالاتی مانند
اسیدوزس، عدم توازن الکترولیت ها و هایپوکسی بخش
. عمده تداوی را درواقعات سمیت قلبی تشکیل میدهد 13
-5 ماؤفیت دید میتواند توسط بلاک نمودن گانگلیون
به حد اصغری کاهش داده شود، اما این میتود Stellate
دارای بعضی از نواقص میباشد. تداوی بالخاصه جهت
تشوش رویت از باعث کوینین تا حال در دسترس نیست.
بینائی میتواند با بهبود کلینیکی تسمم بطرف شفا
برود و شاید حدقات برای یک مدت زیاد متوسع باقی
. بماند 16
-6 هیمودیالیزتوام با هیمو پروفیوژن میتواند در
قسمت برطرف ساختن کوینین از دوران خون مؤثر واقع
شود. نقل الدم معاوضوی عملیه مؤثر نمیباشد.
Nicotine نیکوتین
نیکوتین یک جز فعالی میباشد که در
یا تنباکو) tobacco ) Nicotiana ترکیب برگ های نبات
Nicotina tabacum . شامل میباشد و دونوع آن موجود میباشد
.Nictiana rustica و
فامیل
میباشد. Solanaceae مربوط فامیل
خواص
این نبات یک گلبته رینتی بوده و دارای گل
های آبی رنگ است که جز توکسیک آن در برگ آن موجود
میباشد، نیکوتین یک ماده بدون رنگ، سبک با ذایقه
تلخ و مایع میباشد.
موارد استعمال
تنباکو به شکل عادت میتواند از طریق دود
کردن، نصوار و جویدن استعمال شود و یک منبه سیستم
عصبی مرکزی و تنفسی میباشد.
نیکوتین یک ماده حشره کش بسیار قوی میباشد. .f
تظاهرات کلینیکی
تسمم حاد .i
1. فرط افرازغدوات لعابی ، دلبدی، استفراغ، اسهالات و
بوی تنباکو در اثنای تنفس.
2. سرچرخی، سرددری، تعرق، کانفیوژن عدم حفظ موازنه و
اختلاج.
239
3. تفریط فشارخون، تکی کاردی ( که به تعقیب آن برادی
کاردیا رخ میدهد)، کولاپس قلبی وعائی.
تسمم مزمن .ii
اعتیاد با تنباکو میتواند سبب رعشه، بی خوابی ،
سردردی تنبلی رویت و مستعد شدن ،palpitation، اظطراب
برای مصابیت بهالتهاب قصبات، سرطان جوف دهن و مری،
وغیره شود. Burger’s disease امراض قلبی وعائی و
تداوی
تسمم حاد: .i
-1 لواژ معده ( در واقعات بلع).
-2 مونیتورنگ قلبی وعائی.
-3 تطبیق اتروپین جهت تداوی برادی کاردی و تفریط
فشار خون.
-4 دیازیپم جهت از بین بردن اختلاج.
-5 اقدامات تقویتی.
تسمم مزمن .ii
-1 قطع استعمال تنباکو.
-2 مشورت های روانی.
دوز معمول کشنده
20 گرام تنباکو .
60 ملی گرام نیکوتین.
دریافت های اتوپسی
-1 کف نصواری رنگ دردهن و مناخر انف یا سوراخ های
بینی.
-2 احتقان طرق هضمی همراه با تغیر رنگ معده به رنگ
نصواری ( در واقعات بلع).
-3 بوی تنباکو.
-4 خون سیاه رنگ.
-5 اذیمای ریوی.
اهمیت طب عدلی
-1 اکثرآ واقعات تسمم با این ماده تصادفی بوده ،
که در نتیجه استعمال تنباکو به مقصد حشره کش ویا
سؤ استفاده از تنباکو میتواند به وجود بیاید.
-2 تنباکو عمده ترین ماده در سراسر جهان است که
بیشترین سؤ استفاده از آن صورت میگیرد.
240
References
1. Seth SD, Lall SB, Kaleekal T, Khatter S. management of Plant poisoning.
1995. National poisoning information, new Delhi
2. Mcgary SJ, William AJ. Digoxin activities sarcoplasmic Ca++ release
channels: A possible role in cardiac inotropy. Br J Pharmacol 1993; 108: 1043-
1050.
3. Taboulet P. Baud FJ, Bismuth C. clinical features and management of digitals
poisoning: Rationale for immunotherapy. Clin Toxicol 1993; 31: 247-260.
4. Antman EM, Wenger TL, Bulter VP, et al. Treatment of 150 cases of life
threatening digitalis intoxication with digoxin specific Fab anti body fragments:
Final report of multi center study. Circulation 1990; 81: 1744 – 175.
5. Pillay VV. Adverse neuropsychiatric effects of therapeutic drugs. J Applied Med
1997; 23: 385-390.
6. White NJ. Antimalarial pharmacokinetics and treatment regimens. Br J Clin
Phalmacol 1992; 34: 1-10.
7. Roden DM. Long QT syndrome and torsades de pointes: Basic and clinical
aspects. In : El- Sherif N, Samert P. (Eds). Cardiac Pacing and
Electrophysiology. 1991 a. WB Saunders, USA. 265- 284.
8. Gaudreault P. Quinidin. Clin Toxicol rev 1982 ; 4(12): 1-2.
9. Lockey D, Bateman DN. Effect of oral activated charcoal on quinine
elimination. Br J Clin Pharmacol 1998; 27: 92-94.
10. Prescott LF, Hamilton AR, Heyworth R. Treatment of quinine overdose with
repeated oral charcoal. Br J clin pharmacol 1998 ; 27: 95-97.
11. Bodenhamer JE, Smilkstein MJ. Delayed cardiotoxicity following quinine
overdose: A case report. J Emerg Med 1993 ; 79: 426-428.
12. Jones RG, Sue-Ling HM, Kear C, et al. Severe symptomatic hypoglycemia due
to quinine therapy. J R Soc Med 1986 ; 79: 426- 428.
13. Wolf LR, Otten EJ, Spadafora MP. Synchonism: Toe case reports and review
of acute quinine toxicity and treatment. J Emerg Med 1992; 10: 295- 301.
14. Bacon P, Spalton DJ, Smith SE. Blindness from quinine toxicity. Br
Ophthalmic 1988 ; 72: 219-224.
241
15. Guly U, driscoll P. the management of quinine induced blindness. Arch Emerg
1992 ; 9: 317- 322.
16. Gangitano JL, Keltner JL. Abnormalities of the pupil and visual evoked
potential in quinine amblyopia. Am J Ophthalmol 1980 ; 89: 425-430.
17. Gibbs JL, Trafford A, Sharpstone P. Quinine amblyopia treated by combined
haemodialysis and activated resin hemoprofusion. Lancet 1985; 1: 152- 753.
18. Lavoie FW, Harris TM. Fatal nicotine ingestion. J Emerg Med 1991. 9: 133-
136.
فصل دوازدهم
مواد اختناق آور
Aspyxiants
مواد اختناق آور در اصطلاح عبارت ازموادی است که
غیر قابل استنشاق ودر صورت استنشاق سمی میباشند و
قرار ذیل طبقه بندی گردیده است :
1. مواد خفه کننده ساده : که با گاز آکسیجن در
سیستم تنفسی معاوضه شده و فشار این گاز را پائین
می آورد. این نوع گازات در بر گیرنده گازاتی چون
کاربن دای اکساید ، نایتروجن ، گاز های الیفاتیک
هایدروکاربن ( بیوتان ، ایتان ، میتان و پروپان )
و گازات نجیبه چون هیلیوم ، ارگون، نیون ،رادون و
زینون.
2. مخرشات سیستم تنفسی : این نوع گازات از باعث تخریب
غشای مخاطی تنفسی سبب تخریب سیستم تنفسی میگردد.
گازاتی چون امونیا ،کلورین ، فورم الدهاید ،
هایدروجن سلفاید ، میتایل ایزو سیاناید، نایتروجن
اوکساید ،اوزون ،فوزوجین و سلفر دای اکساید ، در
این گروپ شامل است .
3. خفه کننده های سیستمیک : این نوع گازات با
میکانیزم های مشخص، سبب سمیت سیستمیک میگردند. مثلا
؛کاربن مونواوکساید .
از جمله گازات ذکر شده صرف در مورد امونیا ،
کاربن مونواوکساید ،سیاناید و میتایل ایزو سیاناید
بحث خواهد شد.
Amonia امونیا
خواص فزیکی : فوق العاده گاز مخرش با بوی تیز
میباشد. در آب قابل حل است ( سبب تشکل امونیم
هایدورکساید میگردد که یک مخرش القلی است .
242
موارد استعمال
زراعت ( فلتر نمودن) 􀂃
در معادن 􀂃
تولید پلاستیک و مواد انفلاقیه 􀂃
مواد پاک کننده و سفید کننده 􀂃
در تداوی سنکوپ ها منحیث یک نمک انشاقی م 􀂃
دوز کشنده مواد 5 الی 10 ملی لیتر مایع امونیا ،
5000 بصورت متکرر ppm انشاق گاز امونیا با علظت
سبب مرگ میشود.
منظره کلینیکی
انشاق گاز سبب تخریش شدید سیستم تنفسی میشود و 􀂃
قربانی در صورتیکه گیر مانده باشد ، نمیتواند لحظۀ
تحمل نماید.اعراض تسمم با این گاز عبارت از اشکریزی
، سرفه ، تنفس کوتاهی ، تشنج ، کوما و حتی مرگ
است . انشاق این گاز سبب التهاب ایپی گلوت و حنجره
، تخریش طبقه مخاطی قصبات ، التهاب ریه از باعث مواد
کیمیاوی و اذیمای شدن ریه ها میگردد.
خوردن مایع امونیا سبب تخریب سسیتم هضمی شده و با 􀂃
عث پنومونیای اانشاقی میگردد.
تماس با جلد سبب نفوذ به طبقات عمیقه جلد و سوزش 􀂃
آن میگردد.
تماس با چشم سبب سوختگی کیمیاوی ونفوذ به طبقات 􀂃
داخلی چشم میگردد. ممکن سبب تشوش دید و حتی کور شدن
مریض گردد.
تشخیص
رادیوگرافی صدر در مریضان که دارای عسرت تنفس 􀂃
هستند.
اندوسکوپی ، بخاطر مشخص ساختن وسعت جروحات . 􀂃
موجودیت امونیا در محتویات معده و یا در 􀂃
HCl استفراغ با قرار دادن یک بوتل مخروطی که دارای
است زمانی تشخیص میگردد که از اثر ترکیب امونیا با
کلوراید در بالای بوتل یک غبار سفید رنگ امونیم
کلوراید تشکیل میشود.
تداوی
تخریبات چشم باید توسط شستشوی دوامدار صرف توسط 􀂃
آب تداوی گردد.
معروض شدن جلد با این مواد مخرش ضرورت به شستشو 􀂃
با آب و صابون و شستشوی دوامدار با آب جاری را
دارد .
در صورت انشاق ، باید با اخذ اکسیجن، اجرای 􀂃
انتوبیشن و تطبیق توسع دهنده های قصبات تداوی
گردد.
243
در صورت اخذ مواد از طریق هضمی در ابتدا جهت 􀂃
رقیق ساختن مواد مخرش یک مقدار آب و یا شیر توصیه
شود. تسکین دهنده ها استطباب دارد و لواژ معده و
دوا های منبه استفراغ مضاد استطباب است .
اهمیت طب عدلی
اگر چه تسمم با امونیا زیاد معمول نیست
، ولی اکثریت واقعات که راپور داده شده ، واقعات
خودکشی بوده است. چون این ماده بوی زنند ومخرش دارد
لذا تسممات اتفاقی آن غیر معمول است . محتویات
مرکبه این مواد مانع انتخاب آن در واقعات قتل
میشود، ولی باز هم میتواند منحیث ماده از پاه در
آورنده هدف خصوصاً در حالات دزدی استفاده شود زیرا
قادر است که سبب جروحات شدید چشم گردد.
MIC میتایل ایزو سیاناید
یکی از مرکبات گروپ ایزوسیاناید بوده که
مرکبات دیگرآن منحیث رقیق کننده ها استعمال میشوند
و عبارتند از دای ایزوسیاناید ، دای فینایل میتان
دای ایزوسیاناید.
خواص فزیکی: مایع بدون رنگ و دارای بوی تیز میباشد
، و در حرارت 39 درجه سانتی گراد به گاز تبدیل
میشود. از جمله مواد حساس است که باید در جا های
مطمئن نگهداری شود . در صورت تماس با آب سبب آزاد
شدن حرارت میشود.
موارد استعمال
ترکیب مواد حشره کش 􀂃
ترکیت پولی یوریتن و مواد چسپنده 􀂃
میکانیزم تأثیر
از جمله مخرشات قوی سیستم تنفسی است .
منظره کلنیکی
انشاق گاز میتایل ایزوسیاناید ، در مراحل
اول سبب اشک ریزی ، ترس از نور وشاریده گی قرنیه.
در مراحل بعدی سرفه ، عسرت تنفس ، درد صدری، آمدن
خون از سیستم تنفسی و اذیما سیستم تنفسی میگردد.
استفراغ ، اختلاج و کوما کمتر معمول است. در صورت
تماس با جلد سبب سرخی و آبله درجلد میشود.
اعراض طویل المدت سم در صورتیکه مریض حیات باشد سبب
سندروم عدم کفایه سیستم تنفسی میگردد. درصورت
موجودیت حمل سبب سقط های بنفسهی و ازدیاد مرگ میر
قبل از تولد میگردد.
تداوی
1. پاک کردن چشم و جلد ملوث با سیروم سلین.
2. استفاده از آکسیجن
244
3. استفاده از توسع دهنده های تنفسی ،
کورتیکوستروئید ممکن موثر واقع شود.
ایزو سیاناد ها مشابه به سیاناید ها
نبوده و انتی دوت های که در مقابل سیاناید استفاده
میشود مانند؛ نایتریات و سودیم تیو سلفات، برای
تداوی مریضان مسموم شده با ایزسیاناید مضاد
استطباب است .
منظره اتوپسی
علامه اختناق 􀂃
اذیما دماغی و اذیمای ریه 􀂃
احتقان عمومی اوعیه 􀂃
اهمیت طب عدلی
میتایل ایزوسیاناید گازات مخرب و فاجعه
آوری است . در بوپال مدایا پردیش در سال 1984 در
حدود 2000 نفر از با عث این گاز به هلاکت رسیدند (
احصائیه غیر رسمی تعداد کشته شده گان را در حدود
10000 و تعداد مجروحین را در حدود 200000 گذارش
میدهد). این واقعه در یکی از کمپنی های که مواد
حشره کش میساخت که بعد از تولید کاربامیت بوجود
میآید و این ماده از میتایل ایزوسیاناید ساخته
میشود ، اتفاق افتاد . این ماده در یک تانکر نکلی
که دارای دو مانعه بوده ذخیره شده بود . یکی از
این تانکر در دوم دسمبر سال 1984 انفجار میکند و
اضافه از 24000 کلیوگرام گاز میتایل ایزوسیاناید
در جریان ساعات بعدی در فضا آزاد میشود و غبار
سفید را در ساحه بوجود آورده و فضای منطقه را که
دارای نفوس زیاد است میپوشاند و سبب کشته شدن هزار
نفر که در خواب بودن میشود و هزار نفر دیگر را
معیوب ومجروح میسازد.
کاربن مونو اوکساید
خواص فزیکی
از جمله گازات بدون بو و رنگ بوده که مخرش سیستم
تنفسی نیست و نسبت به هوا روشن تر است .
منابع
احتراق نامکمل یکی از انواع مواداحتراقیه ( تیل 􀂃
خاک ، پترول ، چوب ، ذغال )
دود وسایل نقلیه 􀂃
آتش 􀂃
تنباکو ( سگرت کشیدن ) 􀂃
کاربن مونواوکساید داخل وجود که از احتراق
مواد غذایی بوجود می آید هیچ وقت به سویه توکسیک
خود نمیرسد . مقدار کاربن مونو اوکساید در عضویت در
245
حدود 1 الی 5 فیصد بوده که در معتادین سگرت در حدود
8 فیصد میرسد. -7
دوز کشنده
در صورت ازدیاد غلظت آن در پلازمای خون سبب مرگ
یا COHb میگردد و این حالت زمانی واقع میشود که
کاربوکسی هیموگلوبین الی 50 الی 60 فیصد برسد .
جذب سم در ریه ها
ریه گاز کاربن مونو اوکساید را بزودی جذب
نموده چنانچه 85 فیصد هیموگلوبین و 15 فیصد
مایوگلوبین سبب جذب این گاز میشود. با وجودیکه دفع
این ماده نیز از طریق ریه ها صورت میگیرد.
میکانیزم تأثیر گاز
270 مرتبه کاربن مونو اوکسیاید 230
زیادتر نسبت به اکسیجن به هیموگلوبین تمایل و توان
وصل شدن را دارد. بدین ملحوظ فشار و مقدار اکسیجن
در جدار اوعیه در صورت موجودیت کاربن مونواوکساید
کاهش میبابد. و این ماده سبب آزاد شدن زنجیر
اکسیجن و هیموگلوبین گردیده و با عث تخلیه اکسیجن
از دوران میگردد. و این حالت با عث کاهش نفوذ و
موجودیت آکسیجن در جحرات و دوران خون میگردد.
تظاهرات کلنیکی
تسمم حاد
1 به اساس شدت مواجه شدن به گاز تشریح - در جدول 12
گردیده است . تحقیقات اخیر گیچ کننده بوده و ممکن با
2 نکات و حالات مهم - حالات دیگر مغالطه گردد جدول 12
را جهت تشخیص تفریقی شرح نموده است.
دو مشخصه تسمم کاربن مونو اوکساید که
در اکثریت کتاب های توکسیکولوژی تشریح شده ولی
کمتر در پراکتیک دیده میشود قرار ذیل اند:
رنگ سرخ الوبالویی خون و جلد (جلد در 2 الی 3 􀂃
فیصد واقعات دیده میشود)
بوجود آمدن کبودی های جلدی که یک علامه کلنیکی 􀂃
غیر معمول در جریان پرکتیک است.
تسمم مزمن
حالات ذیل در مریضان که بصورت مزمن مسموم شده باشند
دیده میشود.:
سردردی ، گنسی ، اختلاج 􀂃
ضعیفی ، دلبدی، استفراغ و درد بطن 􀂃
کرختی 􀂃
تشوشات دید 􀂃
فرط فشار و ازدیاد حرارت بدن 􀂃
جلد سرخ الوبالویی 􀂃
246
تپش قلب و درد های خناق صدری 􀂃
تشخیص
1. اندازه مقدار نومال کاربوکسی هیموگلوبین ما را
به تشخیص نزدیک میسازد. چنانچه مقدار نورمال کاربن
مونو اوکساید در دوران در حدود 1 الی 5 فیصد و در
کسانیکه معتادین شدید سگرت هستند در حدود 10 فیصد
است .
12 تسمم حاد با کاربن مونو اوکساید - جدول 1
شدت اعراض و علایم
Mild ( COHb<30%)
سردردی ، دلبدی ،
استفراغ ، گنسی ، عسرت
تنفسی شدید.
درد صدر ، تشوشات Moderate(COHb30-40%)
دید ، گیچی ، ضعیفی
،شدید شدن سرت تنفس ،تکی
کاردی ، ازدیاد سرعت
تنفس ، اتاکسیا
رعشه ، شخی عضلات ، Sever (COHb>40%)
اختلاج ،پرش قلب ، بی
موازنگی، غیر منظم شدن
ریتم بطینی ، تفریط
فشار، ایسکیمی قلبی ،
عدم کفایه تنفسی و کوما
12 تشخیص تفریقی تسمم کاربن مونو اوکساید - جدول 2
تسمم الکولیک سندروم فرط تهویه
یا تمزق اوعیه دماغی مننجیت و التهاب دماغی CVA
نیم سری یا میگرن صرع
تسمم غذایی
2. اندازه مقدار اکسیجن : طریقه های بسیار خوب و
بی ضرر جهت اندازه اکسیجن اشباع شده درخون وجود
دارد و میتوانیم بدون ایجاد درد ، بصورت متکرر و
درست ، مقدار اکسیجن اشباع شده را اندازه نمائیم.
یک ساختمان گیرا مانند که در دو ایت خود چراغ
های نوری الکترویکی داشته که امواج طولی را جهت
اندازه اکسیجن مشبوع وغیر مشبوع در دوران ،
میفرستد مقدار دقیق آنرا مشخص میسازد.
3. مقدار گاز ها در شریان : فشار قسمی آکسیجن
نورمال بوده ولی فیصدی آکسیجن در دوران کاهش
میابد . و میتابولیک اسیدوزس بطور واضح موجود است.
247
فشرده شده و هموار شدن یا ST در صورت که : ECG .4
و غیر منظم بودن ریتم قلب نشان T معکوس شدن موجه
دهنده موجودیت تخریبات در نسج قلبی است.
Ground Glass 5. رادیوگرافی صدری : رادیوگرافی منظره
را داشته ، غباری شدن ناحیه سُروی(ناف) ، کهف
اطراف برانش ها ، اذیمای داخل اسناخ دیده میشود.
6. تست های دیگر
15 ملی لیتر آب رقیق شده و با - یک قطره خون با 10 􀂃
خون نورمال رقیق شده مقایسه شود ، خونیکه دارای
کاربن مونواوکساید است رنگ گلابی دارد.
یک ملی لیتر خون را با 10 ملی لیتر آب در یک 􀂃
تستیوپ رقیق نمائید مقدار یک ملی لیتر محلول سودیم
هایدروکساید را با آن علاوه نماید . در صورتیکه
کاربوکسی هیموگلوبین موجود باشد رنگ محلول به زرد
20% >) و یا گلابی COHb) . کاهی تبدیل میشود
20% <) . در صورتیکه خون نورمال باشد یک COHb)
محلول ترتیب شده نصواری خواهد بود.
تداوی
1. مریض بزودی از ناحیه آلوده با گاز کاربن
مونوکساید دور ساخته شود.
2. از اکسیجن 100 فیصد باید یا توسط ماسک محکم و یا
توسط داخل شزنی تا زمانیکه مقدار کابوکسی
هیموگلوبین الی 15 فیصد میرسد ، استفاده شود.
3. کنترول سیستم های قلبی و تنفسی.
4. سیستم عصبی مرکزی بخاطر موجودیت اذیمای دماغی
کنترول گردد و بصورت متکرر معاینات عصبی اجرا گردد
سکن و فوندوسکوپی اجرأ گردد . CT ، معاینات
5. میتابولیک اسیدوزس باید بصورت عاجل تداوی گردد ،
استفاده از سودیم بای کاربونات مضاد استطباب است
.
6. اختلاج را توسط دوز معمول دیازیپم و فینی توئین
تداوی نموده میتوانیم .
دماغی از فعالیت Demyelination 7. جهت جلوگیری از
فزیکی باید حد اقل یک ماه جلوگیری شود.
8. تطبیق انتی دوت : مأخذ متعددی استفاده از
را جهت استفاده منحیث انتی (HBO) اکسیجن هایپر بار
دوت در تسممات کاربن مونواوکساید ، توصیه می
نمایند. این توصیه انتی دوت عبارت از انشاق اکسیجن
با فشار یک اتمسفیر است. مطالعات نشان میدهد ،
کسانی که با اکسیجن با فشار بلند تداوی شده نزد
شان اعراض عدم کفایه دماغی نسبت به آنانیکه با
248
اکسیجن با فشار نارمل تداوی میشوند ، کمتر دیده
میشود.
باید به خاطر سپرد که استفاده از اکسیجن هایپر
بار(فشار بلند) با خطرات خود مانند ، امبولیزم
هوایی در دماغ ، رپچر غشای طبل گوش ، تشوشات
بینایی ، تسممات اکسیجن ( تشنج و اذیمای ریوی )
همراه بوده میتواند. بناً استفاده همیشه اکسیجن با
فشار بلند برای هر تسمم کاربن مونو اوکساید توصیه
نمیشود.
منظره اتوپسی
جلد سرخ رنگ آلوبالویی ، خصوصا در نواحی که بعد 􀂃
از مرگ مورد معاینه قرارمیگیرند.
جلد آبی رنگ زیاد تر در نواحی چون سرین ، بند 􀂃
دست زانو دیده میشود.
رنگ سرخ آلوبالویی خون و انساج . ودرصورتیکه خون 􀂃
توسط آب رقیق شود وتستیوپ در مقابل چراغ و یا یک
ناحیه سفید گذاشته شود ، رنگ گلابی آن بخوبی تشخیص
میشود.
اذیمای ریوی. 􀂃
Basal Ganglia در مرگ های موخر نکروز و سوراخ شدن 􀂃
(عقده قاعدوی) خصوصاً در گلوبوس پلیدوس وناحیه
یک ساحه تاریک تر دیگری در ماده خاکستری )Putamen
دماغ؛ مترجم) معمول است .
حتمی است تا از ورید های محیطی خون جهت
معاینه اخذ نمائیم. و باید سلاید تهیه شده را توسط
پارافین پوش نمائیم ، و سودیم کلوراید باید جهت
تثبیت سلاید استفاده نمائیم .
مشخصات عدلی
بر علاوه کاربن دای اکساید، کاربن مونو
اوکساید همچنان از جمله آلوده کننده گان اتموسفیر است
و بصورت دوامدار به غلظت آن اضافه میگردد. بر علاوه
اینکه کاربن مونو اوکساید یکی از آلوده کننده گان
محیط است ، یک تعداد زیادی واقعات مرگ در پرکتیس طب
عدلی وجود دارد که از باعث کاربن مونوکساید بوجود
آمده .
در زمانیکه از ذغال( که تقریبا 7 فیصد
کاربن مونواوکساید دارد) استفاده میشد ، واقعات
خودکشی توسط آن در ممالک غربی بسیار معمول بود
(طوریکه سر خود را در بالای منقل مملو از ذغال مشتعل
میگرفتند) و یکی از راه های بسیار معمول بخاطر
خودکشی درین ممالک خصوصاً انگلستان بود.
249
فعلا چون گاز ذغال با گاز نورمال تبدیل شده است
(که مقدار بسیار کم و یا هیچ کاربن مونو اوکساید
نمیکند) یک فیصدی واقعات خودکشی در خانه ها از بین
رفته است . ولی احتراق نا مکمل گاز طبیعی نیز
میتواند سبب تولید و تسمم کاربن مونوکساید خصوصاً
درنواحی که تهویه درست ندارند شود.
امروز در واقعات خود کشی از کاربن مونو کساید به
طریقه های دیگر استفاده می نمایند. مقتول کاربن
مونو اوکساید خارج شده از انجن موتر را در داخل
گراج که کلکین های آن بسته شده رها میکند و خود در
داخل موتر با کلکین های باز ، می نشیند تا زمانیکه
دود در داخل ساحه جمع شود. یا انیکه در دود موتر
توسط یک پایپ در داخل اطاقیکه کلکین های آن بسته
است رهنمایی میشود .
واقعات تصادفی تسمم باکاربن مونوکساید درحالات
مختلف میتواند واقع شود. ممکن سیستم تخلیه دود در
موتر تخریب شده باشد و از راه های مختلف داخل کابین
موتر شود، بعضی اوقات دریور حتی کنترول موتر را از
سبب موجودیت گاز کاربن مونوکساید از دست داده و
این حالت سبب تصادم میشود.
نوع دیگر واقعات مرگ و میر تصادفی توسط
کاربن مونوکساید، عبارت از مرگ میر دسته جمعی مثلًا
در تعمیر های بزرگی مانند تیاتر ، بلاکها ، هوتل
که طعمه حریق میگردند. اکثریت واقعات مرگ و میر
در چنین حالات از باعث انشاق دود بوجود می آید نه
از باعث سوختگی .
اگر چه واقعات تسمم با کاربن مونو کساید نادر است
ولی راپور های زیادی درمورد موجود است و باگذشت
زمان ثبت خواهد شد.
سیاناید
خواص فزیکی
سیاناید میتواند در هر سه حالت مایع ، گاز و جامد
باشد. در حالت گاز سیاناید به شکل هایدروجن
در حالت مایع بشکل هایدور (HCN) سیاناید است
سیانیک اسید و یا پروسیک اسید موجود است و نمک
سیاناید جامد ( سفید ، پودر کرستالین ) میباشد.
با وجودیکه ممکن نیست تا بوی سیاناید توسط همه
اشخاص حس شود ولی بصورت طبیعی بوی بادام تلخ را
دارد. که تقریبا در حدود 20 الی 40 فیصد از نفوس
خصوصا مرد ها بصورت ارثی توانمندی احساس آنرا
ندارند، که بعضی از منابع این فیصدی را تا حدود 40
الی 60 فیصد ذکر میکند.
250
موارد استعمال
1. در صنعت : در گلوانیزه کاری ( آبکاری فلزات )
، فابریکات ذوب آهن، پروسه عکس برداری وغیره.
2. در زراعت : در ترکیب مواد حشره کش و کشنده
خزنده گان .
3. در بخش طبی :
امیگدالین مصنوعی ) که منحیث ماده ) Laetrile: a
کیمیاوی بخاطر تداوی سرطان ها در امریکا مورد
استفاده قرار می گرفت . ولی بعد ها مطالعات
بعدی نشان داد که این ماده غیر موثر بوده و حتی
خطرناک نیز است .
سودیم نایترو پروساید یکی از مواد موثر بخاطر :b
تداوی با فرط فشار است که بشکل انفیوژن وریدی
تطبیق میگردد. ولی میتابولیزم آن به سیاناید و
مقدار زرق وریدی آن ممکن سبب تسمم سیاناید گردد.
4. در لابراتوار : در پروسه های مختلف لابراتواری
موارد استعمال دارد.
12 نباتات سیانوجنیک - جدول 3
نباتات بخش زهری یا توکسیک گلوکوزید های
سیانوجنیک
نوع میوه های
توکسیک : نوع
گیلاس ، نوع توت
،ماهون کوهی ،
شفتالو،بادام
تلخ ، زرد آلو ،
آلو و آلوبالوی
وحشی
برگ ، پوست ، و
تخم یا دانه نبات
پرونازین و یا
امیگدالین
نوع نباتات خوشۀ:
ذرت خوشه دار
،سبزه سودانی
،سبزه جونسون،
سبزه تیر مانند
دانه و تشعبات
نبات
دهرین
سیب ، ناک ، سیب
کارپ
دانه امیگدالین
کاواس دانه
نشائسته دار،
لوبیای لاتینی
لوبیا ، ریشه
نبات
لینامرین
انواع متفرقه: توت
کریستماس،سبزه مخملی
یا سبزه نرم ،بته
توت جت ، میوه
دانه ، برگ ،
تشعبات نبات ،
جوانه نبات
نا معلوم است
251
اقطی،نی دانه نخل یا
خرما
منابع
1. نباتات : سیاناید بشکل گلوکوزید سیاناید در
تعدادی زیادی از نباتات و بخش های مختلف نباتات
12 ) . هایدرولیز این گلایکوزید ها - موجود است (جدول 3
توسط انزایم های سیستم هضمی ممکن سبب تولید سیاناید
در سیستم هضمی گردد .
2. احتراق یا حریق :
سوختن فرنیچر پلاستیکی (پولی یوریتان و یا پولی (a
اکریلونیتریل)
سوختن ابریشم و پشم (b
دود کردن سگرت (c
دوز کشنده معمول
2000 سبب مرگ آنی / هایدروجن سیاناید :انشاق 1
50000 در چند / 10000 در چندین دقیقه ، 1 / میگردد. 1
ساعت سبب مرگ میگردد. بالاترین محدوده که در آن
100000 میباشد. / انسان محفوظ است 1
100 ملی گرام – هایدرو سیانیک اسید : 50
نمک سیاناید ( مخلوط با سودیم ، پوتاسیم ، یا کلسیم
200 ملی گرام -100 (
توکسیکو کینیتیک
جذب مواد از طریق غشای مخاطی و جلد بسرعت
صورت میگیرد. خوردن نمک های سیاناید از باعث تعامل
HCN با هایدروکلوریک اسید معده سبب بوجود آوردن
گردیده که بعداً سبب جذب آیون سیاناید میگردد. در
اثر میتابولیزم توسط انزایم رودانس که در
مایتوکاندریا کلیه و جگر موجود است تبدیل به
تیوسیاناید میگردد و جهت اجرای هر چه خوبتر این
تعامل ضرورت به تیوسلفاید است . یک مقدار از
سیاناید به سیانوکوبال امین یا ویتامین بی 12 البته
درموجودیت هایدروکسی کوبال امین تبدیل میشود. یک
مقدار کمی ازسیاناید ازطریق تنفس و عرق خارج
میشود که بوی بادام تلخ را دارد.
میکانیزم تأثیر
تاثیرات توکسیک سیاناید از باعث ی
سایتوکروم اوکسیداز، سبب تولید کمبود اکسیجن یا
انوکسیا میگردد . انزایم سایتوکروم اوکسیداز از
جمله انزایم های موثر بخاطر پیشبرد اوکسیداتیف
فاسفوریلیشن بوده که مسئول تولید انرژی در موجودیت
اکسیجن میباشد. سایتوکروم اوکسیداز در انتقال زنجیر
الکترون ها درمایتوکاندریا عمل نموده و سبب تبدیل
252
نمودن محصولات کتابولیک گلوکوز به ادینوزین ترای
فاسفات میگردد. و سیاناید سایتوکروم اوکسیداز را
انزایم ی میکند. در نتیجه سبب کاهش aa در بخش 3
شده و حجرات بطرف تولید انرژی از طریق ATP تولید
اناایروبیک میگردد، که منحیث یک بدیل این طریقه
کمتر موثر است . پایرویک اسید بعد ATP بخاطر تولید
از این حادثه داخل کرب سایکل نگردیده اما به
لکتیک اسید تبدیل گردیده و تجمع می نماید که سبب
بوجود آمدن میتابولیک اسیدوزس میگردد.
منظره کلینیکی :
تسمم حاد : انشاق محصولات سبب تسمم سریع و جدی شده و
باعث کوما میگردد. در حالیکه در صورت خوردن این
ماده از سبب جذب بطی آن در سیستم هضمی و عبور آن
از طریق سیستم وریدی باب به کبد جائیکه با شروع
اولین تاثیرات خود یک مقدار آن به میتابولیزم
میرسد ، بطی و کند میباشد .
سردردی ، اضطراب ، هیجان ،گیچی ،تشنج و :CNS (1
کوما .حدقه ها اکثراً متوسع میباشدند.
برادی کاردی و فرط فشار که بعداً با تکی :CVS (2
کاردی و تفریط فشار و بی نظمی بطینی تعقیب میشود.
تنفس سریع که با بطی شدن تنفس تعقیب میشود و :RS (3
ممکن اذیما ریه ها درموجودیت عدم کفایه قلبی و یا
بدون آن باشد.
خوردن نمک های سیاناید سبب دلبدی ، : GIT (4
استفراغ و درد بطنی میگردد.
5) جلد : رنگ سرخ در جلد و غشای مخاطی از مشخصات
عمده آن است. که از باعث اشباع بیش از حد
هیموگلوبین در خون وریدی بوجود میآید و علت آن
کاهش استفاده حجرات از اکسیجن است . جلد سرد و
مرطوب احساس میشود وسیانوز یکی از مشخصه های مؤخر
است .
تسمم مزمن : مقدار کم سم ممکن یک از حالات ذیل را
بوجود بیاورد.
1) تشوشات دید از باعث تنباکو: از بین رفتن قدرت
بینایی بصورت تدریجی ، که زیادتر در کسانی که زیاد
سگرت دود میکنند دیده میشود.
2) اتروفی لیبر در سیستم بینائی : در صورتیکه
که صرف درمرد Rhodanese ناراسائی های ولادی رودانس
ها دیده میشود ، از باعث حساسیت سیستم عصبی چشم
به سیاناید عدم کفایه دید بوجود می آید.
درمناطقی که مردم مقدار : Tropicla ataxic neuropathy (3
( Manihot ) ( زیادی نشائسته کاساو (آرد مانیوت
253
استفاده میکنند . این نوع ماده ها دو نوع تولید
کننده سیاناید را دارا هستند که عبارتند است از
که ( Lotaustralin) و لوتاوسترالین ( Linamarin) لینامرین
با طریقه های دقیق تخمر از بین برده میشوند. اعراض
آن در برگیرنده مصابیت عصب محیطی ، اتروفی سیستم
بینائی ، نا همآهنگی حرکی ،کری، االتهاب زبان یا
و مخاط دهن و مصاب شدن جلد خصیه یا سفن Glossitis
میباشد.
تشخیص
1) جهت تعین بوی مربوط به سم اطراف مریض مورد
مطالعه قرار گیرد.
2) تست لی جونز:
یک مقدار فیروسلفات را در 5 ملی لیتر نمونه مایع 􀂃
گرفته شده از معده علاوه نماید.
5 قطره سودیم هایدروکساید 2 فیصد را در آن علاوه 􀂃
نمائید.
مخلوط ذیل را جوش داده و سرد بسازید. 􀂃
10 قطره هایدروکلوریک اسید 10 فیصد را علاوه 􀂃
نمائید.
مطالعه نمائید. 􀂃
رنگ سبز مایل به آبی مشخص کننده سیاناید
بوده درحالیکه رنگ گلابی مشخص کننده سیلسلات ها است.
3) اندازه سیاناید سیروم خون : این تست بسیار دقیق
ولی انجام دادن آن بسیار مشکل است .مقدار نورمال
0.004 در کسانی که عادت mg/ml سیاناید در سیروم کمتر از
به سگرت ندارند و در کسانی که عادت به سگرت دارند
0.006 میباشد. mg/ml در حدود
تداوی
زمان مثل طلا ارزش دارد ، تعلل نکنید !
1) غیر متحرک سازی : که در برگیرنده تهویه 100 فیصد
اکسیجن ، کنترول سیستم قلبی ، تداوی میتابولیک
اسیدوزس از طریق وریدی ، استفاده از دوا های بالا
برنده فشار وریدی بخاطرکنترول تفریط فشار:
2) پاکسازی ناحیه ملوث:
در معروض شدن جلد ، لباس های مریض را دور نموده (a
وجلد را با آب و صابون شستشو نمائید.
در صورت خوردن ، لواژ معده( خصوصاً توسط سودیم (b
تیوسلفات 5 فیصد) بعد از تطبیق انتی دوت میتوان از
مسهلات نیز استفاده کرد.
3) تداوی با انتی دوت :
Cynide Kit Approach ، Eli Lily سه مرحله تداوی (a
254
مرحله اول : امایل نایتریت ( محتوی 0.2 ملی لیتر آن
برای 30 ثانیه انشاق میشود. ) هر دقیقه تا زمانیکه
قدمه دوم شروع میشود.
مرحله دوم : سودیم نایتریت (مایع 3 فیصد ) آهسته از
طریق وریدی درجریان 5 الی 10 دقیقه .
مقدار برای کاهلان 10 ملی لیتر ( 300 ملی گرام) 􀂃
مقدار برای اطفال 0.33 ملی لیتر فی کیلوگرام تا 􀂃
حداعظمی 10 ملی لیتر .
استفاده بیشتر انتی دو از اندازه تعین شده سبب میت
هیموگلوبینیمیا کشنده میگردد.
مرحله سوم : سودیم تیوسلفات (مایع 25 فیصد) 3 الی 5
ملی لیتر در هر دقیقه از طریق وریدی .
مقدار برای کاهلان : 50 ملی لیتر ( 12.5 ملیگرام) 􀂃
مقدار برای اطفال: 1.65 ملی لیتر فی کیلوگرام ( 412.5 􀂃
ملی گرام فی کیلو گرام) الی دوز اعظمی 50 ملی لیتر .
میکانیز تاثیر نایترایت ها
سبب ازدیاد میت هیموگلوبینیمیا گردیده که باعث
سایتوکروم اوکسیداز hem جدا شدن سیاناید از گروپ
میگردد.
میکانیزم تاثیر سودیم تیوسلفات : این ماده سبب
گردیده که (Rhodanase) فعالیت بیشتر انزایم رودانسیز
این حالت سبب کتابولیزم سیاناید به یک مرکب غیر سمی
بنام تیوسیاناید که از طریق ادرار خارج میگردد ،
میشود.
سایر انتی دوت ها : (b
4- ) یکی از مواد DMAP) 4 دای میتایل امینو فینول (i
انتخابی در اروپا است(برخلاف در امریکا نایتریت ها
زیاد تر موارد ستعمال دارند) که سبب ازدیاد میت
هیموگلوبینیمیا میگردد. مقدار آن 3 ملی گرام فی
کیلوگرام از طریق وریدی میباشد .
سبب چنگک شدن : (Cobalt-EDTA) دای کوبالت ایدیتات (ii
سیاناید میشود، بدون اینکه سویه میت (Chelating )
هیموگلوبین در خون اضافه گردد .کوبالت ایدیتات در
فرانسه و بریتانیا به نام مستعار کیلوسیانور یاد
میگردد. بدبختانه این ماده با یک سلسله اختلاطاتی
جدی چون تفریط فشار ، بی نظمی های قلبی ، کاهش
یا EDTA جریان خون قلبی، و اذیمای قلبی . در حقیقت
( ایتایلین دای امین تیترا اسیتات) از جمله انتی دوت
255
هایی است که صرف بخاطر کاهش تسمم کوبالت مورد
استفاده قرار میگیرد. دوز معمولی آن 20 ملی لیتر از
600 ملی گرام) - طریق ورید ( 300
: ( هایدروکسوکوبال امین ( پیشقدم ویتامین بی 12 (iii
این ماده باسیاناید یکجا شده سبب تشکیل سیانوکوبال
امین ( ویتامین بی 12 ) که از طریق ادرار خارج
میگردد ، میشود. دوز معمولی : 50 ملی گرام فی
کیلوگرام مایع تجارتی ( 1000 ملی گرام در ملی لیتر )
وترزیق وریدی این ماده ضرورت به انفیوژن 3.5 لیتر
مایعات در یک کاهل را دارد.
الفا کیتوگلوتاریک اسید : از جمله موادی است (iv
که در پروسه های تجربوی زیاد مورد استفاده قرار
میگیرد. ولی چون این ماده بدون اینکه سویه
میتاهیموگلوبینیمیا را در خون بالا ببرد سبب تبدیل
نمودن سیاناید به یک ماده غیر سمی میشود .
Sulfer ) سلفر سلفانس ، (Pyrovate) موادی چون پاروات (v
بشکل مایع عاری از سترومای میت هیموگلوبین (sufance
صرف در حیوانات تجربوی مورد استفاده قرار گرفته است
که تا هنوز برای استفاده در انسان ها توصیه نشده
است.
میتیلین بلو از جمله انتی دوت ها برای سیاناید
نیست و نباید استفاده شود.
منظره اتوپسی
دریافت های معاینات خارجی :
1) بوی بادام تلخ
2) رنگ سرخ روشن جلد و غشای مخاطی
3) سیانوز ایات
4) موجودیت کف در دهن و یا سوراخ های بینی ( ممکن
خون نیز موجود باشد).
در یافت های معاینات داخل عضویت :
1) التهاب نزفی معده.
2) اذیما ریه ها و دماغ.
3) خونریزی های نقطوی منتشر در دماغ ، غشأ های
دماغی ، پلورایی ، ریه ها و پریکاردیوم .
انساج و مایعات که برای تحلیل کیمیاوی مناسب هستند
و باید بحیث سمپل گرفته شوند عبارتند از؛ خون ،
محتوی معده ، ریه ها، کبد ، کلیه ها ، دماغ ، قلب و
طحال ، میباشد. ریه ها بشکل دست نخورده، در داخل
باید به لابراتوار انتقال شود. طحال Nylon خریطه
بخاطر تجمع تعداد زیادی از کریوات سرخ خون در آن
خوبترین ناحیه جهت گرفتن نمونه و تعین مقدار سیاناید
در حجرات آن است .
256
اهمیت طب عدلی
قتل و آدم کشی : بااخذ اولین مشاهده شخص معروض شده
به سیاناید طبیب در باره قتل فکر میکند. این ماده
همانند ارسینیک و سترکنین (کاملاً غیر قابل دریافت )
از جمله مواد انتخابی مسموم کننده است. ولی حقیقت
اینست که استفاده از ین ماده در موارد قتل بسیار
کم است .
با وجودیکه یک تعداد واقعات تسمم ، از
باعث سیاناید در جریان سال های گذشته موجود بود
ولی بر خلاف، استفاده این ماده بمنظور قتل به مرور
زمان محدود شده است. زیرا ممکن است موجودیت این
ماده در ساحه قتل کشف و شخص تحقیق کننده به اساس
مطالعه حالت جسد از موجودیت آن در ساحه مشکوک
شود.
در سابق از سیاناید منحیث یک عامل کشتار
دسته جمعی استفاده میشد بطور مثال کشتار دسته جمعی
یهودیان که توسط نازی های المان در جنگ دوم جهانی
صورت گرفت. نازی ها در ابتدا از کاربن مونو
اوکساید استفاده میکردند ولی بعد ها بخاطر سرعت
دادن کشتار جمعی از گاز هایدروجن سیاناید استفاده
می نمودند ، در مراحل اول با استفاده از این گاز
کشنده در حدود 10000 نفر روزانه به قتل میرسید
که بعد ها این رقم به میلیون ها نفر افزایش یافت
.
در این اواخر بخاطر کشتار جمعی (با کمیت
نسبتاً کوچکتر) نیز گذارش داده شده است.
درسال 1974 توسط شخصی بنام جیم جونز مذهبی جدید در
کالیفورونیا امریکا ظهور کرد وئ معبدی به این
منظور ساخته شد، که موصوف آنرا معبد مردم نام
گذاشته بود ، ودر این معبد تسمم با از سیاناید
صورت گرفت ، در این فرقه در برگیرنده ، مریضان
روحی ، معیوبین ،معتادین و مجرمین بود، که بعدا از اثر عدم موافقه مردم منطقه به گیانا منتقل
شدند. در نوومبر سال 1978 اکثریت آا (در حدود 900
نفر ) با نوشیدن محلول سیاناید که توسط دوکتور
که به دستور جیم جونز تهیه شده بود ، کشته L.Schat
شدند. که چندی بعد جیم جونز نیز خود کشی کرد.
دلیل این از بین رفتن ناگهانی و عجیب این عقیده
مذهبی تا حال معلوم نیست.
نوع دیگر کشتار جمعی در سال 1982 در شیکاگو ، امریکا
اتفاق افتاد طوریکه تابلیت های پراستامول بصورت
عمدی با هایدروجن سیاناید ملوث شده بود که منجر به
مرگ هفت نفر شد .
257
در سال 1986 زنی بنام ستیلا نیکلوس یک نوع دیگر
انالجزیک را توسط سیاناید ملوث ساخت که هدف از این
کار او قتل شوهرش( بروس نیکلوس) بود. با وجودیکه
او در پلان خود مؤفق شد ولی در جریان این پروسه
یک نفر دیگر بنام سوزان سنو سهواً بقتل رسید. و در
می 1988 او را به حبس ابد محکوم کردند.
گاز سیاناید منحیث یک ماده کشنده بصورت رسمی بخاطر
ازبین بردن مجرمین در بعضی ازایالات امریکا موارد
استفاده داشت.
References
1. Flury KE, Dines DE, Rodarte, Rodgers R. Airway obstruction due to
inhalation of ammonia. Mayo clin Proc 1983 ; 58: 389- 393.
2. Tarlo SM, Broder I, Irritant- induced occupational asthma. Chest 1983 ; 58:
389- 393.
3. Mehta PS, Mehta AS, Mehta SJ, Makjijani AB. Bhopal tragedy’s health
effects: A review of methyl isocyanate toxicity. JAMA 1990 ; 96: 297-300.
4. Tomaszewski C. Carbon monoxide. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE,
Lewin NA, weisman RS, Hawland MA, Hoffman RS. (eds). Goldfrank’s
Toxicologic Emergencies. 6th edn. 1998. Appliton & lange, USA. 1551-1563.
5. Mers RAM, Snyder SK, Majerus TC. Cutaneous blisters and CO poisoning.
Ann Emerg Med 1985 ; 14: 603-606.
6. Wright GR, Shefard RJ. Physiological effects of carbon monoxide. Int Rev
Physiol 1979 ; 20: 311- 368.
7. Norkool DM, Kirkpatick JN. Treatment of acute carbon monoxide poisoning
with hyperbaric Oxygen: A review of 115 cases. Ann Emerg Med 1985 ; !4:
1168-1171.
8. Jaffe FA. Pathogenecity of carbon monoxide. American J Forensic Med Pathol
1997; 18: 406- 410.
9. Ragheb SYA, Battah AH. Carbon monoxide fatalities in medici-legal
autopsies. Med Sci Law 1999; 39: 234- 246.
10. Miller H. Gaslight. In: Indelible evidence. An introductional collection of true
crimes which have been solved by forensic science. 1991. Australian
Broadcasting Crporation. 113-123.
11. Gonzalez ER. Cyanide evades some noses, over powers others. JAMA 1982;
248: 2211.
12. Moertel CG, Fleming TR, Rubin J, et al. A clinical trial of
amygdalin(Laetrile) in the treatment of human cancer. N Engl J Med 1982 ; 306;
21:201-206.
13. Zerb NF, Wagner BKG. Use of vitamin B12 in the treatment and prevention of
nitroparosside induced cyanide toxicity. Crit Care Med 1993; 21: 465-467.
258
14. Way JL. Cyanide intoxication and its mechanism. Ann Rev Pharmacol Toxicol
1984; 24: 451- 481.
15. Snigh BM, Coles N, Lewis P, et al. The metabolic effects of fatal cyanide
poisoning. Postgard Med J 1989 ; 65 923-925.
16. Brivet F, Delfrassy JF, Duche M, et al. case reports: Acute cyanide poisoningrecovery
with non- specific supportive care. Intensive Care Med 1983 ;9: 33-35.
17. Way JL. Cyanide antagonism. Fundam Appl Toxicol 1985 ; 3 : 383- 386.
18. Nagler J, Provoost RA, Parizel G. Hydrogen cyanide poisoning: Treatment
with cobalt EDTA, Occup Med 1987 ; 20: 414- 416.
19. Hume AS, Mozingo JR, McIntyre B, Ho IK. Antidotal efficacy of alphaketoglutaric
acid and sodium thiosulfate in cyanide poisoning. J Toxicol Clin
Toxicol 1995 ; 33: 721-724.
20. Ballantyane B, Marrs TC. Postmortem features and criteria for the diagnosis
of acute lethal cyanide ppoisoningi. In: Clinical and Experimental toxicology of
cyanide. 1987. Wright, Bristol. 217-241.
259
فصل سیزدهم
تسمم با ادویه ضد تب
Antipyretics
"یک قاعده ذاتی قابل ذکر در جمله اندرز های طبی موجود ا ست
که گفته میشود هر چیزی راکه داکتر توصیه میکند بگیرید با یک
«Goodman Ace» – " دانه اسپیرین
هرچند امروزه یک تعداد زیاد از ادویه ضد تب در
مارکیت دوائی قابل دسترس است اما دو نوع آن از مدت
زیاد به این طرف استعمال میشود که عبارتند
ازاسیتایل سالیسیلیک اسید و پاراستامول.
اسیتایل سالیسیلیک
نام معمولی
اسپیرین
خواص اسیتایل سالیسیلیک اسید به گروپ سالیسیلات
ها تعلق دارد. این مرکبات از مشتقات سالیسیلیک
اسید بوده که برعلاوه اسیتایل سالیسیلیک اسید،
سودیم سالیسیلات و میتایل سالیسیلات را احتوا میکند.
سالیسیلین یکی از مرکبات طبیعی سالیسیلات
ها بوده که در ترکیب اکثر نباتات شامل است . اما
(salix ) بمقدار زیاد در درخت بید. سالیکس البا ولگاریس
موجود است، که این درخت اکثرا در کنار alba volgaris
جهیل ها و دریا ها، در اقلیم گرم روئیده و چوب آن
. جهت ساختن بیت کرکیت و سبد بکار میرود 1
اسیتایل سالیسیلیک اسید یک پودر بدون بو و سفید
رنگ کرستلی با ذایقه نا خوشایند سالین میباشد.
موارد استعمال
1. ضد تب.
2. انلجزیک.
3. در تداوی تب روماتیزمل.
اسکیمی ،CVA 4. بدوز پائین به منظور وقایه در
اوعیه دماغی، خناق صدری و توسط بعضی از طبیبان
یا migraine به منظور وقایه در کانسر های کلون و
. نیم سری استفاده میشود 5
دوز کشنده معمول
سالیسیلیک اسید 70 الی 80 گرام.
سودیم سالیسیلات، اسپیرین بمقدار 15 الی 70 گرام.
میتایل سالیسیلات 5 الی 15 ملی لیتر.
توکسیکوکنیتیک
260
سالیسیلات سریعآ جذب گردیده و مقدار کم آن ازطریق
امعای رقیقه جذب میشود. تأخیر در جذب آن در واقعات
ذیل دیده میشود.
یا پو ش دارد آن مصرف شده Coated در صورتیکه شکل
باشد، سپزم معصره پیلور ویا تضیق معصره پیلور
موجود باشد و یا سؤ شکل ساختمانی در ناحیه موجود
باشد. مقدار سالیسیلات ها به منظور تداوی در سیروم
باید از 30 ملی گرام فی 100 ملی لیترتجاوز ننماید.
اساسآ میتا بولیزم آن در کبد صورت گرفته که در
نتیجه به سالیسایل یوریک اسید، ایتر گلوکرونیک،
تجزیه ( gentisic acid ) ایستر گلوکرونیک وجینتیسیک اسید
گردیده وعمدتا از طریق ادرار اطراح میشود.
نصف حیاتیت سالیسیلات ها در اثنای تداوی 2
تا 4 ساعت بوده مگر در هنگام تسمم با سالیسیلات نصف
حیاتیت آن تا 20 ساعت افزایش می یابد. همچنان در این
حالت اتصال آن با پروتین های پلازما از 90 فیصد به
70 فیصد کاهش یافته یعنی در مقداری که به منظور
تداوی تطبیق شده باشد 90 فیصد با پروتین ها اتصال
می نماید. اما در حالت تسمم 75 فیصد با پروتین پلازما
اتصال مینماید.
تقسمات آن در انساج از 0.2 لیتر فی کیلو گرام تا 0.3
لیتر فی کیلو گرام متحول میباشد.
میکانیزم تا ثیر
سالیسیلات ها مرکز تنفس را در ساق دماغی
تنبه نموده باعث فرط تهویه و الکلوزس تنفسی میگردد و
همچنان در کرب سایکل( ترای ستریک اسید سایکل) مداخله
شده که در نتیجه تولید ATP نموده باعث انحطاط تولید
لکتات را افزایش میدهد که سر انجام این حالت باعث
کیتوزس و میتابولیک اسیدوزس گردیده، و در اطفا ل
الکلوز تنفسی کاملا مؤقت بوده در حالیکه لوحه
کلینیکی اسیدوزس میتابولیک مبتارز میباشد.
سالیسیلات ها برای مخاط سیستم معدی معایی شدیدا مخرش
بوده ودرحالت مصرف مقدار بلند باعث التهاب
خوندهنده معدوی میگردد .
لوحه کلینیکی
تسمم حاد
اعراض مقدم: دراین مر حله دلبدی، استفراغ، تعرق، - A
سرچرخی و ،(Ringing or hissing) احساس زنگ زدن گوش ها
فرط تهویه که از باعث الکلوزس تنفسی بوجود می آید
به ملاحظه میرسد.
اعراض مؤخر: درمراحل بعدی باعث سراسیمگی، فرط -B
فعالیت، ازبین رفتن حس شنوایی، هذیانات، اختلاجات،
261
برسامات و ازدیاد حرارت بدن یا شدید شدن بیشتر تب
گردیده اما کومامعمول نمیباشد.
اختلاطات: عبارت انداز میتابولیک اسیدوزس، اذیمای -C
ریوی، ازهم پاشیدگی نسج عضلات اسکلیتی ازسبب قرار
گرفتن آا در معرض جریان برقی برای مدت طولانی ناشی
و انحطاط وظایف (Rhabdomyolysis) از موجودیت توکسین یا
قلبی.
سالیسیلات ها باید به اطفال پائینتر از 15 سال به
منظور تداوی داده نشود. خاصتا اگر آا از امراض
چون آب چیچک ویا انفلوینزا شاکی باشند. زیرا
بیشتر بوده که میتواند کشنده باشد. Reye’s syndrome خطر
این سندروم برای بار اول در سال 1963
یک متخصص اطفال استرالیائی تشریح RDK Reye توسط
نتوانست اسباب آن را واضح سازد . Reye گردید 8. مگر
اما تحقیقات بعدی ارتباط این سندروم را با امراض
ویروسی واسپیرین نشان داد.
لوحه کلینیکی عمده آن واقع شدن عدم کفایه
حاد کبدی و انسفالو پاتی بوده که این حالت از باعث
. تخریب مایتوکاندریای حجرات کبدی به وجود می آید 9
شفایابی از این سندروم معمولا با اعراض مقدم
نیورولوژیک همراه میباشد.
تسمم مزمن ( سالیسیلیزم)
این حالت مشخص میشود با واقع شدن تدریجی کانفیوژن،
سراسیمگی، بیحالی، عدم جهت یابی، گفتار درهم و
برهم، برسامات، اختلاجات، و کوما. همچنان این حالت
میتواند با احساس شنیدن زنگ در گوش ها و از دست
دادن حس شنوایی، دلبدی، عسرت تنفس، و تکی کاردیا
توأم بوده و تب نیز واقع گردد.
تشخیص
توسط دریافت های لابراتواری و تست های توصیفی صورت
میگردد.
دریافت لابراتواری
-1 انیون گپ اسیدوزس.
-2 تنقیص سویه پوتاشیم خون( این وتیره میتواند توسط
اسیدوزس تحت الشعاع قرار بگیرد).
-3 تنقیص سویه کلسیم خون.
-4 کاهش سویه گلوکوز خون.
تست های کنار بستر
-1 تست فیریک کلوراید: چند قطره فیریک کلوراید 10
فیصد را در 1 ملی لیتر ادرار علاوه نمائید. تغیر رنگ
آن به رنگ بنفش دلالت به موجودیت سالیسیلات ها
مینماید. اما این تست یک تست تشخیصیه نبوده چون در
262
موجودیت فینول، فینوتیازین، فینایل بنزون، و اوکسی
فینو بوتازون این تست مثبت میباشد.
ریجنت این تست با مخلوط نمودن 40 گرام :Trinder’s test -2
مرکیوریک کلوراید(منحل شده در 850 لیتر آب تصفیه
شده) همراه با 120 ملی لیتر هایدرو کلوریک اسید آبدار
یک مول فی لیتر) و 40 گرام مرکب کیمیاوی )HCL یا
هایدریتد فیریک اسید آب اجرأ میشود، که بعدا با
یک لیتر آب رقیق ساخته میشود تهیه میگردد.
میتود: این تست با سمپل ادرار، محتویات معده و
بقایای ماده اصلی صورت گرفته میتواند. 0.1 ملی
2 سمپل تحت معاینه علاوه ml لیتراز تریندر ریجنت را در
نموده و برای 5 دقیقه آن را بگذارید. در صورتیکه
رنگ آت قویآ بنفش گردد تست مثبت بوده، یعنی دارای
موجودیت سالیسیلات ها مینماید موجودیت یک رنگ مانند
آب گندیده مرداب یا تاریک و روشن برای این تست
وصفی نیست.
اگر سمپل از محتویات معده ویاهم بقایای
ماده اصلی تهیه شده باشد، بهتر خواهد بود که ابتدأ 1
ملی لیتر از نمونه را با 1 ملی لیتر از هایدرو کلوریک
یک مول فی لیتر) ) Hydrated hydrochloride اسید آبداریا
مخلوط نموده و برای ده ( 10 ) دقیقه جوش بدهیم، بعدا آنرا سرد و فلتر نموده، سپس توسط سودیم هایدروکساید
آبدار خنثی نمائیم.
تست تائیدی
تست تائیدی تنها تستی است که اندازه سالیسیلات ها
را در سیروم معین می سازد.
بد بختانه که وخامت تسمم به اساس اندازه
سالیسیلات ها در سیروم همیشه یکسان نبوده در گذشته
اجرای مونوگرام که برای باراول در 1960 نشر گردید،
بصورت وسیع در مورد مقدار سالیسیلات ها در سیروم
خون و درجه تسمم و تفاوت هابین وقفه های مختلف بلع
حاد اسپیرین مورد استفاده قرار میگرفت 12 . اما به
دلیل بعضی محدودیت ها فعلا محدود گردیده است . بطور
قابل ملاحظه اعتبار خود را از دست داده است.
تداوی
-1 لوژ معده: شستشوی معده تا 12 ساعت بعداز بلع
سالیسیلات ها موثر بوده، دوز توکسیک سالیسیلات ها
باعث سپزم معصره پیلور گردیده که تخلیه معده را به
تاخیر می اندازد.
-2 چارکول فعال: گفته میشود که استفاده از این
ادویه در تسمم با سالیسیلات ها خیلی موثر بوده زیرا
هر گرام ذغال یا چارکول فعال مانع جذب 550 ملی گرام
263
(10:1) از ادویه مذکور میشود، و نسبت 10 به تناسب 1
چارکول فعال برای سالسیلات بلع شده مؤثریت بیشتر را
نشان میدهد.
این اصطلاح با :Urinary Alkalinization -3 قلوی ساختن ادار یا
دیوریزس قلوی که سابق فکر میشد مغالطه نگردد. در
گذشته فکر میشود که با افزایش اطراح ادرار،
یا پاک سازی سالیسیلات ها افزایش (clearance) کلیرانس
overload یافته اما در حقیقت این حالت صرف از
مایعات وا ختلاطات آن جلو گیری میکرد.
قلوی ساختن ادرار و خون با تجویز نمودن سودیم بای
کاربونات* صورت گرفته و اسیتا زولاماید نباید
استفاده گردد، زیرا باعث اسیدوز میتابولیک سیستمیک
میگردد.
-4 همو دیالیز: همو دیالیز درتداوی تسمم سالیسیلات ها
بسیار موثر بوده و باید همیشه توصیه میگردد.
درموجودیت عدم کفایه قلبی و کلیوی ، اسیدوزس معند،
اختلاج، عدم توازن شدید مایعات عضویت، که حالات فوق
در صورتیکه سویه سالسیلات در دوران بالاتراز 100 ملی
گرام فی 100 ملی لیتر باشد نیز رخ داده میتواند.
-5 تدابیر تقویتی
متوازن ساختن سویه آب و الکترولیت ها (این عملیه .a
باید تحت مراقبت باشد بخاطراینکه یا اضافه بار یا
نگردد) overload
کاهش سویه پرو تومبین میتواند بوسیله تطبیق .b
بمقدار 2.5 تا 5 ملی گرام اصلاح K روزانه ویتامین
شود.
فرط حرارت بدن یا هایپر پایریکسیا توسط تطبیقات .c
سرد میتواند اصلاح گردد( مثلآ گذاشتن توته یخ در
ناحیه ابطی ومغبنی).
میتابولیک اسیدوزس با تطبیق سودیم بای .d
اصلاح شود. (NaHCO کاربونات( 3
اصلاح نمودن کاهش سویه گلوکوز خون با تطبیق کلسیم -e
گلوکونات وریدی ( 5 تا 10 ملی لیتر برای کاهلان).
اصلاح کاهش سویه گلوکوز خون با تطبیق نمودن گلوکوز .f
وریدی( 50 ملی لیتر دیکستروز 50 فیصد یا 1 ملی لیتر فی
کیلو گرام وزن بدن) صورت میگیرد.
تداوی اختلاجات با تطبیق بنزودیازیپین ها باید .g
صورت گیرد.
.15 Reye’s -6 تداوی سندروم
بستر نمودن مریض در اتاق مراقبت جدی. -a
264
40 (چهل º قسمت فوقانی بستر، یا سر بستررا به زاویه -b
درجه) بلند نمائید.
مانیتول وریدی میتواند به مقدار 0.2 الی 1.0 گرام -c
فی کیلو گرام برای تداوی اذیمای دماغی تجویز گردد.
*از سودیم بای کاربونات بطریقه فمی استفاده نکنید زیرا میتواند
ازسبب تجزیه و افزایش انحلالیت آن جذب سالیسیلات ها را سهولت
ببخشد.
تهویه آنی یا بصورت حاد میتواند کمک کننده باشد. -d
در حالاتی که مریض در مقابل تداوی مقاوم باشد -e
تطبیق با ربیتورات های با دوام تأثیر کوتاه مجاز
است.
دریافت های اتوپسی
• موجود یت نقاط نزفی در جلد.
• تخریب مخاط معده و موجودیت خون سیاه رنگ و بعضآ
موجودیت بقایای دوائی در معده.
• موجودیت نقاط نزفی در ارگان های مختلف و در غشا
های مصلی یا سیروزی (پلورای جداری و پریکاردیوم).
• اذیمای ریوی و دماغی.
اهمیت طب عدلی
طبیعی است که اکثرا مصرف دوز بلند این
ادویه به منظور خود کشی بوده، ولی ممکن بعضا بشکل
تصادفی هم رخ دهد.
در بعضی افراد دوز پائین اسپرین باعث عکس العمل
مریض » . شدید گردیده که میتواند کشنده باشد
معمولا (کنجکاوانه) یک خانم دارای سن متوسط بوده و
بعضآ دارای پولیپ انفی میباشد. در جریان چند دقیقه
بعداز بلع دوای باعث نزد مریض التهاب وازوموتور
و احتقان اوعیه دماغی ،(Acute vasomotor rhinitis) حاد انف
و کهیر یا پت میگردد. مرگ معمولا در تنیجه اذیمای
.« حنجره، تفریط فشار خون و شاک بوقوع میرسد
( Paracetamol) پارا ستامول
نام مترادف
(Acetaminophen ) اسیتامینوفین
موارد استعمال
von -1 بحیث ادویه ضد تب: پاراستامول درسال 1893 توسط
معرفی گردید. mering
265
و از صد سال به این طرف قویا مورد استفاده قرار
میگیرد. در حقیقت پاراستامول یک میتابولیت فعال
است. (phenacetin) و فین اسینتن (acetanilide) اسیتانیلاید
-2 بحیث انلجزیک ( ضد درد).
دوز معمول کشنده
مقدار معمول مهلک آن 20 ال 25 گرام بوده، همچنان در
دوز پائین 10 ملی گرام نیز بعضا باعث سمیت وخیم
کبدی گردیده میتواند. اطفال دارای سن پائینتر از 10
سال در مقابل سمیت پراستامول بیشتر مقاوم میباشند.
میکانیزم تأثیر و توکسیکوکینیتیک
پاراستامول سریعا و بصورت مکمل
ازطریق انبوب هضمی جذب میگردد. درمدت نیم تایک
ساعت اندازه آن در پلازما به حد اعظمی رسیده و نصف
حیاتیت آن درپلازما 2 ساعت میباشد. در حالت نارمل
90% ادویه وقتی وارد کبد گردید با گلوکروناید و
سلفوریک اسید مزدوج گردیده و به میتابولیت های غیر
فعال و بدون خطر تبدیل میشود.حالانکه 10 فیصد آن از
اوکسیدایز میشود. P طریق 450
که به (NAPGI)N-acetyl-p- benzoquinoneimine
ذات خود یک مدیاتور یا میانجی فعال بوده و قابلیت
اتصال و تغیر دادن مغلق پروتین حجره و یک سلسله
تغیرات دیگر را دارأ میباشد، که منجر به مرگ
حجروی شده میتواند. گلوتاتیون به سرعت باعث
دیتوکسیفیکیشن یا غیر زهری شدن این مدیاتور به
سیستئین و مرکاپتوریت مزدوج میگردد.
اما در حالت مصرف مقدار بلند ادویه ذخایر
گلوتاتیون تمام شده، و مقدار اضافی و باقی ادویه
به حجرات کبدی ، اتصال نموده که با عث نکروزمرکز
فصی حجرات کبدی میشود.
لوحه کلینیکی
الی 24 ساعت): لوحه کلینیکی در این حالت ½) I • صفحه
عبارتند از بی اشتهایی، استفراغ، تعرق.
24 الی 72 ساعت ): نسبتآ بدون عراض بوده ) II • صفحه
بعضا درد حفره فوقانی راست بطن و تست های کبدی
غیر نارمل موجود میباشد.
72 الی 94 ساعت): در این مرحله موجودیت ) III • صفحه
نکروز کبد از باعث تشوشات تحثری، یرقان و
انسفالوپاتی موجود بوده دلبدی ، استفراغ تأسس
نموده، عدم کفایه کلیوی و تخریب مایوکارد بعضآ تظاهر
نموده و مرگ معمولآ از باعث عدم کفایه کبدی و یا ددر
نتیجه کوما به وجود می آید.
266
4 روز الی 2 هفته): هر گاه مریض از مرحله ) IV • صفحه
سوم نجات یابد بدون استثنآ تخریباتی که در کبد بوجود
آمده شفایاب میگردد. کدام گذارشی در مورد تشوش
مزمن وظیفوی کبد ناشی از تسمم پاراستامول داده
نشده است.
تسمم مزمن
گرچه تسمم مزمن این ادویه معمول نیست لیکن
در حالاتی که افراد بخاطرتسکین درد مزمن خود برای
مدت طولانی و به د روز بلند پاراستامول اخذ مینماید
واقعات هیپاتیت توکسیک را از این باعث بعضا راپور داده اند.
مزمن در اطفال نسبت به کاهلان معمولتر بوده، Overdose
زیرا اکثرا از طرف والدین در محاسبه دوز دوا برای
اطفال شان اشتباه صورت گرفته میتواند. لوحه
کلینیکی آن شامل بی اشتهایی، استفراغ بیحالی،
تفریط درجه حرارت بدن، بزرگ شدن کبد و کاهش اطراح
ادرار میباشد.
تشخیص
-1 موجودیت شواهد هایپوگلایسیمیا و اسیدوزس
میتابولیک.
-2 موجودیت شواهد تخریب حجرات کبدی: که عبارت اند از
الانین ،(AST) بلند بودن اسپارات امینو ترانسفیراز
افزایش سویه بیلیروبین و ،(ALT) امینو ترانسفیراز
پروتومبین تایم.
-3 شواهد تخریب کلیوی: که عبارت از پروتین یوریا
میباشد. (Phosphaturia) وفاسفتوریا
-4 شواهد تخریب میوکارد: تغیرات در الکترو کاردیو
گرافی دلالت به تشوشات ریتم قلبی مینماید.
اصغری ترین :(PL) -5 سویه پاراستامول سیروم خون
مقدار پاراستامول که باعث تسمم شده میتواند
عموما 7.5 گرام برای کاهلان و 150 ملی گرام فی
کیلو گرام وبرای اطفال میباشد. گفته میشود که
منظره حقیقی تسمم با مقدار 15 گرام و 250 ملی گرام
. فی کیلوگرام بصورت بسیار وصفی تظاهر مینماید 17
-6 تفسیر یا تعبیر اندازه پاراستامول در سیروم خون
اجرأ میشود. Rumack-Matthew monogram به اساس
پیش بینی Rumack- Mathew هدف استفاده از مونوگرام
کردن آفت ایجاد شده در کبد و تداوی به موقع با
انتی دودت میباشد. گرچه تا چهار ساعت بعداز بلع
ادویه تخریب حجرات کبدی تعین شده نمیتواند اما
این مسئله یک عذر قابل قبول نبوده مانع تداوی با
انتی دوت گردیده نمیتواند، و مؤثریت تداوی با
267
انتی دوت را رد کرده نمیتواند.بنا الی 4 ساعت
قبل از بلع مقدار زیاد مواد دوایی اجرای مونو
گرام کدام مؤثریت ندارد. زیرا صدمه حجرات کبدی
تعین شده نمیتواند 18 . در واقعاتیکه زمان بلع
دوا معلوم نباشد پیشنهاد میگردد که سویه
و سویه (AST) اسپارتات امینو ترانسفیراز
تعین گردد. اگر (PL) پاراستامول سیروم خون
بلند تر باشد (PL) نسبت به (AST) اندازه
تداوی با انتی دوت باید آغاز گردد، واگر
کمتر از 10 ملی گرام فی ملی لیتر و (PL)
N-acetyl نارمل باشد پس انتی دوت یعنی (AST)
متوقف گردیده و داده نشود. cystein
درصورتیکه تعین سویه پاراستامول ممکن نباشد
تخریب کبدی را باید بر اساس اخذ تاریخچه
تخمین کرد.
تداوی
-1 شستشوی معده: در مراحل بسیارمقدم تسمم (کمتر از
یکساعت بعداز بلع مواد دوایی)، و یا در حالاتی که
همراه با پاراستامول سایر ادویه که جذب پاراستامول
را به تعویق بیاندازد مصرف شده باشد اجرا شده
میتواند.
-2 چارکول یا ذغال فعال: میتواند باعث کاهش جذب
پاراستامول گردد لیکن این ادویه باعث کاهش جذب
انتی دوت آن (اسیتایل سیستئین ) نیز میگردد و در 4
ساعت اول بعداز بلع دوا تجویز میشود.
-3 تداوی ضد استفراغ: در صورتیکه مریض استفراغ متکرر
داشته باشد باید تداوی ضد استفراغ اجرأ شود.
تدابیر تقویتی
تطبیق دیکستروز % 10 ویا % 20 بخاطر اصلاح کاهش سویه -A
گلوکوز خون.
در حالاتیکه پروترومبین تایم طویل باشد ویتامین -B
توصیه میشود. K
1 یا پلازمای یخ زده تازه Fresh frozen plasma دادن -C
درصورتیکه خونریزی فعال وجود داشته باشد.
مانیتول ( 0.5 ملیگرام فی کیلو گرام در ظرف 10 -D
دقیقه تطبیق میگردد) بخاطراذیمای دماغی.
268
انتی بیوتیک های دارای ساحه تأثیر وسیع از طریق -E
وریدی مانند( سیفتازیدیم وفلوکزاسیلین) در صورت
ضرورت.
به منظور وقایه از خونریزی های سیستم معدی معایی -F
باید تجویز گردد. H ادویه انتاگونست 2
ادویه ارامش بخش، بنزودیازیپین هاو ادویه ضد -G
التهابی غیر ستروئیدی هرگز توصیه نگردد.
تطبیق انتی دوت
از جمله انتی دوت های فمی (Methionine ) میتیونین -a
بوده، که انگلستان و در بعضی ممالک دیگر مشهور بود
مگر تاحال حاضر در هند قابل دسترسی نیست . این انتی
دوت از جمله گلوتاتیوا بوده که از تخریبات کلیوی و
کبدی ناشی از تاثیرات پاراستامول جلو گیری میکند.
این انتی دوت باید در جریان 8 تا 10 ساعت بعداز بلع
دوز بلند پاراستامول تجویز گردد.
دوزآن 2.5 گرام برای چهار روز به فاصله هر 4 ساعت
بعد میباشد.
یک ( NAC) N- acetyl cystein اِن- اسیتایل سیستیئین یا -b
بوده که بشکل امینو اسید طبیعی L- Cyseine از مشتق
موجود است.
در مصرف دوز بلند (N- acetyl cystein) NAC : استطبابات
پاراستامول تجویز میشود. در صورتیکه:
سویه پاراستامول سیروم تخمینا بین 4 تا 12 ساعت 􀂃
بعد از بلع در مونوگرام بشکل کاذب دریافت گردد.
100mg/kg اگر مقدار بلع شده پاراستامول بیشتراز 􀂃
باشد.
در عدم کفایه کبدی ناشی از استفاده پاراستامول 􀂃
این انتی دوت تاثیرمشابه دارد.
انتی دوت بسیار انتخابی در تسمم پاراستامول در NAC
امریکا بوده و شهرت استفاده از آن در سایر کشور ها
. بشمول هندوستان روز بروز بیشتر شده میرود 19
این انتی دود بطور اعظمی کبد را از مواجه شدن به
سمیت کبدی الی 10 ساعت پس از مواجه شدن با مقدار
بلند پاراستامول محافظه مینماید. همچنان میتواند
دارای تاثیرات کمتری تا 36 ساعت بعد از وقوع تسمم با
پاراستامول باشد.
مقدار
دوزفمی: از محلول % 5 که دور اعظمی آن 140 ملی گرام فی
کیلو گرام میباشد استفاده شده. این تداوی برای 17
بار بمقدار 70 ملی گرام فی کیلو گرام هر 4 ساعت بعد
وزن بدن تعقیب میگردد. تا اینکه مقار مجموعی آن 1330
ملی گرام فی کیلو گرام در ظرف 72 ساعت برسد. دوز
269
محاسبه شده میتواند با آب یا یا مایعات خوشبو و یا
مایعات کاربن دار مخلوط شده و تطبیق گردد.
داخل وریدی:
رژیم 20 ساعته ← 150 ملی گرام فی کیلو گرام با 200 .i
ملی لیتر دیکستروز % 5 مخلوط شده و در مدت 15 دقیقه از
طریق وریدی تطبیق میشود. بعدا این رژیم با 50
ملی گرام فی کیلوگرام در 500 ملی لیتر دیکستروز % 5 طی
4 ساعت، و 100 ملی گرام فی کیلوگرام در یک لیتر
دیکستروز 5 فیصد در ظرف 16 ساعت تعقیب میشود. دوز
مجموعی و مؤثر آن 300 ملی گرام فی کیلو گرام میباشد
که در ظرف 20 ساعت باید داده شود.
رژیم 48 ساعته : این رژیم در واقعاتیکه که مریض .ii
ناوقت به شفاخانه مراجعه نموده و بستر شده، و همچنان
تاریخچه مریض حاکی از بلع کتلوی دوا باشد قابل
استفاده است.
این رژیم با دوز اعظمی 140 ملی گرام از طریق وریدی
در مدت یک ساعت شروع شده که 4 ساعت بعدا 12 دوز
تعقیبیه ابتدایی اولی آن به مقدار 70 ملی گرام فی
کیلو گرام شروع شده و هر روز در مدت یک ساعت
تطبیق میشود.
Straw از طریق NAC عوارض جانبی طریقه فمی: با نوشیدن
(نیچه) میتواند از احساس بوی بد این ادویه کاسته
شود. پرابلم عمده آن از طریق فمی تولید استفراغ
بوده به این منظورمیتوان از میتوکلوپروماید و
استفاده کرد. ondansteron
عوارض جانبی طریقه غیر فمی: زرق وریدی تولید یک نوع
عکس العمل فرط حساسیت مشابه به شاک انافیلاکتیک را
مینماید که تداوی آن توسط ادویه انتی هیستامینیک
ها و ایپینفرین صورت میگیرد.
پیوند کبد: در صورت عدم کفایه کامل کبدی از باعث
اخذ کتلوی پاراستامول یگانه تداوی پیوند کبدی است.
دریافت های اتوپسی
-1 کبد ضخاموی وزرد رنگ بوده و معاینات میکروسکوپیک
نشان دهنده نکروز بوده مرکز فصی حجرات کبدی
میباشد.
-2 شواهد هستولوژیک تخریبات کلیوی.
-3 اذیمای دماغی.
اهمیت عدلی
واقعات خود کشی توسط پاراستامول در بریتانیا 15 الی
30 فیصد واقعات تسمم را تشکیل میدهد، و به همین
ترتیب در امریکا واقعات مصرف بلند پاراستامول
بیشترین علت بستر شدن را نسبت به هر ادویه دیگر نشان
270
میدهد. درحالیکه در هند واقعات آن کمتر بوده البته
در این اواخر تا حدودی افزایش کسب کرده است.
واقعات تسمم تصادفی اکثرآ از سبب دوز بلند در موقع
تداوی میتواند به شکل حاد و یا مزمن واقع شود. یک
تعداد کم واقعات از باعث عکس العمل فرط حساسیت که
بعضا سبب تولید اعراض شدید از جلد تا سیستم تنفسی
و حتی انافیلاکتیک شده میتواند.
References
1. Bhatt AD. Aspirin: Aspiring for a century(1899-1999), and the willow bark is
still batting. Assoc Phys India 1998; 46: 374-376.
2. SALT Collaborative group. Swedish aspirin low-dose trial(SALT) of 75 mg
aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischemic events. Lancet
1991 ; 338: 1345-1349.
3. Ridker PM, Mnason JE Gaziano M Buring JE, Hennekens Ch. Low-dose
aspirin therapy for chronic stable angina: A randomized, placebo-controlled
clinical trial. Ann Intern Med 1991; 114: 835-839.
4. Thun MJ, Namboodiri MM, Heath CW Jr. Aspirin use and reduced risk of
fatal colon cancer. N Engl Med 1991 ; 325: 1593- 1596.
5. Buring JE, Peto R, Hennekens CH. Low-dose aspirin for migraine
prophylaxis. JAMA 1990 ; 264 1711-1713.
6. Alvan G, Bergman V, Gustafsoon L. High unbound fraction of salicylate in
plasnma during intoxication. Br J Clin Pharmacol 1981; 11: 625- 626.
7. Gaudreault P, temple AR, Lovejoy FH Jr. The relative severity of acute versus
chronic salicylate poisoning in children: A clinical comparison. Pediatrics 1982 ;
70: 566-569.
8. Reye RDK, Mogan G, Baral J. Encephalopathy and fatty degeneration of the
vescera- a disease entity in childhood.Lancet 1963; 2 749- 752.
9. Laren SU. Reye’s syndrome. Med Sci Lew 1997; 37: 235-241.
271
10. King JA, Storrow AB, Finkelstein JA. Urine Trinder spot test: A rapid
salicylate screen for the emergency department. Ann Emerg Med 1995; 26: 330-
333.
11. Flanagan RJ, Braithwaite RA, Brown SS, Widdop B, de Wolf FA. Basic
Analytical Toxicology 1995. World heath organization, Geneva p 215.
12. Done AK. Salicylate intoxication: Significance of measurements of salicylate in
blood in blood in cases of acute ingestion. Pediatrics 1960 ; 26: 800- 807.
13. Dugandzic RM, Teirny MG, Dickinson GE, et al. Evaluation of the validity of
the Done nomogram in the management of acute salicylate intoxication. Ann
Emerg Med 1989 ; 18: 1186-1190.
14. Notarianni L. A reassessment of the treatment of salicylate poisoning. Drug saf
1992;7:292-303.
15. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Salicylate.
In:llenhorn’s Medical Toxicology. 2nd edn, 1997. Williams& Wilkins, USA. 210-
223.
16. Rumack BH. Acetaminophen overdose in young children. Am J Dis child 1984;
138: 428-433.
17. Prscott LF. Paracetamol over dosage: Pharmacological consideration and
clinical management. Drugs 1983; 25: 290- 314.
18. Smilkstein MJ, Douglas DR, Daya MR. Acetaminophen poisoning and liver
function. N Engl J Med 1994; 330:1310 1311.
19. Sharka SK, Srivastava V, Pruthi HS, Kasturi AS. Paracetamol poisoning –
the emerging threat. (Letter). J Assoc Phys India 1999; 47: 1036.
20. Platt S, Hawton K, Kreitman N, et al. Recent clinical and epidemiological
trends in parasuicide in Edinburgh and Oxford: A tale of tow cities: Psychol
Med 1988; 18: 405-418.
21. Litovitz TL, Smilkasein MJ, Felberg L, et al. 1996 Annual report of the
American Association of poison control centers Toxic Exposure Surveillance
System. Am J Emerg Med 1997; 15: 447-500.
22. Aggarwal P, Choudhury D, Handa R, Wig N, Biswas A, Wali JP.
Paracetamol poisoning. J Assoc Phys India 1998 ; 46: 380.
23. Stricker BHCH, Meyboom RHB. Acute hyper- sensitivity reactions to
paracetamol. Br Med J 1985; 291: 938-939.
24. Leung R, Plomley R, Czarny D. Paracetamol anaphylaxis. Clin Exp Allergy
1992; 22: 831-833.
272
فصل چهاردهم
سمیات غذائی
Food poisons
های تولید شده توسط مواد غذائی میتواند Toxin
به شکل فردی و یا گروپی افراد را به درجات مختلف
متضرر سازد، که بعداز هر واقعه تسمم ارزیابی
اپیدیمولوژیک ضروری پنداشته شده و سولات ضروری ذیل
درمورد مطرح ومیگردد.
-1 آیا در همه مریضان دوره تفریخ و لوحه کلینیکی
مشابه بوده است؟
-2 طریقه انتقال آن یعنی از کدام طریق باعث تسمم
گردیده، مستقیمآ از خوردن، نوشیدن، در اثر تماس
با مواد غذایی ویا هم ازطریق انشاقی و غیره؟
-3 آیا فرق دراعراض وعلایم آن وابسته به کدام فکتور
دیگر مانند؛ سن، جنس و غیره بوده؟
-4 کدام نوع غذا و نوشابه گرفته شده و آیا بقایای
آن قابل شناخت است؟
-5 چطور غذا آماده وچطور نگهداری شده بوده؟
-6 کدام نوع تدابیر حفظ الصحوی رعایت و کدام نوع آن
رعایت نشده بود؟
273
-7 آیا تاریخچه تماس با مواد بیولوژیکی و کیمیاوی
موجود بوده؟
بعضآ ضروری پنداشته میشود تا مسئولین صحت عامه را
در مورد نتایج هر واقعه با خبر ساخت.
منابع معمول تسمم
مایکرو اورگانیزم ها – A
تسمم غذایی باکتریایی: .I
با کتری های معمول که باعث تسمم مسگردند عبارت
انداز:
از :(Staphylococcus aureus) ستافیلوکوکس های طلایی یا
اسباب خیلی معمول تسمم غذائی میباشد.
میکانیزم تاثیر
باعث تسمم میگردد. Entero toxin با تولید نمودن یک
منبع
در غذا های که حاوی منابع غذایی پروتین باشد
مانند: کچالو، گوشت ، تخم مرغ، شیر و غیره.
دوره تفریخ
2 تا 4 ساعت پس از داخل شدن در عضویت.
اعراض و علایم
استفراغ، اسهال، درد بطنی.
تشخیص
ذیلا صورت میگیرد:
1. مطالعه لوحه کلینیکی.
2. کلچر مواد غایطه .
تداوی
معمولا بواسطه تدابیر تقویتی ص.رات میگیرد.
Bacillus cereus -2
میکانیزم تاثیر
باعث تسمم گردیده entero toxin با تولید نمودن یک
منابع
برنج پخته شده، میوده خشک، شیر پودری و غیره.
دوره تفریخ
3 تا 6 ساعت در شکل استفراغ آور و 8 تا 16 ساعت در
شکل اسهال آور آن میباشد.
لوحه کلینیکی ( اعراض و علایم)
چون دارای دو شکل بوده (شکل استفراغی وشکل
اسهالی) میتواندیکی از این اشکال و یاهم لوحه مشترک
هر دو شکل را داشته باشد .
شکل استفراغی: در این شکل با موجودیت استفراغات متکرر
مشخص میگردد.
274
(Mild loose of ) شکل اسهالی: این شکل با تظاهر اسهال خفیف
مشخص میگردد. stool
تشخیص
با درنظر داشت لوحه کلینیکی، توسط کلچر غذای باقی
مانده(باسی) که باعث تسمم گردید صورت میگیرد.
تداوی
اهتمامات تقویتی باید صورت گیرد.
(shigella) -3 شگیلا
میکانیزم تاثیر
تخریب نمودن مخاط امعای رقیقه .a
با تولید نمودن انترو توکیسین و نیوروتوکسین باعث .b
مرض میگردد.
منابع
میوه جات ، سبزیجات ، وشیر.
تسمم با شگیلا بطور تیپیک در مؤسسات واقع میشود.
دوره تفریخ
دوره تفریخ 1 تا 3 روزمیباشد.
اعراض و علایم
معمولآ اطفال جوان را مصاب ساخته که اسهال خون دار،
با تب و برانشیت و بعضآ اختلاجات هم موجود می باشد.
تشخیص
توسط:
کلچر مواد غایطه -a
دریافت کریوات سفید خون در مواد غایطه ؛ -b
صورت میگیرد.
تداوی
تجویز نمودن؛
1. ترای میتوپریم + سلفو میتوکسازول، تترا سیکلین
یا امپیسلین.
2. اهتمامات تقویتی.
(Salmonella) -4 سلمونیلا
میکانیزم تاثیر: تخریب مخاط امعای رقیقه بشکل تهاجمی.
منابع
تخم مرغ، گوشت و شیر میباشد.
دوره تفریخ و اعراض و علایم
دارای چهارشکل مریضی موجود است:
گاسترو انتیریت یا التهاب معدی معایی .ii
دوره تفریخ
دارای دوره تفریخ 12 ساعت تا 2 روز بوده و لوحه
کلینیکی وصفی باداشتن اسهال آبگین که حاوی خون ویا
هم مخاط میباشد.
تشخیص
275
توسط کلچر مواد غایطه صورت میگیرد.
تشخیص
توسط کلچر مواد غایطه صورت میگیرد
باکتریمیا: معمولا در اطفال شیر خوار، مریضان .iii
کهن سال و مریضان ایدس اتفاق می افتد. لوحه
کلینیکی وصفی شامل اسهال آبکین بوده که توسط
سپتیک ارترایتس( التهاب انتانی مفاصل) و
التهاب سحایا ( مننجیت) و غیره تعقیب میگردد.
تشخیص: توسط کشت مواد غایطه صورت میگیرد.
( Typhoid fever ) تب محرقه یا تب معایی .iv
دوره تفریخ: دوره تفریخ آن یک هفته میباشد.
اعراض عمده آن شامل: تب، سردردی، درد عضلی وسرفه
میباشد.
ممکن اختلاطاتی مانند تقرحات معایی، التهاب قصبات،
بزرگ شدن کبد و طحال واقع گردد.
تشخیص: توسط کلچر مواد غایطه، ادرار و خون صورت
میگیرد.
مرحله ناقل صحتمند و بدون اعراض. .v
تداوی
1. کلورومفنیکول، ویاهم سلفومیتوکسازول+
ترایمیتوپریم، امپیسیلین.
2. تدابیر حمایوی.
Vibrio
:( Vibrio Para Hemolyticus) ویبریو پارا هیمولایتیکوس .i
میکانیزم تاثیر
1. تخریب مخاط امعا.
2. تولید توکسین.
منبع: غذای بحری.
دوره تفریخ
6 ساعت تا 4 روز.
اعراض و علایم
اسهال آبگین، درد بطنی، استفراغ.
تشخیص: توسط کشت مواد غایطه صورت میگیرد.
تداوی
تدابیرحمحایوی
:(Vibrio cholerac) ویبریو کولرا .ii
میکانیزم تاثیر: با تولید نمودن انتیرو توکسین(تولید
کننده مرض کولرا)
منبع: در تمام غذا ها خاصتا در غذای های بحری مانند
صدف های که خورده میشوند، خرچنگ ها وغیره موجود
بوده میتواند.
دوره تفریخ: از چند ساعت تا 4 الی 5 روز میباشد.
276
اعراض وعلایم: عمده ترین اعراض و علایم آن اسهال
آبگین بشکل فورانی، ضیاع آنی آب عضویت توأم با
خستگی است. وصف موا غایطه در این مرض مانند آب
برنج بوده و مشابهت زیاد با تسمم حاد ارسینیک دارد.
همچنان اسیدوزس میتابولیک موجود میباشد.
تشخیص: توسط کلچر مواد غایطه صورت میگیرد.
تداوی:
1. اعاده مایعات بصورت عاجل، که در واقعات وخیم به
این منظور محلول رینگر لکتات و پوتاسیم کلوراید
ترجیح داده میشود.
2. تتراسیکلین.
( clostridium botulism) -6 کلوستریدوم بوتولیزم
این یک باسیل گرام مثبت بشکل سپور، و غیر هوازی
میباشد. و سبب تولید امراض ناشی از مصرف مواد
غدایی را مینماید. که بنام بوتولیزم یاد میشود.
میکانیزم تأثیر:
انتقال آن مستقیمآ توسط سپورها که در مقابل پختن و
جوشاندن مقاوم بوده 2 صورت گرفته، این سپور ها بشکل
بلند تر از 4 تا 6 فعالیت PH جفته میباشد که در
نموده و باعث آزاد ساختن نیوروتوکسین میگردد، که با
ناحیه اتصال عصبی عضلی وصل گردیده و باعث افراز
میشود. presynapetic اسیتایل کولین از عقدات
منبع: در غذاهای کانسرو ( غذا های که درقطعی ها
نگهداری میشود ) و غذا های ملوث موجود است که
معمولا این غذا ها دارای بوی و مزه بد بوده اما
این مشخصات همیشه موجود نمیباشد.
دوره تفریخ: از 6 ساعت تا یک هفته.
اعراض و علایم: اعراض تسمم هضمی خفیف بوده مترافق است
با ضیعیفی، گلو دردی، خشکی دهن، دوبینی، سقوط
اجفان، تشوشات حرکات مفاصل و عسرت بلع میباشد که
وفلج دو طرفه و یکسان عصب حرکی نازله Bulbar بافلج
تعقیب گردیده و مرگ اکثرآ از باعث عدم کفایه تنفسی
واقع میشود..
تشخیص
-1 کلچر مواد غایطه
-2 معاینات لابراتواری خون ، محتویات معده وغذا.
یا (edrophonium challenge test) بخاطر رد کردن سستی عضلات
باید اجرأ شود. test Tensilon
به شکل زرقی به مریض داده edrophonia 10 از mg هرگاه
مریض (Myastinia gravis) شود در صورت میاستینا گراویس
جواب میدهد و عضلات از حالت سستی میبراید. ولی در
بوتلیزم کدام تاثیر ندراد.
277
جدول 14.1 تشخیص تفریقی بوتلیزم
Guilain- barre syndrome پورفیریای حاد متناوب
مارگزیدگی هیستریا
شدن با انتی Overdose
کولینرجیک ها
Myasthenia ) سستی عضلات
(gravis
تسمم با اورگانو فاسفیت (Bulbar Polio) فلج بولبر
ها
(Tick paralysis) تیتانوس نشانه فلج
دیفتری ----
تداوی
1. پاک سازی مریض از ملوثیت (الی 24 ساعت بعداز بلع
مواد ملوث).
2. در صورت دسترسی به انتی توکسین، تداوی با آن
باید صورت عاجل آغاز گردد. در صورتیکه فلج عضلی
قبل از تطبیق انتی توکسین واقع شده باشد تداوی با
انتی توکسین مؤثریت نداشته و تطبیق انتی توکسین در
آن کدام تغیرآورده نمیتواند.
کمک کننده بوده بشکل تداوی ( Gunnidine) 3. گوانیدین
ضمیموی تجویز میگردد.
دوز معمول آن 15 الی 30 ملی گرام فی کیلو گرام وزن
بدن روزانه میباشد.
2) تدابیر تقویتی خاصتا مراقبت طرق تنفسی برای
اصلاح تهویه باید اتخاذ گردد.
مقدار معمول کشنده: چند مایکروگرام محدود توکسین
بوتولیزم کشنده میباشد.
(Streptococcus) سترپتوکوکس
انتان معمولآ در غذا های ملوث پروتین
flu- like دارموجود بوده و به شکل یک سندروم ذکام
به وجود آمده که در آن لوحه کلینیکی (syndrome)
سیستم هضمی موجود نمیباشد، و به شکل بسیار وسیع
توسط پنیسیلین تداوی میشود.
(Campylobacter) کامپیلو باکتریا
گفته میشود که از جمله اسباب معمول اسهال در جهان
میباشد.
میکانیزم تاثیر:
-1 مورد تهاجم قرار دادن مخاط امعا.
-2 آزاد نمودن انتیرو توکسین.
278
منابع
-1 آب.
-2 شیر.
-3 گوشت.
دوره تفریخ : 1 تا 8 روز.
اعراض و علایم: اسهال آبگین یا خونی توأم باتب، درد
بطنی و سردردی و نیز میتواند باعث اختلاطاتی مانند؛
باکتریمیا، اختلاجات، التهاب سحایایی دماغ و غیره
گردد.
تشخیص
-1 توسط مطالعه مواد غایطه تحت مایکروسکوپ ساحه
تاریک.
-2 کلچر مواد غایطه و خون.
تداوی
تدابیر تقویتی اساسی در حالات شدید و همچنان
400 چهار بار mg ایریترومایسین و ایتایل سکسینات بدوز
در روز داده میشود. و تداوی التنرناتیف آن
امپیسیلین میباشد.
( Escherichia coli) ایشیریشی کولای
میکانیزم تاثیر
بوسیله مورد تهاجم قرار دادن مخاط امعا و آزاد نمودن
انتیرو توکسین تاثیر خودرا مینماید.
منابع
-1 آب.
-2 گوشت.
دوره تفریخ: 1 تا 3 روز.
اعراض و علایم:
چهار شکل مریضی وجود دارد(که بصورت مجموعی بنام
اسهال مسافرین یاد میشود).
شکل دیزنتری. .i
شکل کولرا. .ii
هیولایتیک یوریمیک سندروم. .iii
التهاب نزفی کولون ها. .iv
تشخیص : توسط کلچر مواد غایطه صورت میگیرد.
تداوی
1. سلفو میتوکسازول + ترای میتوپریم.
2. دوکسی سیکلین.
(Viral gastro enteritis) التهاب ویروسی طرق معدی معایی -II
279
این مرض در عصر حاضرزیاد تر معمول گردیده
وانواع معمول آن روتا ویروس، پارا ویروس و
انتیریک ادینو ویروس میباشد.
میکانیزم تاثیر: توسط مورد تهاجم قرار دان حجرات
اپیتل امعأ که در نتیجه باعث سندروم
سؤ جذب میگردد تأثیر مینماید.
منبع : منبع عمده آن آب میباشد.
دوره تفریخ: 1 تا 3 روز
اعراض و علایم: استفراغ و اسهال آبگین که بوی نا
مطبوع را دارأ میباشد از جمله
اعراض و علایم کلینیکی مرض است.
تشخیص: به اساس اعراض و علایم و لوحه کلینیکی مرض
صورت میگیرد.
تداوی
اتخاذ تدابیر تقویتی.
سایر مایکور اورگانیزم ها -III
بر علاوه ازمسموم شدن غذا با با کتری ها و ویروس ها
از اثر ملوث شدن مواد غذائی تسمم غذایی بعداز مصرف
غذا های ملوث با مایکرواورگانیزم های دیگرمانند
پروتوزوا(مثل امیبیازس) و پرازیت ها (اسکاریس)
تینیا ها یا کرم های ن( کرم کدو دانه) نیز واقع
میگردد که در اینجا مختصرا ذکر میگردد.
مسئول اسهالات (Gardia lamblia) جاردیا لمبلیا
شدید بوده که باعث مرگ مریض شده میتواند.
این پروتوزا باعث ملوث ساختن آب گردیده و (Cyst) سیست
هنگام داخل شدن به طرق هضمی باعث تخریب مخاط
جدارامعأ شده در نتیجه سندروم سؤ جذب، درد طبنی و
نفخ وباد شکم شده و مواد غایطه دارای بوی خیلی
متعفن میباشد.
دوره تفریخ
معمولآ یک تا دوهفته.
تداوی
شامل تجویز نمودن مترونیدازول به مقدار 250 ملی گرام
هر 8 ساعت بعد برای یک هفته ویا هم کویناکرین
بمقدار 100 ملی (quinacrin hydrochloride) هایدرو کلوراید
گرام هر 8 ساعت بعد برای یک هفته میباشد.
دریافت های بعدازمرگ( در تمام اشکال تسمم
غذائی با میکرو اورگانیزم ها):
دریافت بسیار عالی وقابل اهمیت در تمام حالات به
استثنای بوتولیزم احتقان طرق معدی معایی است. در
280
بعضی حالات حتی موجودیت قرحات مخاط امعا بملاحظه رسیده
و در واقعاتی که مرگ از باعث بوتولیزم بوقوع
پیوسته باشد دریافت بعداز مرگ واضح از خود بجا
نمیگذارد اما ممکن علایم اسفکسی وجود داشته باشد.
( اهمیت طبی عدلی ( تمام حالات تسمم مایکروبی
مواد غذائی):
بطور عام تسمم با مواد غذائی یک پدیده غیر معمول
نبوده و اکثرآ در محل کار و یا هم در اثنای مراسم
که برای تعداد بیشتر افراد غذا آماده میشود واقع
گردیده و آن هم از باعث ملوث شدن مواد غذائی در
اثنای آماده ساختن و نگهداری از عدم مراعات نمودن
تدابیر وقایوی بوقوع میپیوندد.
این حالت اهمیت طبی اجتماعی بیشتر را نسبت به اهمیت
طب عدلی دارأ میباشد. که به این دلیل مقامات صحت
عامه باید قبلا برای کنترول وقوع این پدیده باید
توظیف شده باشد. تمام واقعات تسمم که ازصرف دسته
جمعی غذا توسط اجتماع مردم، مانند هوتل و کانتین ها
و غیره منشأ میگیرد باید توسط پرسونل طبی به
مقامات صحت عامه راپور داده شود. در بعضی موارد
تسممات غذائی از نظر طب عدلی نیز حائزاهمیت است و
مثلآ انداختن کلچر مایکرواورگانیزم یا مخلوط کردن آن
همراه با غذا بمنظور قتل شخص و غیره).
بوتولیزم یک پرابلم خاصی را به نسبت داشتن اعراض
شدید و وفیات زیاد تشکیل میدهد. اما خوشبختانه
تسمم این نوع تسمم نادر بوده زیرا استفاده از غذای
کانسرو در هند محدود بوده (غذای کانسرو در قطعی ها
منبع عمده بوتلیزم بوده ) و از جانبی هم در ین
تسمم از نگاه طب عدلی دریافت واضح وجود ندارد.
یک تعبیر غلط بین مردم اینست که به گمان مردم عام
بوتولیزم صرف از باعث گوشت کانسرو شده به وجود می
اید نه از حبوبات و سبزیجات. درحالیکه % 60 واقعات
بوتولیزم از باعث سبزیجات کانسرو شده به وجود آمده
مانند بادنجان رومی، لوبیا، سمارق و غیره.
هر چند استفاده از چنین غذا در هند معمول نبوده
لیکن دربعضی شهر ها ممکن استفاده گردد.
تسمم غذائی از باعث نباتات -B
( argemone mexicana prickly poppy) -1
خواص فزیکی
یک نبات خار دار بوده که به فامیل
مربوط بوده و به شکل نبات وحشی در مناطق papaveracea
مختلف می روید. برگ های آن ن و گل های آن زرد
میباشد و دارای یک ساختمان کپسول مانند که حاوی
281
دانه های سیاه رنگ است بوده واز این دانه ها روغن
نیز استحصال میگردد.
اجزای فعال
یک مشتق کیمیاوی غنی از )berberine تخم نبات که حاوی
بوده حال آنکه (protopine) مواد قلوی) وپروتوپین
dihydro sanguirin عرق الدم) و )sanguinarin روغن آن حاوی
میباشد.
موارد استعمال
در مصرف این نبات کدام مشروعیت
وجودندارد اما استفاده از تخم وروغن آن ممنوع بوده و
قاچاق میگردد، وچون دانه های آن مشابه به دانه های
است. دانه و روغن آن با دانه ها (Mustard) درخت خردل
روغن درخت خردل بطور تقلبی مخلوط میگردد. هنگامیکه
ازاین نوع محصولات آلوده بطور دوامدار استفاده گردد
یک حالتی را بار می آورد که بنام تورم یا اذیمای
یاد میشود. (Epidemic Dropsy) ایپیدیمیک
عراض و علایم
اپیدیمیک دراپسی باعث استفراغ، اسهال،
اذیما(مخصوصا اذیمای پا ها) و در بعضی واقعات
یا اذیمای عمومی، انصباب پلورایی، تجمع مایع anasarca
در جوف پریکارد، بزرگ شدن کبد، و عدم کفایه
احتقانی قلب با نفس تنگی گردیده، هیمانجیوما یا
تومور های سلیم وعایی در جلد نیزواقع گردیده
میتواند، و بعضا گلوکوما نیز تأسس میکند. ریختن
موی و الوپیسیا دریکتعداد واقعات دیده شده و مرگ
از باعث بوجود آمدن تخریبات در عضله قبلی رخ میدهد.
تداوی
-1 قطع آنی و دوری از روغن و تخم های ملوث شده با
این محصولات.
-2 تطیق دیوریتیک ها.
-3 کورتیکوستروئید.
-4 تداوی عرضی (از بین بردن اعراض).
دریافت های بعداز مرگ
-1 هیمانجیوما.
-2 اذیمای پا ها و یا هم اذیمای عمومی.
-3 انصباب پلورا و تجمع مایع در جوف پریکارد.
-4 بزرگی کبد.
اهمیت طب عدلی
جعل کاری و تقلب در استحصال روغن درخت
درقسمت های مختلف هندوستان مانند Argemone خردل با
دهلی، اترا پرادیش، بنگال غربی، مهاراشترا، واندرا
پرادیش یک پدیده معمول میباشد واقعه اپیدیمیک
دراپسی( درماه های جولای و اگست 1998 ) جان نزدیک به
282
100 نفر را به مخاطره مواجه ساخت و به این ترتیب پی
آمد مصیبت بار این محصولات بحیث روغن های خوردنی
تائید گردید.
(Mushrooms) سمارق ها
تمام سمارق ها زهری نستیند و در حقیقت
قسمت اعظم سمارق ها بر علاوه اینکه زهری نسیتند خوش
مزه هم می باشند. کمتر از % 5 از جمله هزاران نوع
شان زهری میباشد تمام سمارق های زهری به دو دسته
تقسیم میشود.
basidiomycetes -1
Ascomycetes -2
بد بختانه تشخیص تفریقی بین سمارق های زهری و غیر
زهری مشکل بوده صرف مایکولوژست یا سمارق شناس های
با تجربه و ماهر میتوانند آنرا تشخیص نماید.
انواع سمارق ها که توسط اشخاص غیرمسلکی از
نواحی مختلف جمع آوری میشوند، باید استفاده نگردند.
پس بر این اساس سمارق هایی که جمع آوری گردیده بی
خطر پنداشته نمیشود زیرا در بسیاری حالات باعث عواقب
ناگوار گردیده میتواند.
جدول 14.2 نشان دهنده نام های معمولی سمارق های
متفاوت است.
به تنهائی عامل % 50 واقعات تسمم با Aminitia phalloides
سمارق ها را تشکیل میدهد واین سمارق به تنهایی در
95% واقعات مسئول و فیاتی که از باعث تسمم با سمارق
ها بارمی آید میباشد. به همین سبب بحث بعدی روی همین
نوع سمارق میباشد.
خواص فزیکی
پخته دارای ساختمان کلاه (Aminitia) یک امانیتیای
مانند سبز رنگ، افرازات سفیدرنگ و یک ساختمان حلقه
مانند به دور ساقه در قسمت بالایی ساقه و یک
ساختمان کاسه مانند در قسمت پائین ساقه که حاوی
سپورهای سفید رنگ است میباشد.
در تمام انواع امانیتیا همین ساختمان صرف با یک
تفاوت اندک دیده میشود.
14 نام معمول چند سمارق زهری - جدول 2
نام گیاه شناسی نام معمولی
یک نوع سمارق بنام )Fly agaric Amanita muscaria
سمارق بال دار)
کلاهک پلنگ یا ) Panther cap or blusher Amanita pantherina
کریم برای رخسار خالدار)
کلاهک مرگ) )Death cap Amanita phaloides
283
فرشته نابود )Destroying angel Amanita virosa
کننده)
عرق آور) )Sweater Clitocybe dealbata
کلاهک جوهری) )Inky cap Caprinus atrametarius
سمارق خودنی کاذب یا )False morel Gyromitra esculenta
دروغی)
قدم یا پای نیلی) )Blue foot Psylocybe caerolepes
کلاه آزادی) )Liberty cap Psylocybe semilanceata
اجزای فعال
عبارت اند از:
( aminitia تنها در نوع ) phalloidus .1
و ویرو توکسین اجزای مهم ( amatoxin) 2. اما توکسین
توکسیک آن میباشد.
میکانیزم تاثیر
ی کننده قوی سنتیز پروتین های حجروی  Amatoxin
بوده وتاثیربیشتر در حجراتی دارد که انقسام زیاد
دارند مانند کبد، کلیه، حجرات معایی و غیره که در
نتیجه باعث نکروز گردیده و کبد معمولآ یک نکروز
مرکز فصیصی را نشان میدهد.
اعراض و علایم
معمولآ دارای دوره تفریخ 6 تا 12 ساعت بوده عراض و
علایم آن در سه مرحله میباشد:
-1 مرحله التهاب معدی معایی: 24 ساعت دوام نمود وصف
اسهال کولرا را داشته، دردبطنی، استفراغ با تب
و غیر ه اعراض نزد مریض موجود میباشد.
-2 مرحله مخفی تسمم : به مقطع های مختلف زمانی دوام
نموده و در این مرحله عراض و علایم خاموش گردیده و
داکترمعالج به این فکر میرود که مریض مصاب به حمله
گاستروانتریت بوده و فعلا شفایاب گردیده. بنا مریض
رخصت گردیده و بعداز دو تا 3 روز به حالت بسیار
وخیم دوباره مراجعه مینماید.
3. مرحله کبدی کلیوی : در این مرحله مریض یرقان،
هذیانات، ،سراسیمگی، اسیدوزس میتابولیک ،تشوشات
تحثری خون، عدم کفایه کلیوی و کوما داشته و این
مرحله 20 الی 40 فیصد وفیات را در قبال دارد.
(procedure) پروسیجر
در ابتدا رقیق ساختن نمودنه مواد غایطه و محتوی .i
معده با میتانول صورت گرفته بهدا سنتر فیوژ و فلتر
گردد وبعدا یک یا دو قطره از این نمونه بالای کاغذ
بوسیله Amatoxin اخبار انداخته شود. اگر تست تعین
خود سمارق اجرأ میشود کاغذ را باعصاره سمارق خوب
284
مرطوب نموده و فشار دهید تا کاغذ بشکل خمیده در
بیاید.
این لکه شکل را در روی کاغذ اخبار با پنسل حلقه .ii
نموده و خشک نمائید.
را بالای لکه (HCL) چند قطره ازهایدروکلوریک اسید .iii
20 دقیقه رنگ آن - خشک شده علاوه نمائید. اگر در ظرف 15
آبی گردد نشان دهنده موجودیت اما توکسین است.
تشخیص
با این تست اماتوکسین در مواد غایطه، در :Meixner test
محتوی معده مریض ویا هم در همان نوع سمارق که خورده
شده است دریافت میگردد. چون( اماتوکسین) جز فعال
زهری درتمام سمارق ها بوده پس این تست در تمام انواع
تسمم باسمارق ها میتواند تشخیصیه باشد.
تداوی
1. شستشوی انبوب هضمی به طریقه های معمول.
2. معاوضه نمودن واطلاح دیهایریشن و منظم نمودن بیلانس
الکترولیت ها.
3. دادن دیوریتیک قوی و هیموپروفیوژن در واقعات
وخیم.
تیوتیک ، G 4. یک تعداد از ادویه مانند پنیسیلین
با (HGH) اسید، انسولین، هورمون نشو ونمایی انسانی
وجودیکه مؤثریت حقیقی شان تحت مناقشه قرار دارد
اماتصور میرود که منحیث انتی دوت میتواند مورد
استفاده قرار گیرد.
5. تدابیر تقویتی (تمام اقدامات جهت جهت تداوی عدم
کفایه کبدی بکار میرود).
دوز معمول کشنده
(a.phalloides) 2 الی 3 سمارق از نوع
در حالاتیکه در یک تعداد واقعات تسمم غذائی
بر علاوه موارد یاد اوری شده که در این فصل ذکر
مواد ،(Ichtyotoxicosis) گردید تسمم با ماهی های زهری
کیمیاوی مربوط به ساحات غذایی مثلا ؛ مونوسودیم
گلوتامیت، که واقعات آن خیلی زیاد است و اکثرا باعث تسمم میگردد که بنا (سندروم رستورانت چینایی)
یاد میشود و غیره انواع تسمم نیز وجود داشته برای
مطالعه بیشتر شایقین مطالعه میتوانند به کتاب
مراجعه نمایند. Comperhensive Toxicology
References
1. Pillay VV. Food poisoning: Modern Medical Toxicology. 2nd edn. Jaypee
Brothers Medical publishers, New Delhi. 293-318.
285
2. Pillay VV. Botulism : Opening a can of worms. Physicians Manual 1993; 4 : 27-
31.
3. Chia JK, Clark JB, Ryan CA, Pollavk M. Botulism in an adult associated with
foodborne intestinal infection with clostridium botulinum . N Engl J Med 1986;
315: 239-241.
4. Thatte U, Dahanukar S. The Mexican poppy poisons the Indian mustard: Facts
and figures. J Assoc Phys Ind 1999; 47: 332-258.
5. Kesilevsky R. Hepatic nuclear and nucleolar changes in Amanita poisoning.
Arch Pathol 1974;79: 253-258.
6. Haranhan JP, Gordon MA. Mushroom poisoning: case reports and review of
therapy. JAMA; 1984: 1057-1061.
تقریظ
طوریکه همه میدانیم برای تثبیت جرم و تحقیق در باره واقعات جنایی، جهت برملا ساختن حقایق در
جهت تأمین عدالت، علوم مختلفی منحیث علوم معاونه سیستم های کشفی، تحقیقی و قضایی را کمک و
معاونت مینمایند. که یکی از این علوم اساسی علم طب عدلی است.
زیرا برای تحلیل، تجزیه و ابراز نظر اختصاصی در واقعات جنایی و حقوقی که منشأ طبی و بیولوزیکی
دارد، نیاز به دانش طب عدلی است. بنابر همین نقش کلیدی طب عدلی در سیستم قضایی است که، این
رشته اختصاصی طبی روز بروز در حال تکامل بوده و پیشرفت تکنالوژی معاصر با نشر صد ها کتاب،
رسالات و مقالات علمی و تحقیقی در غنا مندی این رشته افزوده، و ساحه عملی انرا در میکانیزم حصول
جرم و تثبیت مجرم بیشتراز پیش گسترده تر ساخته است.
در کشور عزیز ما افغانستان جای بسا مسرت است که با ترجمه موضوعات بکر وتازه بخش های طب
عدلی منجمله بخش توکسیکو لوژی طب عدلی، در پوهنتون طبی کابل بر محتویات علمی این رشته
افزوده میشود.
Handbook of Forensic) تر جمه اثر علمی تحت عنوان( توکسیکولوژی عدلی) که از کتاب معتبر
که بر اساس فیصله دیپارتمنت طب عدلی و لزوم ،VV. Pillay نوشته (Medicine & Toxicology
که با کمال امانت داری « یادگاری » دید مراجع اکادمیک، توسط محترم پوهیالی دوکتور محمد یوسف
مطابق متن، بصورت ساده و عام فهم در 14 فصل و( 276 ) صفحه ترجمه گردیده منحیت یک اثر ممد
درسی مضمون طب عدلی برای دیپارتمنت طب عدلی مؤثر بوده واینجانب مطالعه آنرا نه تنها برای
محصلین و دوکتوران طب عدلی و سایر دوکتوران که براساس قوانین نافذه کشور و انفاذ قانون جدید
طب عدلی مسئولیت های مسلکی ایشان سنگین تر گردیده لازمی می پندارم، بلکه مطالعه آنرا برای تمام
افرادیکه در راستای مبارزه علیه جرم وجنایت مکلفیت دارند، و افرادیکه در باره صحت مردم و حفظ
را در ترجمه « یادگاری » محیط زیست می اندیشند مؤثر میدانم، و زحمات پوهیالی دوکتور محمد یوسف
این اثر علمی قابل ستایش دانسته و اثر ترجمه شده هذا را برای ترفیع علمی استاد جوان و با استعداد به
رتبه پوهنیاری مساعد و مناسب میدانم، و از خداوند لایزال برای شان توفیق خدمت، توأم با مؤفقیت های
هرچه بیشتر آزرو مینمایم.
و من الله التوفیق
« حلیمی » پوهاند دوکتور محمد بشیر
شف دیپارتمنت امراض جلدی و زهروی
ب
پیشگفتار
خداوند(ج) را سپاسگذارم که برای بنده توفیق عنایت
فرمود تا این رساله را ترجمه نمایم تا منحیث ممد
درسی مورد استفاده قرار گیرد.
رساله یی را که در دست دارید ترجمه مکمل بخش دوم
چاپ دوازدهم کتاب طب عدلی وتوکسیکولوژی، نوشته
دانشمند هندی و شف Vijay Vasdev Pillay پروفیسور
هندوستان میباشد، که Kerala دیپارتمنت طب عدلی ایالت
تحت رهنمایی و نظارت محترم پوهاند دوکتور محمد بشیر
از زبان انگلیسی به دری بر گردانیده شده « حلیمی »
است.
این رساله حاوی 14 فصل میباشد که خصوصیات سمیات
معمول به شمول میکانیزم تأثیر، موارد استعمال،
لوحه کلینیکی ، تداوی، منظره اتوپسی و اهمیت طب
عدلی تسمم در آن گنجانیده شده است، که امید
بتواند منحیث ممد درسی در دیپارتمنت طب عدلی مورد
استفاده قرار گیرد. همچنان مالعه این مباحث توسط
سایر پرسونل طبی عاری از مفاد نخواهد بود. زیرا
تسمم نه تنها در بخش طب عدلی اهمیت دارد بلکه در
سایر بخش های طبابت جهت تداوی نیز دارای اهمیت
بسزایی است.
درخاتمه بجا میدانم که از پدربزرگوارودانشمندم
استاد گرامی ومحبوبم ،« یادگاری » پوهاند محمد اشرف
شف دیپارتمنت طب « عالمی » پوهنوال دوکتوراحسان الله
عدلی واستاد علیقدرم جناب پوهنمل دوکتورحشمت الله
که بنده را در راستای شیوه نگارش وتدوین « ممنون »
این رساله رهنمایی های سودمند نموده اند اظهارسپاس
نموده وازخداوند کریم اجرعظیم برایشان تمنا دارم، و
از ذات یکتای صمد تمنای توفیق دارم تا بیشتر و بهتر
از این مصدر خدمت به وطن و هم مسلکانم و در کُل
برای جامعه بشری شوم.
باعرض حرمت
ب
دوکتور محمد یوسف یادگاری



 
 
 

نمایش وضعیت در یاهو ,

قالب وبلاگ

, قالب بلاگفا